Значение клинических, рентгенологических и морфологических прогностических факторов при лечении первичных супратенториальных инфильтративных глиом низкой степени злокачественности (Who Grade II)

Материалы и методы. В ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ с 2000 по 2013 годы проведено лечение 107 больным с ГНСЗ (WHO Grade II). Медиана наблюдения составила 5,6 лет. По данным морфологической верификации у 57 (53%) пациентов была диагностирована диффузная астроцитома, у 36 пациентов (34%) – олигодендроглиома, а у 14 (13%) – олигоастроцитома. Среди больных было 52 (49%) женщины и 55 (52%) мужчин. Возраст фиксировался на момент морфологической верификации диагноза. При этом, средний возраст составил 39,5 лет (стандартное отклонение +/- 12,0), а медиана возраста – 36,3 лет. Также необходимо отметить, что у 64 (60%) пациентов возраст был < 40 лет, а у 43 (40%) – ≥ 40 лет. До начала лечения у всех пациентов оценивалось функциональное состояние по шкале Карновского (распределение составило от 50 до 100%), наличие или отсутствие психических и когнитивных нарушений, наличие или отсутствие эписиндрома, острота дебюта заболевания, распространенность первичной опухоли, накопление опухолевым образованием контрастного препарата.

Так, индекс Карновского (ИК) 50–70% был у 26 (24%) больных, а ИК 80–100% у 81 (76%) больного. Различной степени выраженности нарушения психики или когнитивные расстройства имели 78 (73%) пациентов, а у 29 (27%) таких нарушений не было. Эпилептический синдром (эписиндром) отмечен у 76 (71%) пациентов, при этом, у 31 (29%) больного эписиндрома не было выявлено. В 10 (9%) случаях зафиксировано острое начало развития заболевания, сопровождавшееся нарастанием очаговой неврологической симптоматики имитирующее развитие инсульта (в последующем диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) не был подтвержден), при этом, у 97 (91%) пациентов отмечено постепенное развитие симптомов опухолевого процесса. Распространенность опухолевого образования и способность опухоли к накоплению контрастного препарата оценивалась по данным МРТ головного мозга (ГМ) в режимах T2-, FLAIR и Т 1-, Т 1- с контрастом, соответственно.

При этом, были выделены 3 группы пациентов при оценки распространенности опухоли: 1) 27 (25%) больных с наличием дислокационного синдрома (ДС) (размер опухоли любой, отмечается смещение срединных структур ГМ и компрессия желудочков ГМ), 2) 28 (26%) больных имели максимальный линейный размер опухолевого образования ≥ 6см (отсутствует смещение срединных структур ГМ и компрессия желудочков ГМ), 3) у 52 (49%) пациентов максимальный линейный размер опухолевого образования составил < 6см (отсутствует смещение срединных структур ГМ и компрессия желудочков ГМ).

Накопление контраста опухолью было зафиксировано у 19 (18%) больных, в то время как у 88 (82%) пациентов опухолевое образование не накапливало контрастный препарат. На первом этапе лечения 28 (26%) больным была выполнена радикальная резекция, 41 (38%) пациенту субтотальное удаление опухолевого образования, при этом, 38 (36%)

пациентам с целью верификации диагноза проведена стереотаксическая биопсия (СТБ). Оценка степени хирургической резекции опухоли проводилась по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ГМ с контрастом.

На втором этапе лечения 53 (50%) пациентам был проведен курс радиотерапии (РТ) до развития прогрессирования, а 54 (50%) пациента прошли курс радиотерапевтического лечения после того как был диагностирован рецидив. РТ проводилась в режиме стандартного фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8–2Гр или в режиме гипофракционирования с РОД 3Гр с подведением к мишени облучения радикальных суммарных очаговых доз (СОД) 45–64Гр. Расчет эквивалентной СОД (экв. СОД) проводился при помощи LQ-модели, при этом, значение α / β = 6,8Гр (Milyukov S., Lysak Yu., Panshin G., Kharchenko N., Golub S., Izmailov T. Clinical radiobiology of infiltrative low grade gliomas (grade II), RAD-conference 2016).

Результаты. Оценка результатов исследования проводилась по показателю общей выживаемости (ОВ) с использованием модели пропорциональных рисков (регрессия Кокса) (SPSS Statistics 20). В итоговое уравнение регрессии Кокса были включены гистология, возраст, индекс Карновского, психический статус, эписиндром, дебют заболевания, распространенность опухоли, способность опухоли к накоплению контрастного препарата и степень хирургической резекции опухолевого образования.

По данным многофакторного анализа риск летального исхода был статистически значимо выше у пациентов с верифицированным диагнозом диффузной астроцитомы по сравнению пациентами, у которых были выявлены ГНСЗ с олигодендроглиальным компонентом (р=0,001, Hazard Ratio (HR) = 43,084), а также при наличии у пациентов возраста ≥ 40 лет по сравнению с пациентами в возрасте < 40 лет (р=0,038, HR = 5,565). Необходимо отметить, что статистически значимо на показатель ОВ повлияла распространенность опухоли (р=0,035), при этом, риск развития летального исхода был меньше у пациентов с максимальным размером опухоли < 6см (р=0,033, HR = 0,027) и ≥ 6см (р=0,070, HR = 0,223) по сравнению с пациентами у которых по данным МРТ ГМ было выявлено наличие ДС.

Статистически достоверно повышалась вероятность наступления летального исхода у пациентов с ИК 50–70% (р=0,001, HR = 22,920) по сравнению с пациентами, у которых ИК составил 80–100%, в то время как при наличии эписиндрома риск летального исхода был достоверно меньше, чем у пациентов без судорожного синдрома в клинической картине заболевания (р=0,054, HR = 0,180). Такие факторы прогноза, как психический статус (р=0,175, HR = 0,180), дебют заболевания (р=0,648, HR = 1,386), способность опухоли к накоплению контрастного препарата (р=0,786, HR = 0,708) и степень хирургической резекции опухолевого образования (р=0,139, HR = 0,177) не оказали статистически значимого влияния риск летального исхода.

Заключение. Значимыми факторами прогноза для супратенториальных инфильтративных глиом низкой степени злокачественности (WHO Grade II) по результатам проведенного исследования являются гистологическая форма опухоли, возраст пациента на момент постановки диагноза, распространенность первичного опухолевого образования, функциональное состояние пациента (индекс Карновского) и наличие эписиндрома до начала лечения.

При этом, диффузная астроцитома, возраст ≥ 40 лет, наличие дислокационного синдрома и максимальный линейный размер опухоли ≥ 6см, ИК 50–70%, а также отсутствие эписиндрома являются неблагоприятными прогностическими факторами. В тоже время такие факторы прогноза, как психический статус, дебют заболевания, способность опухоли к накоплению контрастного препарата и степень хирургической резекции не оказались значимыми.

Результаты данного исследования создают основу для формирования новых подходов при определении прогноза у пациентов с ГНСЗ WHO Grade II, что может способствовать разработке дифференцированных программ комплексного и комбинированного лечения данной нозологической категории.