Значение клеточного состава и цитокинпро-дуцирующей активности клеток раневого отделяемого у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

ми изменениями микрофлоры, вызывающей данные заболевания, снижением лечебной эффективности антибиотиков широкого спектра действия, заметным увеличением числа лиц, имеющих нарушения механизмов иммунологической защиты, несовершенством методов консервативного лечения заболеваний периодонта и пародонта [5–8]. В настоящее время одним из маркеров нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях является изменение выработки гистогормонов белковой природы — цитокинов [9]. Продукция цитокинов клетками иммунной системы, вовлеченными в воспалительный процесс, носит активационный характер и нарастает по мере развития заболевания в результате увеличения числа клеток с высокой продукцией цитокинов [6, 10, 11]. Определение уровня выработки провоспалительных цитокинов клетками раневого отделяемого у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО позволит получить дополнительные лабораторные критерии прогнозирования течения тяжести заболевания, возможного распространения гнойного процесса и стать основой для поиска более эффективных методов лечения.

Цель: установить диагностическое значение количества иммунокомпетентных клеток и их цитокин-продуцирующей активности в раневом отделяемом у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО.

Материал и методы. Обследован 31 больной с воспалительными одонтогенными заболеваниями. Все больные находились на стационарном лечении или обращались за амбулаторной помощью в стоматологическое отделение ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9». Среди обследованных было 12 лиц женского пола (38,7%) и 19 мужского пола (61,3%); средний возраст 36±3 года. Критерии исключения: наличие общесоматических заболеваний. Все обследованные больные были разделены на три группы в зависимости от тяжести воспалительного процесса.

Первую группу составили пациенты с одонтогенным воспалительным инфильтратом, в серозной стадии (11 человек). Клинически в начале заболевания появлялась боль в «причинном» зубе, которая усиливалась при накусывании на данный зуб; со временем она становилась разлитой, иррадиирующей по ходу ветви тройничного нерва. Перкуссия не только «причинного», но и рядом расположенных зубов была болезненна, зуб становился подвижным. Затем появлялись гиперемия, отек и воспалительная инфильтрация слизистой оболочки полости рта в области «причинного» и стоящих рядом зубов. Длительность данной стадии в среднем составляла не более 3 суток. При хирургическом вскрытии инфильтрата получали серозное кровянистое отделяемое.

Во вторую группу вошли больные с развившимся гнойным процессом (7 человек). Клиническая картина включала в себя, помимо плотного, болезненного инфильтрата тканей в области «причинного» и стоящих рядом зубов, выраженную гиперемию слизистой оболочки, появление участка флюктуации (размягчения) в центре поражения. Кожа над инфильтратом ги-перемирована, напряжена, в складку не собиралась, была горячей на ощупь. Дальнейшее распространение инфекционно-воспалительного процесса в околочелюстные мягкие ткани происходило по окружающей сосуды, нервы, слюнные железы клетчатке, заполняющей межфасциальные и межмышечные пространства. При этом в мягких тканях формировались воспалительные инфильтраты. Боль становилась менее локализованной. Наблюдалось нарушение функции жевания за счет боли при глотании и ограничение открывания рта, из-за чего больные нередко отказывались от приема пищи. Они отмечали недомогание, быструю утомляемость, потерю аппетита, плохой сон. Температура тела повышалась до

38°С и более. При вскрытии абсцесса или флегмоны получали густое гнойное отделяемое.

Третья группа включала больных с гнилостно-некротическими воспалительными процессами в ЧЛО (13 человек). У этих больных отмечалось острое начало и тяжелая интоксикация, сопровождающаяся быстро нарастающим отеком мягких тканей. Температура тела повышалась до 40ºС. Кожные покровы были либо бледными с землистым оттенком, либо цвет их оставался не измененным, но затем появлялись характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат был малоболезненным, не имел четких границ и распространялся на несколько клетчаточных пространств. При пальпации плотноинфильтрирован-ных и умеренно болезненных тканей определялась крепитация; изредка можно было выявить флюктуацию. При вскрытии флегмоны отмечались изменения в виде участков некроза клетчатки, фасции и даже мышц. Экссудат был грязно-серого цвета, с характерным гнилостным запахом, отмечалось наличие газа в мягких тканях.

