Значение эндоскопии в диагностике и лечении эрозивного трахеита у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии

В настоящее время искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится пациентам при критических состояниях, обусловленных различными заболеваниями и травмами. Известно, что патологические изменения в полых органах шеи могут развиваться уже после нескольких суток интубации [1, 9]. Нередко эти повреждения приводят к глубокой инвалидизации больных [3, 4, 10, 11]. Проведение ИВЛ, в том числе через трахеостому, превышающую 1 сутки, по данным одних отечественных и зарубежных авторов, в 10–30% [2, 5, 8, 12], а других – в 100% [6, 7], вызывает изменения со стороны слизистой оболочки трахеи.

Эрозивный трахеит (ЭТ) представляет собой острую или хроническую воспалительную реакцию слизистой оболочки и подслизистого слоя трахеи различной интенсивности в результате воздействия физического и/или бактериального агента, приводящую к различным нарушениям в функционировании трахеобронхиального комплекса. Отсутствие должного внимания к вопросам профилактики и лечения эрозивно-язвенного поражения трахеи может привести к тяжелым осложнениям: хондроперехондриту, рубцовому стенозу трахеи, возникновению трахеоорганного свища, развитию аррозивного кровотечения из магистральных сосудов.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения, больных с эрозивным трахеитом, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Задачи исследования: оценка информативности эндоскопического исследования трахеи с получением узкоспектрального изображения при диагностике эрозивного трахеита; оценка эффективности комплекса консервативных мероприятий в сочетании с NO-терапией аппаратом «Плазон».

Материалы и методы

Обследовано и пролечено 100 больных, находившихся на продленной ИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ им. С.П. Боткина. Возраст больных составлял от 18 до 65 лет, среди них было 57 мужчин и 43 женщины. Длительность проведения ИВЛ составила от 1 до 24 суток.

Всем пациентам, находившимся на продленной ИВЛ, на 3– 6 сутки выполняли трахеостомию. Начиная со вторых суток от начала ИВЛ, пациентам проводили лечебно-диагностическое эндофиброскопическое исследование гортани и трахеи, брались смывы на цитологическое и бактериологическое обследование. Фиброларинготрахеоскопию выполняли при помощи эндоскопической системы EVIS EXERA II фирмы «OLYMPUS», позволяющей получать узкоспектральное изображение (NBI – narrow band imaging). Эндоскопическое исследование пациентов после экстубации, находившихся на самостоятельном дыхании, не отличалось от традиционного. В случае проведения ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубку, а также у больных с трахеостомой, находящихся на самостоятельном дыхании, имелись некоторые особенности. У больных, находящихся на ИВЛ, после сдувания манжеты интубационной или трахеостомической трубки трубку подтягивали, перемещали, что позволяло осмотреть место контакта манжеты трубки и слизистой оболочки трахеи. У больных с трахеостомой на самостоятельном дыхании осмотр трахеи осуществляли после удаления трахеостомической трубки. После оценки состояния слизистой оболочки трахеи выполняли санационные и лечебные мероприятия. Эндоскопическое исследование выполняли каждые 2–3 дня, до момента разрешения всех воспалительных явлений в трахее. Эффективность проводимого лечения оценивали по динамике клинической картины, результатам цитологического и бактериологического исследования. Для оценки стадии и распространенности воспаления в трахее использована классификация трахеобронхита Поддубного Б.К. и Зарь-кова К.А. 1981 г., согласно которой выделены катаральная, язвенная, геморрагическая и фибринозная формы эрозивного трахеита.

Рис. 1. Эндофото трахеи.

Геморрагическая форма эрозивноязвенного трахеита

Рис. 2. Эндофото трахеи. Фибринозная стадия эрозивного трахеита

Результаты и их обсуждение

В настоящее время единственно возможный способ диагностики воспалительного процесса в гортани и трахее у реанимационных больных, находящихся на ИВЛ, является выполнение эндоскопического исследования.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки трахеи при катаральном воспалении, характеризовалась инъекцией сосудов, гиперемией, отеком и инфильтрацией, выглядела мелкозернистой, при этом хрящевые кольца трахеи плохо конту-рировались. Язвенная стадии эрозивного трахеита (ЭТ) была представлена единичными, чаще множественными эрозиями, местами сливающимися. При этом язвы-эрозии носили характер поверхностных, глубиной 1–2 мм, или более глубоких, распространяясь на подслизистый слой, превращая эрозию в глубокую кратерообразную язву. При геморрагической форме отмечается выраженная контактная и спонтанная кровоточивость слизистой оболочки. Фибринозная форма ЭТ характеризовалась наличием фибринозного выпота белого или бело-серого цвета, покрывающего эрозированные участки. Подобные изменения носили ограниченный или распространенный характер, напрямую зависели от длительности пребывания в трахее трахеостомической или интубационной трубки.

