Значение факторов риска желудочковой экстрасистолии у юных атлетов

Известно, что висцеральные признаки дисплазии сердца оказывают существенное влияние на развитие желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Среди коморбид-ных состояний важную роль играют вегетативные нарушения, в частности, асимпатикотония [1–4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Установить значение факторов риска развития желудочковой экстрасистолии на фоне стрессовой физической нагрузки у юных спортсменов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Были отобраны 58 девочек в возрасте 7–8 лет, проходивших плановый профилактический осмотр в ГБУЗ АО «Областной врачебно-физкультурный диспансер» им. Ю. И. Филимонова Астрахани для допуска к занятиям спортивной гимнастикой. Из них первую группу составили 34 ребенка с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани, с преимущественным поражением сердца (НДСТ). Вторая группа включала 24 девочки без признаков НДСТ сердца и дистонических проявлений. Из исследования исключались дети с хронической патологией нервной, эндокринной и др. систем, желудочковой экстрасистолией, а также, перенёсшие в течение двух недель до обследования острые респираторные заболевания. При клиническом осмотре проводилась комплексная оценка сердечно-сосудистой системы, а также выявлялись признаки вегетативной дисфункции на основе определения исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности по общепринятым методам [1, 4]. НДСТ оценивалась по критериям Э. В. Земцовского (2000), учитывая клинически фенотипические признаки, а висцеральные – при инструментальном обследовании. Для этого проводились: стандартная электрокардиография (ЭКГ), эхо-кардиографическое исследование (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) с интерпретацией по стандартам, а также оценка вариабельности ритма сердца (ВРС).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-инструментальных данных установлено, что в первой группе (34) СВД с дисфункцией парасимпатического отдела и признаки НДСТ сердца встречались у всех юных атлетов. У 15 (44,1%) спортсменов выявлялись слабость, утомляемость – в 10 (29,4 %) случаях, вялость после физических нагрузок и занятий в школе – у 11 (32,3 %) детей, в 20 (58,8 %) случаях встречались различные их комбинации. Клинически периодические «вздохи» определялись у 15 (44,1 %), приглушенность и ослабление тонов сердца у – 10 (29,4 %), мягкий систолический шум на верхушке у – 8 (23,5 %) и эпизодическое снижение артериального давления – у 7 (20,5 %). Дисплазия соединительной ткани сердца у 10 (29,4 %) школьников проявлялась наличием от 9 до 12 фенотипических признаков. У 2 (5,8, %) детей определялись от 6 до 8 внешних признаков.

В дальнейшем в динамике наблюдения, через год описанные клинические проявления имели тенденцию к нарастанию. Выявлялись периодические «вздохи» в 20 (58,8 %), выслушивались нарушения ритма в виде экстрасистол до 5 в минуту в 26 (76,5 %) случаях, приглушенность и ослабление тонов сердца – в 17 (50,0%), мягкий систолический шум на верхушке – в 10 (29,4 %), синусовая брадиаритмия – в 10 (29,4 %) случаях и эпизодическое снижение артериального давления – в 15 (44,1 %). Фенотипические признаки НДСТ сохранялись, а висцеральные проявления дисплазии сердца умеренно нарастали качественно и количественно.

В начале наблюдения на ЭКГ не было признаков желудочковой экстрасистолии. В то же время умеренно выраженная синусовая брадиаритмия выявлена у 3 (8,8 %) детей, а инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в 2 и более прекордиальных отведениях встречались в единичных случаях.

В катамнезе уже через один год у всех юных спортсменов регистрировалась желудочковая моно-топная экстрасистолия (от 3 и больше в минуту). Таким образом, желудочковая экстрасистолия у детей в это время подтверждалась клинически и инструментально.

В начале обследования на Эхо-КГ изолированные висцеральные проявления НДСТ выявлялись у 16 (47,1 %) спортсменок, сочетания 2–3 критериев были единичными. Чаще всего встречались эктопически расположенные хорды левого желудочка – у 10 (29,4 %); пролапс митрального клапана выявлен у 6 (17,6 %) наблюдаемых.

При анализе ВРС, в начале наблюдения, изменения параметров и их спектрограмма в 19 (55,8 %) случаях оказались характерными для асимпатикотонии. Общая мощность спектра (ТР) была умеренно сниженной (р < 0,05) при высоком уровне высокочастотных параметров (HF) (p < 0,01). Это указывает на умеренное изменение энергообеспеченности организма.

Обращало внимание, что уже через 6 месяцев наблюдения в большинстве случаев [30 (88,2 %)] установлены низкие уровни общей мощности спектра (ТР = 2250 ± 503; р < 0,05) и высокие значения высокочастотного компонента ( HF = 906 ± 208; p < 0,05). Это свидетельствует о преобладании парасимпатического вегетативного на организм юных спортсменов. Оценка спектрограммы у этих детей указывает на низкий уровень энергообеспеченности организма, сопровождающий ЖЭ средней степени тяжести на фоне коморбид-ности синдрома вегетативной дисфункции с НДСТС. Наличие ЖЭ в этой группе коррелирует с проявлениями асимпатикотонии (k = 0,75) и в меньшей степени – с висцеральными признаками НДСТ со стороны сердца (k = 0,52). Следовательно, развитие ЖЭ у детей этой группы обусловлено сочетанным воздействием спортивных нагрузок, вегетативных влияний на сердечнососудистую систему на фоне НДСТ сердца.

