Значение направленности иррациональной установки долженствования: дифференцированная программа когнитивно-поведенческой копинг-терапии аддиктивных и непсихотических тревожно-депрессивных расстройств

В качественном сдвиге при разработке новых методов и повышении эффективности психотерапии ведущую роль сыграла когнитивнобихевиоральная парадигма [1]. С позиций когнитивно-поведенческой терапии (CBT), риск возникновения и поддержания аддиктивных и тревожно-депрессивных расстройств сопряжен с нарушениями эмоционального регулирования [2], неразрывно связанными с когнитивными процессами и вторичными поведенческими нарушениями [3]. Главной мишенью психотерапии в данном случае становятся неадекватные когнитивные схемы [4], способствующие эмоциональной и поведенческой дисрегуляции и коррелирующие с акцентуациями характера, терминальными и инструментальными ценностями, направленностью личности и особенностями стресс-реагирования [5]. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования подтверждают эффективность CBT при зависимостях [6], тревожных [7, 8] и депрессивных [9] расстройствах.

S.U. Johnson et al. (2017) подчеркивают выраженность и стойкость эффекта CBT при тревожных расстройствах [10]. E.E. Epstein et al. (2018) отмечают, что успех при CBT алкогольной зависимости достигается в первую очередь за счет выраженного редуцирования тревожной и депрессивной симптоматики, повышения внутреннего локуса контроля, формирования адаптивных коммуникативных навыков, а также навыков стрессоустойчивости и самоконтроля [11]. I. Milosevic et al. (2017) исследовали эффективность CBT при коморбидных аддиктивных и тревожно-депрессивных расстройствах; лучшие результаты получены в отношении стресс-симптомов, алкоголизации, роста самоэффективности; менее выражены результаты редуцирования тревоги, депрессии и наркотизации [12].

Подход P.J. Conrod et al. (2006) к когнитивно-поведенческим интервенциям среди студентов, злоупотребляющих алкоголем, предполагает рассмотрение в виде мишеней индивидуально-личностных особенностей и неадекватного когнитивного функционирования, а самого злоупотребления – в виде неадаптивной поведенческой копинг-стратегии [13]. На значимую связь когнитивных оценок стрессовых ситуаций и стилей совладания с ними указывают M.J. Kang et al. (2018) [14].

Отечественными исследователями уделялось внимание взаимосвязи между когнитивным стилем и копинг-стратегией [15, 16], а также роли данной взаимосвязи в формировании зависимостей. Практическая реализация идей интеграции когнитивной теории с теорией копинга стресса в терапии зависимостей нашла отражение в публикациях A.I. Mellentin et al. (2017) [17], а в терапии тревожных расстройств – в исследовании H.Z. Zhao et al. (2017), с введением нового термина – когнитивная копинг-терапия (CCT) [18].

Однако приоритет в публикации результатов исследований по данному направлению и внедрению в практику термина «когнитивноповеденческая копинг-профилактика» принадлежит специалистам НИИ психического здоровья (Томск, 2015) [19].

С целью повышения эффективности психотерапевтического воздействия также целесообразно обеспечить его дифференцированность, учет индивидуальных особенностей пациента. В качестве основы для дифференцирования авторами описываются личностные особенности [20]; указывается на необходимость применения индивидуализированного подхода к пациентам с личностными чертами тормозимого круга, прежде всего из-за специфических проблем с социальной адаптацией [21].

Коморбидность аддиктивных, тревожных и депрессивных расстройств приобретает социальную актуальность в условиях напряженного характера региональной наркологической ситуации, требуя в том числе эффективного психотерапевтического вмешательства [22, 23, 24].

Таким образом, представляется актуальным оптимизация психотерапевтических когнитивно-поведенческих копинг-вмешательств при тревожно-депрессивных и аддиктивных расстройствах путем их индивидуализации на различных основаниях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая оценка возможностей повышения эффективности когнитивно-поведенческой копинг-терапии аддиктивных и тревожнодепрессивных расстройств за счет дифференцирования вмешательств на основе когнитивного стиля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Эффективность методики общей когнитивно-поведенческой копинг-терапии была оценена на клинической группе из 127 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, средний возраст которых на момент обследования составил 24 (20; 30) года; из них лиц мужского пола – 60 (47,2%), женского пола – 67 (52,8%). Это были пациенты с алкогольной зависимостью и употреблением алкоголя с вредными последствиями (F10.2 и F10.1) – 45 (35,4%) наблюдений; пациенты с наркотической зависимостью и употреблением с вредными последствиями, синтетические каннабиноиды (F12.2 и F12.1) – 34 (26,8%); пациенты с непсихотическими тревожно-депрессивными расстройствами (F4х, исключая F44) – 48 (37,8%).