Бактериологическое исследование выявило у реанимационных больных преобладание микробных ассоциаций: Klebsiella pneumoniae – 45% и Pseudomonas aeruginosa – 42%.

При проведении морфологического исследования мы ставили задачу сопоставить цитологическую картину поврежденной трахеи с визуальной картиной, полученной в ходе проведения эндоскопического исследования. При катаральном трахеите преобладали клетки слущенного эпителия, отмечалось увеличение нейтрофильных лейкоцитов до 20%, и уменьшение альвеолярных макрофагов – 66,0%. При эрозивно-язвненном трахеите количество нейтрофилов увеличилось до 56%, количество альвеолярных макрофагов уменьшилось до 20%.

Динамический анализ эндоскопической картины при различных формах трахеита, анализ данных цитологических исследований позволили сделать вывод о том, что выделенные формы трахеита являются последовательными стадиями одного процесса, имеющего различную выраженность в зависимости от вида микрофлоры и длительности пребывания в трахее травмирующего фактора – трахеостомической или интубационной трубки.

Получение узкоспектрального изображения слизистой оболочки трахеи, благодаря эффекту виртуальной хромоскопии, позволило детализировать сосудистый рисунок, а при перемещении интубационной или трахеостомической трубки под контролем эндоскопа, обнаружить воспалительные изменения слизистой трахеи на ранних уровнях и установить форму воспаления, его стадию. По изменению сосудистого рисунка совершенно четко визуально разграничивались области с неизмененной слизистой оболочкой и «критические» области. В то же время метод эндоскопии с получением узкоспектрального изображения лишен диагностической ценности при наличии выраженных эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки трахеи, фибринозном выпоте, когда сосудистый рисунок сливается и представлен множеством мелких сливающихся коричневых точек. На этих участках оценка архитектоники слизистой оболочки трахеи невозможна, и узкоспектральная эндоскопия, так же как и обычная эндоскопия, позволяет только констатировать наличие и степень выраженности стадии воспалительной реакции.

Лечение больных с эрозивным трахеитом осуществлялось, дифференцировано, в зависимости от формы-стадии воспаления в трахеи, в соответствии с результатами бактериологического исследования. Особое внимание уделяли применению адекватных интубационных и трахеостомических трубок с манжетками низкого давления высокого объема, их перемещению относительно исходного уровня стояния, регулярной их смене, санационным мероприятиям. При обнаружении изменений в трахее проводилась инстилляция растворов антисептиков и гормонов (мирамистин 0,1% или диоксидин 0,05% по 2 мл в сочетании с раствором дексаметозона 4–8 мг по 1–2 мл). Прицельное орошение эрозированной поверхности производилось при эндоскопическом исследовании. Схема лечения пациентов после экстубации, а также с трахеостомой предполагала проведение ингаляционной терапии через естественные пути. Пациентам с эрозивным трахеитом, ранее трахеостомирован-ным, проводилась NО-терапия аппаратом «Плазон». Воздействие NO-содержащих газовых потоков на слизистую оболочку трахеи осуществлялось введением различных по длине и изгибу сменныминасадками-зондами,черезтрахеостому,снаправлени-ем газового патока к эрозированной поверхности под контролем гортанного зеркала или эндоскопа. Курс лечения составлял 6– 8 сеансов продолжительностью 2–3 минуты.

Сравнение эффективности лечения пациентов с эрозивным трахеитом после трахеостомии с применением «Плазона» и без него показало эффективность NО-терапии, возможность добиться эпителизации эрозивно-язвенного поражения трахеи на 3 суток раньше, соответственно раньше провести деканюляцию. В целом, сроки лечения эрозивного трахеита составили 8–10 суток у 84 пациентов (84%), 10–14 суток у 16 пациентов (16%).

Выводы

• 1.    Диагностика эрозивного трахеита в значительной степени облегчается при проведении эндоскопического исследования трахеи с получением узкоспектрального изображения.

• 2.    Эндоскопическое исследование с получением узкоспектрального изображения наиболее информативно в начальные и финальные фазы воспалительной реакции трахеи и неинформативно в стадии выраженного гнойного воспаления.

• 3.    Применение NО-терапии в составе комплексного лечения эрозивного трахеита у пациентов после трахеостомии позволяет оптимизировать лечение, провести деканюляцию в более ранние сроки, сократить сроки лечения в среднем на 3 суток.