Значение клинико-рентгенологических исследований в диагностике и лечении больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава

В настоящее время эндопротезирование стало стандартом лечения больных с терминальной стадией остеоартроза [1, 2]. Наиболее тяжелым осложнением после эндопротезирования суставов является инфекция, которая достигает 40 % при повторных операциях [3]. Финансовые затраты на лечение одного больного с пе-рипротезной инфекцией тазобедренного сустава в зарубежных клиниках составляют более 32 000 евро [4].

В этих условиях приоритетным вопросом становится своевременная диагностика развития инфекционных осложнений. Основными видами исследований при выполнении диагностики перипротезной инфекции являются клинические, гематологические (уро- вень лейкоцитов, СОЭ, СРБ и ИЛ-6), рентгенологические (рентгенография, фистулография, сцинтиграфия, КТ, ПЭТ), микробиологические, морфологические, цитологические исследования (уровень лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарной эстеразы) [5–14].

Рентгенография является общепризнанным инструментальным методом диагностики перипротезной инфекции. Для данного заболевания характерны следующие рентгенологические признаки: миграция компонентов эндопротеза или остеолиз на границе кость-протез в течение 5 лет после операции; периостальная или эндостальная реакция кости; транскортикальные свищевые ходы [15].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнен анализ рентгенологических данных у 73 пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в период с 2004 по 2014 год. Средний возраст пациентов оставил 48,53 ± 12,51 (от 22 до 82) года, среди обследованных пациентов преобладали мужчины – 46 (63 %).

При поступлении в клинику у 65 (89 %) больных наблюдались свищи, раны – у 2 (3 %), отек и гиперемия области послеоперационного шва – у 6 (8 %) больных.

В соответствии с классификацией D.T. Tsukayama (1996), первые клинические признаки воспалительных явлений после эндопротезирования у 27 (37 %) пациентов отмечались в течение 1 месяца, от месяца до года – у 9 (12 %) больных, более года – у 23 (32 %). Положительная интраоперационная культура отмечалась у 14 (19 %) больных. Однако на момент поступления в нашу клинику у всех пациентов время манифестации инфекции составило более 4 недель, что являлось показанием для удаления инфицированного сустава.

Вовлечение костной ткани в воспалительный процесс отражалось и на ортопедическом статусе пациентов. В соответствии со шкалой Harris Hip Score, среднее значение функционального состояния пораженной конечности на момент поступления оценивалось в 43,26 ± 18,66 балла. Так, у 6 (8 %) пациентов функциональное состояние конечности оценивалось как хорошее и отличное, у 5 (7 %) пациентов – как удовлетворительное и у 62 (85 %) больных – как неудовлетворительное.

По шкале American Society of Anesthesiology физический статус больных характеризовался следующим образом: класс 1 – 3 (4 %), класс 2 – 41 (56 %), класс 3 – 15 (21 %), класс 4 – 14 (19 %) пациентов.

Преобладание больных старших возрастных групп с наличием сопутствующих заболеваний и выраженной клинической картиной перипротезной инфекции резко снижало функциональное состояние конечности и усложняло процесс лечения.

Всем пациентам была выполнена рентгенография тазобедренного сустава по стандартной методике в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях и рентгенография таза в прямой проекции с фокусным расстоянием 1 метр на рентгеновских аппаратах RAYMAT, производства Raymed, Швейцария (регистрационное удостоверение ФС № 2006/2099) и Clearscope-1000, производства TOSHIBA, Япония (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1757). В качестве рентгенконтрастного препарата при выполнении фистуло-графии использовали «Урографин».

На выполненных рентгенограммах определяли тип фиксации эндопротеза, его стабильность, наличие дефектов костей, а также локализацию свищей и гнойных затеков посредством введения контрастного вещества через свищ или рану. К рентгенологическим признакам нестабильности компонентов эндопротеза относили миграцию (оседание, наклон или ротацию) компонента, ширину зоны остеолиза более 2 мм на границе кость-протез, образование периостальной и эндостальной реакции костной ткани вокруг ножки эндопротеза. При этом разграничивали периостальную реакцию инфекционного генеза с реакцией под названием "stress-shielding", которая проявляется гипертрофией костных структур на уровне дистального отдела бедренного компонента.

Все исследования проведены в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациенты подписали информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследований, без идентификации личностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе рентгенологического анализа выявлено следующее: бесцементных эндопротезов было 40 (55 %), гибридных – 9 (12 %), цементных – 15 (21 %) и с применением укрепляющих (антипротрузионных) конструкций – 9 (12 %). Данные представлены в таблице 1.

Рентгенологические признаки нестабильности наблюдались у 42 (57 %) больных, из них (от общего числа пациентов) нестабильность тазового компонента эндопротеза отмечалась в 20 (27 %) случаях, бедренного компонента – в 6 (8 %) случаях и нестабильность всех компонентов – в 16 (22 %). Стабильные эндопротезы были у 31 (43 %) пациента.

Локализацию свищей и гнойных затеков оценивали по результатам фистулографии. Данные представлены в таблице 2.

Расположение гнойных затеков на границе с тазовым и бедренным компонентами отмечалось более чем у половины пациентов. При этом преимущественное поражение воспалительным процессом бедра имело место у 22 (30 %) больных, а поражение таза – у 3 (4 %). Стоит отметить, что 6 (8 %) пациентам фистулография не выполнялась ввиду отсутствия ран и свищей.