Результаты психологического обследования данной группы были использованы для обоснования методики дифференцированной терапии. К иррациональным когнитивным установкам (ИКУ), выраженным в баллах (по методике Personal Beliefs Test с приложением НИИ психического здоровья), была применена процедура кластерного анализа по k-среднему в каждой из клинических подгрупп (алкогольная зависимость, наркотическая зависимость, тревожнодепрессивные расстройства). После кластеризации по вариантам и выделения когнитивных кластеров для каждой подгруппы была проведена кластеризация по случаям, с отнесением каждого пациента к одному из выделенных кластеров. Выполнен сравнительный межкластерный анализ микросоциальных характеристик, характерологических особенностей, копинга, социальной адаптации, клинических симптомов и показателей социального функционирования обследованных пациентов. По ре- зультатам анализа обоснован дифференцированный подход к психотерапевтическому компоненту вмешательства.

Для апробации дифференцированной программы сформирована группа из 92 больных, соответствующая первой группе по половозрастным и нозологическим характеристикам (при p>0,05 во всех случаях). В группу вошли пациенты от 19 до 35 лет, средний возраст которых на момент обследования составил 25 (21; 31) лет; из них лиц мужского пола – 43 (46,7%), женского пола – 49 (53,3%); с алкогольной зависимостью – 37 (40,2%); с наркотической зависимостью – 17 (18,5%), с тревожнодепрессивными расстройствами – 38 (41,3%).

Контрольная точка с повторной оценкой психологических, клинических показателей и особенностей социального функционирования пациентов в обоих случаях была проведена через 30 дней после завершения психотерапии. Оценивались следующие показатели: компла- ентность, употребление алкоголя, употребление наркотиков, тревога, депрессия, социальнопсихологическая адаптация, рискованное поведение, противоправное поведение, когнитивный стиль, копинг-стиль.

В исследовании использовались методы: клинико-психопатологический, психометрический (оценка тревожной и депрессивной симптоматики по шкалам HADS, Спилбергера– Ханина, депрессии Бека; оценка когнитивного стиля и копинг-стиля по методике E. Heim в интерпретации сотрудников НИИ психического здоровья [19] и J. Amirkhan); клиникодинамический (оценка психопатологической симптоматики в динамике) и статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Методика общей когнитивно-поведенческой копинг-терапии с учетом комплаентности, составившей 60,6% (77 из 127 пациентов, явившихся на контрольную точку), обнаружила следующую эффективность (табл. 1).

Таблица 1

Результаты общей программы когнитивно-поведенческой копинг-терапии

Показатель	Не явились		Значение сопоставимо		Улучшение
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Употребление алкоголя (n=55)	20	36,4	7	12,7	28	50,9
Употребление наркотиков (n=51)	24	47,1	3	5,9	24	47,1
Тревога (n=95)	34	35,8	16	16,8	45	47,4
Депрессия (n=45)	15	33,3	11	24,4	19	42,2
Социально-психологическая адаптация (n=102)	39	38,2	48	47,1	15	14,7
Рискованное поведение (n=39)	18	46,2	6	15,4	15	38,5
Противоправное поведение (n=34)	17	50,0	0	0	17	50,0
Когнитивный стиль (n=104)	41	39,4	38	36,5	25	24,0
Копинг-стиль (n=83)	31	37,3	31	37,3	21	25,3

Проанализированы все случаи алкогольной зависимости и употребления алкоголя с вредными последствиями (в том числе коморбид-ные, при наркотической зависимости и тревожно-депрессивных расстройствах), наркотической зависимости и коморбидного употребления наркотиков, тревоги и депрессии во всех клинических подгруппах, низкого уровня социально-психологической адаптации (СПА), рискованного и противоправного поведения, нерационального когнитивного стиля и неадаптивного копинг-стиля.

Как «сопоставимые значения» показателей рассматривались: единичные алкогольные и наркотические «срывы», не приведшие к возникновению рецидива, отсутствие полной нормализации показателей по всем шкалам тревоги и депрессии, сохранение низкого уровня социально-психологической адаптации, единичные случаи рискованного поведения после выписки из стационара, сохранение когнитивной иррациональности по двум и более ИКУ, преобладание «избегающего» копинг-стиля над «разрешающим». Как видно из приведенных данных, низкая эффективность выявлена по показателям социально-психологической адаптации, когнитивного и копинг-стиля.

С целью повышения эффективности вмешательств путем дифференцирования, придания адресности был проведен кластерный анализ ИКУ по вариантам в трех клинических группах (табл. 2, 3, 4).

Полученные результаты демонстрируют, что как аддиктивные, так и тревожно-депрессивные расстройства могут формироваться двумя путями, на основе разных типов когнитивной иррациональности. Как основа выделения типов иррациональности может быть рассмотрена направленность ИКУ долженствования – либо на самого себя, либо на других людей.