Одновременно с общеклиническим обследованием всем больным проводили определение спектра микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Материалом для исследования продукции цитокинов служило раневое отделяемое, которое забирали в объеме 2 мл стерильным шприцем и переносили в заранее подготовленные флаконы с поддерживающей средой с добавлением гепарина, L-глютамина, гентамицина (в объеме 4 мл). Клеточный состав полученной взвеси исследовали на гематологическом анализаторе (Sysmex KX-21N, Швейцария). Содержание цитокинов (ИЛ1β, ИЛ6, ИЛ8, МСР1, ФНО α ) определяли методом твердофазного ИФА с использованием реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Уровень продукции цитокинов рассчитывали с учетом абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов в полученном раневом отделяемом. Результаты выражали в пг на одну клетку (пг/кл).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением максимального и минимального значений, средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), медианы, 25-75%-ных интерквартильных размахов. Для определения достоверности различий использовали параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Манна — Уитни) критерии.

Результаты. Проведенное комплексное стоматологическое и лабораторное обследование показало, что характер экссудата, получаемого из ран при вскрытии гнойных очагов у больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами в ЧЛО, коррелировал с тяжестью заболевания. У пациентов I группы в 100% случаев воспалительный очаг не распространялся за пределы надкостницы. В II группе в 60% случаев воспаление распространялось на два, а в 10% — на три клетчаточных пространства. Гнилостно-некротический процесс (группа III) в 70% случаев затрагивал более трех клетчаточных пространств.

При исследовании микрофлоры абсцессов и флегмон выявляли в 37% случаев Staphylococcus aureus, в 30% — S. epidermidis, в 12% — Escherichia coli, а в 21% случаев посев на питательные среды роста не дал.

Установлено, что содержание лейкоцитов и лимфоцитов в отделяемом из ран также было связано

Таблица 1

Клеточный состав раневого отделяемого, полученного у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО

Группа обследованных	Количество клеточных элементов М±m (кл/мл)
	Эритроциты	Лейкоциты	Лимфоциты
I (серозное воспаление)	1050,0±567,5	4,1±1,1	2,1±0,9
II (гнойное воспаление)	610,0±396,0	41,9±15,3	10,5±16,6
III (гнилостно-некротическое воспаление)	460,0±155,6	135,5±13,7	50,9±23,7

Таблица 2

Содержание цитокинов в раневом отделяемом, полученном у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО

Группа обследованных	Статистический показатель	Концентрация цитокинов (пг/мл)
		ИЛ1β	ИЛ6	ИЛ8	МСР1	ФНОα
I	Медиана	278,9	1556,0	456,0	929,2	3,6
(серозное воспаление)	Квартиль 25%	220,6	27,8	396,6	201,0	0,3
	Квартиль 75%	357,6	1612,5	502,8	3051,0	46,0
II (гнойное воспаление)	Медиана	411,1	1571,5	445,5	594,3	3,6
	Квартиль 25%	364,5	507,9	434,2	199,2	1,3
	Квартиль 75%	469,4	1622,5	479,8	2033,5	7,1
III	Медиана	332,3	229,4	421,2	123,2	10,7
(гнилостно-некротическое воспаление)	Квартиль 25%	297,4	30,5	331,2	10,1	6,7
	Квартиль 75%	484,9	421,5	505,8	288,3	38,0

Таблица 3

Продукция цитокинов отдельной иммунокомпетентной клеткой в раневом отделяемом, полученном у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО

Группа обследованных Статистический показатель Количество цитокинов, продуцируемых одной клеткой (пг/кл) ИЛ1β ИЛ6 ИЛ8 МСР1 ФНОα I Медиана 45,9 181,2 77,0 197,5 0,6 (серозное воспаление) Квартиль 25% 26,6 5,6 42,5 63,1 0,1 Квартиль 75% 67,2 337,4 142,0 849,2 10,8 II Медиана 8,7 30,4 12,0 17,5 0,2 (гнойное воспаление) Квартиль 25% 7,1 7,0 9,0 3,6 0,02 Квартиль 75% 13,4 49,5 13,6 41,9 0,4 III Медиана 2,0 1,2 2,1 0,7 0,04 (гнилостно-некротическое воспаление) Квартиль 25% 1,6 0,1 1,9 0,5 0,01 Квартиль 75% 2,2 2,3 2,9 1,5 0,3 с тяжестью воспалительного процесса (табл. 1). У больных I группы количество лейкоцитов и лимфоцитов в отделяемом из раны составляло 4,1 и 2,1 клеток в 1 мл (кл/мл) соответственно. У пациентов II группы содержание в полученном экссудате лейкоцитов было в 10 раз, а лимфоцитов в 5 раз больше, чем у больных с серозным воспалением (р<0,05). В III группе содержание в исследуемом материале лейкоцитов и лимфоцитов увеличивалось в 5 раз по сравнению с больными с гнойным отделяемым (группа II).