Таблица 1

Тип фиксации используемых эндопротезов и их стабильность

Тип фиксации протезов	Характеристика стабильности имплантата				Всего
	нестабилен			стабилен
	ножка	чашка	оба компонента
Цементные	2	2	8	1	13
Гибридные	1	4	–	5	10
Бесцементные	3	12	5	21	41
Укрепляющие конструкции	–	2	3	4	9
Всего	6	20	16	31	73

Таблица 2

Локализация гнойных затеков

Локализация воспалительного процесса	Число наблюдений	% от общего количества больных
Поражение тазового компонента	3	4
Поражение бедренного компонента	22	30
Поражение обоих компонентов	42	58
Фистулография не выполнялась	6	8
Всего	73	100

Вышеуказанные рентгенологические данные открывают возможность объективно судить о складывающейся клинической ситуации, позволяют подтвердить наличие перипротезной инфекции и проводить качественное планирование ревизионных мероприятий.

Состояние костной ткани протезированных сегментов конечностей оценивали по общепризнанной классификации W.G. Paprosky для вертлужной впадины и бедренной кости (табл. 3).

Таблица 3

Состояние костной ткани после эндопротезирования

Тип поражения костной ткани тазобедренного сустава при поступлении по W.G. Paprosky (1994)	Абсолютное число	% от общего количества больных
1) вертлужной впадины
– тип 1	26	36
– тип 2 A	15	21
– тип 2 В	10	13
– тип 2 C	15	21
– тип 3 А	2	3
– тип 3 В	5	6
Всего	73	100
2) бедренной кости
– тип 1	28	38
– тип 2	24	33
– тип 3 A	8	11
– тип 3 B	10	14
– тип 4	3	4
Всего	73	100

Среди дефектов бедренной кости I тип наблюдался у 28 (38 %) пациентов с интактной кортикальной и губчатой костной тканью проксимального отдела бедра. Значительная потеря губчатой костной ткани в области метаэпифиза бедренной кости отмечена у 24 (33 %) больных, что соответствовало II типу. Для III A типа характерно разрушение губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза и диафиза бедра с сохранением более 4 см интактной кости в области перешейка. Такие рентгенологические признаки наблюдались в 8 (11 %) случаях. Разрушение губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза и диафиза бедра с сохранением менее 4 см интактной кости в области перешейка отмечено у 10 (14 %) больных. У 3 (4 %) пациентов, как и при IV типе, наблюдались обширные метафизарные и диафизарные разрушения костной ткани с нарушением оси бедра и расширением бедренного канала.

Дефекты вертлужной впадины I типа наблюдались у 26 (36 %) пациентов и характеризовались минимальными разрушениями костной ткани, аналогичными первичной артропластике. Среди дефектов вертлужной впадины доминировал II тип, который наблюдался у 40 (55 %) пациентов. Данный тип отличается от предыдущего признаками миграции тазового компонента с разрушением крыши вертлужной впадины и/или ее внутренней стенки, но при этом передняя и задняя колонны остаются неповрежденными. Лишь у 7 (9 %) больных были рентгенологические признаки массивного разрушения структур вертлужной впадины с потерей ее способности удерживать имплантат, что соответствовало III типу.

В практическом плане использование вышеуказанной классификации позволило уточнить необходимый объем хирургической обработки гнойно-воспалительного очага, осуществить выбор наиболее оптимального варианта лечения перипротезной инфекции и определить необходимые технические средства для его реализации.

Двухэтапное ревизионное эндопротезирование с использованием преформированного спейсера выполнено 43 (59 %) пациентам, а резекционная артропластика тазобедренного сустава с использованием аппарата Илизарова – 30 (41 %) больным. Показанием для проведения резекционной артропластики являлась хроническая перипротезная инфекция в сочетании с дефектами бедра III–IV и вертлужной впадины II–III типов (по Paprosky), тремя и более предшествующими операциями на суставе, наличием полимикробной инфекции и сахарного диабета (преддиабета), дефицитом мягких тканей, тяжелым иммунодефицитом. В остальных случаях хронической инфекции выполняли двухэтапное ревизионное вмешательство.

Оценку результатов лечения больных с перипротез-ной инфекцией производили используя два основных критерия: степень подавления гнойной инфекции (согласно Delphi, 2012) и функциональное состояние конечности после проведенного лечения (согласно ННS). Ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 85 % пациентов после первого года наблюдения. У 18 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 89 %. В целом по обеим группам в результате лечения средний балл функционального состояния пораженной конечности по HHS увеличился на 23,76, достигнув уровня 67,02. При этом средний балл функционального состояния оперированного сустава у пациентов, пролеченных по методике двухэтапного ревизионного эндопротезирования, составил 81,41 ± 9,0 баллов, а по методике резекционной артропластики – 52,63 ± 11,78 балла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Больные с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава составляют сложную в клиническом отношении группу пациентов, требующую комплексного клинико-инструментального обследования. При этом клинико-рентгенологические исследования являются неотъемлемой составляющей в диагностике перипротезной инфекции, в частности, анализ данных рентгенографии и фистулографии открыва- ет возможность объективно судить о складывающейся клинической ситуации, позволяет подтвердить наличие перипротезной инфекции и проводить качественное планирование ревизионных мероприятий. Одновременно с этим, использование классификации W.G. Paprosky позволяет уточнить необходимый объем хирургической обработки гнойно-воспалительного очага, осуществить выбор наиболее оптимального варианта лечения пери- протезной инфекции и определить необходимые технические средства для его реализации.

Использование клинико-рентгенологических данных, как основы диагностики перипротезной инфекции и выбора оптимального варианта хирургического лечения, позволяет в 85-89 % случаев добиваться ремиссии гнойно-воспалительного процесса с улучшением функционального состояния конечности минимум на 24 %.