Таблица 2

Варианты формирования алкогольной зависимости с позиций иррациональных когнитивных установок

Кластеризация по k-среднему	CLUSTER	DISTANCE
Катастрофизация	1	0,60
Долженствование в отношении себя	1	0,59
Нарушенный баланс рискованности	1	0,72
Оценочное дихотомическое мышление	1	0,58
Неспособность к отсроченному гедонизму	1	0,73
Нарушенный баланс интересов	2	0,73
Долженствование в отношении других	2	0,54
Внешний локус контроля	2	0,53
Низкая фрустрационная толерантность	2	0,56
Ригидность	2	0,59

Таблица 3

Варианты формирования наркотической зависимости с позиций иррациональных когнитивных установок

Кластеризация по k-среднему	CLUSTER	DISTANCE
Долженствование в отношении себя	1	0,52
Нарушенный баланс рискованности	1	0,57
Катастрофизация	1	0,64
Оценочное дихотомическое мышление	2	0,66
Внешний локус контроля	2	0,58
Нарушенный баланс интересов	2	0,68
Низкая фрустрационная толерантность	2	0,55
Долженствование в отношении других	2	0,62
Неспособность к отсроченному гедонизму	2	0,65
Ригидность	2	0,69

Таблица 4

Варианты формирования тревожно-депрессивных расстройств с позиций иррациональных когнитивных установок

Кластеризация по k-среднему	CLUSTER	DISTANCE
Катастрофизация	1	0,51
Долженствование в отношении себя	1	0,53
Оценочное дихотомическое мышление	1	0,39
Низкая фрустрационная толерантность	1	0,54
Неспособность к отсроченному гедонизму	1	0,59
Нарушенный баланс интересов	2	0,57
Нарушенный баланс рискованности	2	0,73
Внешний локус контроля	2	0,61
Долженствование в отношении других	2	0,61
Ригидность	2	0,70

Различная направленность долженствования (на самого себя или на других) во всех клинических группах стабильно выступает в кластерах дифференцирующей характеристикой. Последующее разделение пациентов на кластеры (методом кластеризации по случаям) и сравнительный анализ межкластерных различий позволили обосновать дифференцированные подходы к психотерапии. При этом кластер на базе долженствования в отношении себя проявился в большей степени как «стеничный» (психопатоподобный), а при направленности долженствования на других людей – как «гипостенич-ный» (неврозоподобный).

Разделение на кластеры при алкогольной зависимости обнаруживает сложную картину микросоциальных и клинико-психологических межкластерных различий, где проявления «психопатизации» и «невротизации» могут сочетаться в стеничном и гипостеничном кластерах. Стеничность кластера на основании ИКУ долженствования в отношении себя обусловлена сопряженностью с ИКУ нарушенного баланса интересов, неспособностью к отсроченному гедонизму, сравнительно высоким уровнем использования разрешающего копинга и неадап-тивностью отвлечения от стрессовых ситуаций.

При этом сопряженность с ИКУ оценочного дихотомического мышления, повышенный уровень распространенности коммуникативных нарушений и сравнительное преобладание ата-рактической и субмиссивной мотивировок алкоголизаций в большей степени относятся к «невротичным» признакам. Кластер на основании ИКУ долженствования в отношении других имеет гипостеничную природу вследствие сопряженности с ИКУ низкой фрустрационной толерантности и внешнего локуса контроля, сравнительно низкого уровня использования разрешающего копинга и неспособности к принятию неблагоприятных ситуаций. В то же время повышенная частота нарушений дисциплины в учебном заведении, неудовлетворенность приобретаемой специальностью, относительное преобладание мотивировки гиперактивации представляют собой проявления «психо-патизации».

Кластеризация пациентов с наркотической зависимостью выявляет атипичные признаки только для гипостеничного кластера. Стенич-ный кластер на основании долженствования в отношении себя сформировался за счет пациентов, сравнительно чаще воспитывавшихся в условиях гиперопеки (как протектирующей, так и потворствующей), отличающихся достаточно высокой СПА. Стеничность обусловлена преобладанием мотивировки гиперактивации при наркотизациях и рискованного поведения в социальном функционировании. Высокая адаптация сочетается с высоким уровнем применения разрешающего копинга. Когнитивноповеденческое вмешательство ориентировано на коррекцию ИКУ нарушенного баланса интересов и катастрофизации, помимо собственно ИКУ долженствования в отношении себя.