В раневом отделяемом при серозном, гнойном и гнилостно-некротическом процессах абсолютное содержание цитокинов было в целом сходным, за исключением ИЛ6 и МСР1, концентрация которых значительно снижалась у больных III группы (р<0,05) (табл. 2). Однако продукция цитокинов одной иммунокомпетентной клеткой в экссудате, полученном от пациентов II и III групп, была на порядок ниже, чем у пациентов I группы (р<0,05) (табл. 3). Особенно наглядно эта закономерность прослеживается при анализе средних значений показателей продукции цитокинов отдельной клеткой

Рис. 1. Средние показатели продукции МСР1 отдельной иммунокомпетентной клеткой (пг/кл) у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО

Рис. 2. Средние показатели продукции ИЛ1β отдельной иммунокомпетентной клеткой (пг/кл) у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО

Рис. 3. Средние показатели продукции ИЛ6 отдельной иммунокомпетентной клеткой (пг/кл) у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО

Рис. 4. Средние показатели продукции ИЛ8 отдельной иммунокомпетентной клеткой (пг/кл) у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО

(рис. 1–5). Так, в сравнении с I группой больных во II группе было зарегистрировано резкое снижение уровня продукции этих веществ: ИЛ1в — до 19%, ИЛ6 — до 16,7%, ИЛ8 — до 15,6%, МСР1 — до 8,8%, ФНО а — до 33% (р<0,05). У пациентов III группы синтез цитокинов снизился еще более существенно: ИЛ1в — до 4,4%, ИЛ6-0,67%, ИЛ8-2,73%, МСР1-0,34%, ФНО а — 7,01 % (р<0,05).

Обсуждение. Исследование клеточного состава и определение уровня продукции цитокинов одной клеткой в раневом отделяемом, полученном от пациентов с острыми одонтогенными заболеваниями ЧЛО, представляется перспективным методом исле-дования для оценки локального иммунного статуса у данной категории больных.

По-видимому, изменение уровня цитокинов в материале, полученном от пациентов I группы, обуслов- лено активацией при серозном воспалении клеток моноцитарно-макрофагального звена и клеток Тh-1 иммунного ответа. Выявленное уменьшение продукции цитокинов у пациентов II и III групп, вероятно, свидетельствует о снижении активности иммунокомпетентных клеток как моноцитарно-макрофагального, так и лимфоцитарного звена иммунной системы и развитии иммуносупрессии. По степени снижения продукции провоспалительных цитокинов одной клеткой у пациентов II и III групп можно судить о тяжести и распространенности воспалительного процесса.

Результаты настоящего исследования дают основания считать, что изменения клеточного состава и уровня цитокинов в раневом отделяемом, полученном от больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами в ЧЛО, связаны с различной

Рис. 5. Средние показатели продукции ФНОα отдельной иммунокомпетентной клеткой (пг/кл) у больных с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО степенью нарушения местной иммунологической защиты. При серозном одонтогенном воспалении наблюдается усиление выработки иммунокомпетентными клетками провоспалительных цитокинов. При более тяжелом воспалительном процессе у больных с гнойным и гнилостно-некротическим отделяемым из раны происходит снижение цитокинпродуцирую-щей способности клеток иммунной системы.

Заключение. Проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование 31 больного с острыми воспалительными одонтогенными заболеваниями ЧЛО позволяет сделать следующие выводы:

• 1.    Развитие одонтогенного воспаления ЧЛО сопровождается увеличением содержания клеток иммунной защиты и их цитокинпродуцирующей активности в раневом отделяемом.

• 2.    Снижение уровня цитокинов ИЛ1β, ИЛ6, ИЛ8, МСР1, ФНО α в раневом отделяемом у пациентов с гнойным и гнилостно-некротическим воспалением ЧЛО, по сравнению с их содержанием у больных с серозным воспалительным процессом, характеризует тяжесть воспалительного процесса.

• 3.    Исследование содержания клеток иммунной защиты и определение уровня продукции провоспа-лительных цитокинов отдельной клеткой в раневом отделяемом у больных с острыми одонтогенными заболеваниями ЧЛО могут служить дополнительным критерием оценки несостоятельности локальных иммунных защитных механизмов.