Злоупотребление алкоголем - каузальный фактор риска депрессий у жителей села

ских жителей [1, 2]. По результатам исследования, распространенность депрессий среди жителей села составила 25,6 %. Наиболее часто депрессии встречались у субъектов женского пола, старшего возраста, пенсионеров, инвалидов, безработных, разведенных или вдовых, респондентов c неудовлетворительными семейными отношениями и низким доходом. У 32 % лиц с текущей депрессией диагностирована алкогольная зависимость.

По данным литературы [11], факторы риска депрессивных расстройств бывают каузальными и патопластическими. К каузальным J. G. Ingham et al. [7] относят факторы, коррелирующие с низким самоуважением у субъектов без клинической депрессии, тем самым повышающие риск развития депрессий. Патопластическими были названы факторы, которые ассоциировались с наиболее низкими показателями самоуважения у лиц с текущей клинической депрессией (т. е. факторы, связанные с более тяжелыми формами депрессии). В наших предыдущих исследованиях [4, 11] значимым каузальным фактором риска депрессий у мужчин было злоупотребление алкоголем. По результатам исследования этнокультуральных особенностей депрессивных расстройств [3], частой субъективной причиной психогенной депрессии у женщин удмуртской национальности было пьянство супруга.

В настоящей части проекта мы подробно исследовали алкогольную зависимость – часто сопутствующую депрессии патологию. Злоупотребление алкоголем является актуальной социальномедицинской и экономической проблемой в Удмуртии. Исследователи отмечают, что в Удмуртии около 40 % смертей мужчин трудоспособного возраста напрямую или косвенно связаны с употреблением алкоголя [12].

Материалы и методы. Исследование выполнено в Удмуртской Республике в 2010 г. (январь-март). Население Удмуртии составляет 1,6 млн человек, 30,3 % из них проживают в сельской местности. Для исследования был выбран типичный по демографическим характеристикам сельский населенный пункт с численностью населения 1 345 человек. Группа исследуемых была составлена при помощи метода систематической случайной выборки. В группу вошёл каждый третий взрослый житель села трудоспособного возраста (от 18 до 59 лет). Всего 293 человека приняли участие в исследовании, включая 133 (45,4 %) мужчин и 160 (54,6 %) женщин. Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Использовались диагностические критерии, принятые в действующей МКБ-10. Диагностический опрос проводил автор статьи.

Для характеристики паттернов употребления алкоголя в последние 12 месяцев мы воспользовались следующей классификацией (модифицированная классификация Lara-Cantu et al. [8]): 1) постоянное тяжёлое пьянство (ПТП): употребление 5 и более доз алкоголя в день (1 доза равна 50 граммам водки, или 200 граммам вина, или 500 граммам пива), с частотой 2 или более дней в неделю, или запои от 3 дней подряд; 2) постоянное пьянство (ПП): 5 или более порций в день, от 1 до 4 раз в месяц; или менее 5 порций в день, 1 или более дней алкоголизации в неделю; 3) умеренное употребление со средними дозами (УС): менее 5 порций в день, от 1 до 3 дней в месяц; 4) редкое употребление алкоголя (РУ): алкоголизация реже 1 раза в месяц; 5) воздерживающиеся (ВЗ): алкоголизация реже чем 1 раз в год, или алкоголь вообще никогда не употреблялся. На каждого респондента заполнялась карта, включавшая психиатрические диагнозы и социальнодемографические сведения. Для статистического анализа данных использовалась компьютерная программа «Statistica 5.0». Применялись следующие тесты: t-тест для сравнения средних величин (средний возраст и др.), тест chi-square – для оценки качественных характеристик (пол, национальность, социальный статус и др.).

Результаты и обсуждение. Категорию «воздерживающихся» (ВЗ) составили всего 3,4 % мужчин и 22,2 % женщин выборки (табл. 1). Соответственно 96,6 % мужчин и 77,8 % женщин употребляли алкоголь. Среди мужчин преобладали следующие паттерны употребления алкоголя: постоянное тяжёлое пьянство (ПТП) и постоянное пьянство (ПП). Среди женщин преобладало умеренное употребление со средними дозами (УС) (различие между мужчинами и женщинами достоверно, р<0,001).

Таблица 1

Паттерны употребления алкоголя в выборке (%)

Социодемографическими коррелятами алкогольной зависимости (табл. 2) были мужской пол, низкий уровень образования, социальный статус безработный, возраст 40—49 лет. Не было обнаружено достоверной связи между алкогольной зависимостью и этнической принадлежностью респондентов. Выявлена тенденция (недостоверно) к большей распространенности алкогольной зависимости среди вдовых и разведенных.