В гипостеничном кластере на основе долженствования в отношении других обращает на себя внимание нетипичная сопряженность с ИКУ неспособности к отсроченному гедонизму и связанная с ней неадаптивность отвлечения, что чаще характерно для стеничных кластеров. Воспитывались представители данного кластера сравнительно чаще в негармоничных условиях, с преобладанием гипоопеки и бессистемных требований; для них характерна низкая адаптация. Относительно преобладают ата-рактическая и протестная мотивировки наркотизаций. Повышены частота и выраженность гипотимической и астенической симптоматики, соматических проявлений. При сопоставимой в кластерах частоте встречаемости достоверно повышена выраженность вегетативных и дис-сомнических нарушений, а также тревоги. Депрессивные расстройства выявляются достоверно чаще. На этом основании когнитивноповеденческая копинг-профилактика в кластере подразумевает проработку ряда ИКУ, включая неспособность к отсроченному гедонизму, переориентацию с избегающего копинг-стиля, работу с неадаптивным отвлечением. Обращает на себя внимание повышенный риск соматизации депрессии.

Определенная «атипичность» кластеров прослеживается и среди пациентов с тревожнодепрессивными расстройствами. Стеничный характер кластера на основе долженствования в отношении себя определяется отличительными микросоциальными характеристиками (преобладание либо дружеских, либо конфликтных отношений с членами учебного коллектива, преобладающие интересы, связанные со спортом). Присущая стеничным кластерам «аддик-тивность» (ИКУ неспособности к отсроченному гедонизму, повышенная распространенность табакокурения с мотивировками атарактиче-ской и гиперактивации, сниженная адаптивность отвлечения) сочетается с нехарактерными признаками (ИКУ низкой фрустрационной толерантности, пессимистическое прогнозирование, избегающий копинг и, как результат, повышенная частота распространенности депрессивной симптоматики).

Гипостеничный кластер на основе ИКУ долженствования в отношении других имеет характерные микросоциальные особенности (повышенная частота одиночества в учебном коллективе, связанные с творчеством интересы), особенности симптоматики (сравнительно высокий уровень распространенности тягостного одиночества) и копинга - сравнительная неадаптивность в способности к принятию ситуации и социальной поддержки. «Атипич-ность» данному кластеру придает сопряженность долженствования в отношении других с ИКУ нарушенного баланса интересов, что характерно для стеничных кластеров. Особенности дифференцированных вмешательства связаны: для стеничного кластера - с работой с ИКУ низкой фрустрационной толерантности, коррекцией избегающего копинга и склонности к пессимистичному прогнозу, устранением депрессивной симптоматики; для гипостеничного кластера - в значительной степени сосредоточены на коммуникативных проблемах и копинге, связанном с социальной поддержкой.

Таблица 5

Результаты дифференцированной программы когнитивно-поведенческой копинг-терапии

Показатель	Не явились		Значение сопоставимо		Улучшение
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Потребление алкоголя (n=43)	6	14,0	6	14,0	31	72,1
Потребление наркотиков (n=30)	5	16,7	1	3,3	24	80,0
Тревога (n=71)	9	12,7	10	14,1	52	73,2
Депрессия (n=33)	7	21,2	3	9,1	23	69,7
Социально-психологическая адаптация (n=75)	11	14,7	39	52,0	25	33,3
Рискованное поведение (n=25)	4	16,0	3	12,0	18	72,0
Противоправное поведение (n=20)	3	15,0	0	0	17	85,0
Когнитивный стиль (n=83)	12	14,5	14	16,9	57	68,7
Копинг-стиль (n=61)	9	14,8	17	27,9	35	57,4

Применение программы дифференцированной психотерапии позволило повысить компла-ентность пациентов до 85,9% (79 явившихся на контрольную точку из 92). Результаты программы когнитивно-поведенческой копинг-терапии представлены в таблице 5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наибольшую сравнительную эффективность программа дифференцированной когнитивноповеденческой копинг-профилактики по сравнению с общей (недифференцированной) программой обнаружила в отношении повышения рациональности когнитивного стиля (χ2=37,55; df=2; p<0,001), адаптивности копинг-стиля (χ2=16,71; df=2; p<0,001) и уровня социальнопсихологической адаптации (χ2=15,35; df=2; p<0,001). Статистически достоверные различия эффективности получены также в отношении редуцирования тревоги (χ2=13,23; df=2; p=0,002), ремиссии при наркопотреблении (χ2=8,58; df=2; p=0,014), отказа от рискованного поведения (χ2=7,48; df=2; p=0,024), ремиссии при злоупотреблении алкоголем (χ2=6,39; df=2; p=0,041), редуцирования депрессии (χ2=6,16; df=2; p=0,046). Статистически сопоставимый результат получен в отношении отказа от противоправного поведения. Таким образом, программа может быть рекомендована как способ повышения эффективности психотерапевтического компонента вмешательств при аддиктив-ных и тревожно-депрессивных расстройствах.