У 24 девочек второй группы в начале наблюдения, не имеющих фенотипических и висцеральных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани сердца и клинических проявлений синдрома вегетативной дисфункции, не выявлялись клинико-инструментальные данные, указывающие на ЖЭ. Параметры вариабельности ритма сердца при этом у них не отличались от нормы. Так, основные спектральные показатели ВРС и значения их на спектрограммах свидетельствовали о достаточной энергообеспеченности организма детей этой группы (ТР > 0,05; HF < 0,05; VLF > 0,05).

В дальнейшем, через 1 год после начала занятий спортивной гимнастикой, у 13 (54,2 %) были выявлены следующие изменения параметров ВРС: общая мощность спектра (ТР = 2860 ± 424; р < 0,05) была умеренно сниженной при относительно высоком уровне высокочастотных параметров (HF = 790 ± 118; p < 0,05). В ортоположении параметры существенно не отклонялись от таковых в норме. Это указывает на изменение энергообеспеченности организма. Обращало внимание, что у всех наблюдаемых детей в этот период отсутствовали клинико-инструментальные признаки ЖЭ. В динамике, через 2 года, появились жалобы на слабость – у 11 (45,83 %) детей, утомляемость в 10 (41,7 %) случаях, вялость после занятий в школе и спортом – у 7 (29,2 %) спортсменок, а также нарушение сна – у 3 (12,5 %). Клинически у 10 (41,7 %) девочек выслушивались нарушения ритма в виде ЖЭ до 3 в минуту. На ЭКГ у 11 (45,83 %) спортсменок выявлялась умеренная желудочковая монотопная экстрасистолия от 3 и больше в минуту, имеющая неустойчивый характер, с уменьшением частоты в вертикальном положении и/или при нагрузке; в 7 (29,2 %) случаях определялась синусовая брадиаритмия. Данные ХМ – ЭКГ у этих детей свидетельствовали о наличии основного синусового ритма с преимущественно одиночными ЖЭ от 3 тыс. до 6 тыс. в сутки. На Эхо-КГ не было выявлено изменений сократительной способности миокарда и других признаков поражения сердца. Кроме того, были выявлены следующие изменения параметров ВРС: общая мощность спектра (ТР = 2750 ± 523; р < 0,01) была сниженной (при высоком уровне высокочастотных параметров (HF = 1130 ± 328; p < 0,01). Это указывает на недостаточную энергообеспеченность организма, вероятно, сопряженную с физическими нагрузками.

Итак, возникновение ЖЭ у спортсменок этой группы, прежде всего, обусловлено влиянием спортивных нагрузок и, в меньшей степени, начальными признаками СВД. Нами установлено, что в ее развитии у юных спортсменок, не имеющих признаков СВД и НДСТ, важную роль играют спортивные нагрузки. Важную роль в происхождении ЖЭ у них могут играть не только показатели вегетативных проявлений и диспластиче-ских нарушений сердца, но и степень изменения энергетики организма. Для оценки этих состояний необходимо использовать определение уровней основных спектральных параметров ВРС. При этом, снижение общей мощности спектра (TP) и VLF часто сопровождают ЖЭ. Кроме того, определено, что ваготонические влияния могут способствовать развитию ЖЭ, протекающей на фоне сниженной энергообеспеченности организма и висцеральных признаков НДСТ.

Таким образом, проведенный анализ влияния факторов на возникновение ЖЭ у детей в наблюдаемых группах позволяет считать, что нарушения ритма сердца у юных спортсменов часто связаны с сочетанием комор-бидной патологии и стрессорным воздействием спортивных нагрузок. Итак, диспластические изменения в сердце, преимущественно в сочетании с СВД, на фоне значительных физических нагрузок могут быть факторами риска развития ЖЭ у юных спортсменок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлено, что развитию желудочковой экстрасистолии у юных спортсменов в 58,6 % может способствовать наличие коморбидной патологии: сочетание СВД и дисплазии соединительной ткани сердца. Ведущим фактором развития ЖЭ является стрессорное воздействие физических нагрузок на организм ребенка занимающегося спортом. Среди со- путствующей патологии доказано значение СВД и НДСТ как факторов риска ЖЭ. Определена важная роль оценки показателей энергообеспеченности организма и миокарда, в частности, в развитии патологического процесса в проводящей системе сердца. Ведущее место отводится определению уровней основных спектральных показателей ВРС как факторов риска развития ЖЭ, которая у юных спортсменов при асимпатикотоническом типе вегетативных нарушений на фоне НДСТ сопровождается снижением уровня энергообеспеченности миокарда. Следовательно, у спортсменов в детском возрасте следует определять уровни основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца: ТР, VLF, LF, HF и использовать их как дополнительные критерии оценки состояния энергообеспеченности организма в решении вопроса о природе желудочковой экстрасистолии.