У 29 % субъектов с алкогольной зависимостью была диагностирована текущая депрессия, в большинстве коморбидных случаев (67 %) начало злоупотребления алкоголем было первично по отношению к манифестации депрессивного расстройства.

Чрезмерная алкоголизация, особенно у мужчин (55,9 % мужчин с алкогольной зависимостью), является серьёзной проблемой для сельских жителей республики. Высокая распространённость алкогольной зависимости приводит к большим экономическим потерям, связанным с производительностью труда, охраной здоровья [9, 10, 13] и низкой продолжительностью жизни [12]. Среди злоупотребляющих алкоголем выявляется высокий уровень депрессивных расстройств, что способствует поддержанию в этой группе населения высокой частоты самоубийств, в 4,5 раза превышающей критический уровень ВОЗ и в 3,3 раза среднероссийский показатель [5]. Сопутствующая алкогольная зависимость диагностирована у 52,4 % мужчин и 16,9 % женщин с текущей депрессией. В связи с этим практическую ценность представляют мероприятия по профилактике алкоголизма.

Таблица 2

Алкогольная зависимость и социодемографические факторы

Примечание. * (NS) - недостоверно.

Автор статьи участвовал в совместном исследовании Ижевской государственной медицинской академии и Лондонской школы гигиены и тропической медицины по эффективности мотивационного интервьюирования лиц с алкогольными проблемами в Ижевске в 2008–2009 гг. (лично автором было проинтервьюировано около 100 человек). Основные результаты исследования опубликованы в 2011 г. в онлайн-журнале «Trials» [6]. Исследователи пришли к выводу о целесообразности использования краткосрочного мотивационного интервьюирования в России. Ниже приводятся некоторые теоретические положения мотивационного интервьюирования. Оказание краткосрочной терапии пациентам, злоупотребляющим алкоголем, вписывается в модель ступенчатого оказания помощи, принятой в других областях медицины. При алкогольных проблемах, с точки зрения ступенчатой модели, первой попыткой изменения ситуации во многих случаях может быть самопомощь. Классическим примером самопомощи являются спонтанные ремиссии. Если эта попытка не оказывается успешной, то логично перейти к следующей ступени – предложению краткосрочной терапии. Ряд исследований показал, что при отсутствии отягощающих факторов краткосрочная терапия является эффективной. Если кратковременное лечение не приведет к желаемым результатам, следующей ступенью может быть назначение дополнительных сеансов в рамках той же терапии (количественное увеличение) или другое лечение (качественное изменение). Большинство исследований показывает, что «стигма», ассоциирующаяся с навешиванием ярлыка «алкоголика», является главной причиной задержки обращения за медицинской помощью по поводу алкогольных проблем. Что и как говорит врач, в значительной степени определяет реакцию пациента в форме сопротивления или открытости для обсуждения изменений алкогольного поведения.

Основой успеха при обсуждении с пациентом его алкогольных проблем является эмпатический стиль, который является основным компонентом мотивационного интервью. Мотивационное интервью – это неконфронтационный способ ведения беседы и взаимодействия с пациентом, предполагающий передачу информации в форме, избегающей или снижающей сопротивление пациента. Постановка вопросов в неконфронтационном стиле позволяет вовлечь пациента в обсуждение алкогольных проблем и повысить мотивацию к их положительному решению (например: «Расскажите мне о вашем употреблении алкоголя. Как вы выпивали год назад? Каким вы хотели бы видеть ваше употребление алкоголя через год после нашей встречи?»).

Таким образом, содержание и стиль общения врача оказывают сильное воздействие на мотивацию пациента к изменению алкогольного поведения. Исследования в области алкоголизма пока-

зали, что применение мотивационного интервью по сравнению с традиционным конфронтационным подходом приводит к следующим результатам: а) меньшему сопротивлению; б) большему согласию с рекомендациями врача; в) более редкому преждевременному прекращению лечения; г) меньшему пропуску сессий пациентом; д) меньшему употреблению алкоголя во время лечения и в течение года по окончании лечения. Ранние исследования мотивационного интервью были сосредоточены только на злоупотреблении алкоголем, в настоящее время оценена эффективность его применения в работе с другими зависимостями (наркомании, азартные игры, курение) и проблемами здоровья [6]. Таким образом, мотивационное интервьюирование может быть рекомендовано для профилактики сопутствующей депрессии алкогольной зависимости.