Значение повторных операций для больных острой тонкокишечной непроходимостью

Распространенность острой кишечной непроходимости в структуре экстренной хирургической патологии достигает 9%, а проблема улучшения результатов лечения при этой патологии остается актуальной многие десятилетия [1, 2, 3, 4, 5]. Две трети всех наблюдений этого заболевания представлено кишечной непроходимостью на уровне тонкой кишки. Несмотря на глубокое понимание патофизиологических процессов и богатый клинический опыт лечения таких больных, летальность от острой кишечной непроходимости не опускается ниже 10% [2, 6].

Пациенты, поступающие в стационар с явлениями тонкокишечной непроходимости, как правило, имеют признаки интоксикации и выраженные водно-электролитные расстройства. Эти нарушения обостряют и усиливают имеющиеся хронические страдания, что часто затрудняет проведение интенсивной терапии, снижает ее эффективность, и способствуют развитию как внутрибрюшных, так и экстраабдоминальных осложнений.

Известно, что хирургическое лечение больных кишечной непроходимостью нередко сопровождается развитием осложнений, которые требуют неотложных повторных оперативных вмешательств. Так, частота раневых и внутрибрюшных гнойносептических осложнений у этих пациентов достигает почти 80% [6, 7, 8]. Угрожающие осложнения негнойного характера наблюдаются у 5–9% оперированных больных [9, 10].

Если после ликвидации острой кишечной непроходимости на фоне выраженных нарушений гомеостаза вновь развивается «катастрофа» в животе пациента, требующая безотлагательного вмешательства, процесс выздоровления превращается в сложнейшую задачу, решить которую удается далеко не всегда. Практическая медицина неустанно демонстрирует, что больные острой кишечной непроходимостью время от времени нуждаются в повторных операциях, однако работ, освещающих результаты подобных вмешательств, нам обнаружить не удалось.

Кафедра госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и хирургическая служба ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗ г. Москвы провели ретроспективное исследование результатов хирургического лечения больных острой тонкокишечной непроходимостью, которые были оперированы в ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанце-ва ДЗ г. Москвы за период 2005 – 2011 гг.

Цель работы: определить возможные направления оптимизации результатов лечения больных острой тонкокишечной непроходимостью.

Материалы и методы

В исследование включили 766 больных в возрасте от 18 до 83 лет. Среди них были 339 мужчин и 427 женщин. У 308 пациентов основным механизмом кишечной непроходимости была обтурация, у 94 – странгуляция. У 364 больных кишечная непроходимость носила смешанный характер. Всего выполнено 894 оперативных вмешательств. Умерло 92 больных (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика изучаемой когорты

Исследуемый показатель	Результат
Количество наблюдений	766
Средний возраст (лет)	59,8±16
Пол: м/ж (%)	339/427 (44,3 / 55,7)
Обтурация: количество (%)	308 (40,2)
Странгуляция: количество (%)	94 (12,3)
Смешанная: количество (%)	364 (47,5)
Количество выполненных вмешательств	894
Количество умерших больных (%)	92 (12)

Результаты и их обсуждение

Анализ основных параметров изучаемой когорты позволяет утверждать, что острой тонкокишечной непроходимостью чаще страдают пациенты среднего возраста, среди которых преобладают женщины. Сочетание обтурационного и странгуляционного механизмов развития определяет наиболее часто встречающийся вид острой кишечной непроходимости – смешанный, который обнаружен примерно в половине всех наблюдений. Обтурационный вид острой кишечной непроходимости зафиксирован чуть более чем у 40% больных. Странгуляция была выявлена в 12,3% случаев. Из 766 пациентов умерли 92 больных, что соответствует летальности на уровне 12%.

В процессе анализа имеющейся медицинской документации было обнаружено несоответствие между количеством пациентов и количеством проведенных операций. Так, у 766 больных острой тонкокишечной непроходимостью было выполнено 894 оперативных вмешательства. Этот факт позволил предположить, что у некоторых пациентов имелись послеоперационные осложнения, которые потребовали одной или нескольких дополнительных операций. Последующее дополнительное изучение архивного материала подтвердило сделанное предположение.

Для того чтобы определить необходимость в повторных вмешательствах и оценить их значение для больных острой тонкокишечной непроходимостью, все исследуемые пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия повторных операций.

В первую группу вошли 685 больных, у которых было выполнено единственное оперативное вмешательство. Средний возраст больных в группе был равен 61,2±17 лет. Из них 305 пациентов были мужчины, 380 – женщины. У 273 (39,8%) пациентов основным механизмом кишечной непроходимости являлась обтурация, у 80 (11,7%) – странгуляция. У 332 (48,5%) больных кишечная непроходимость носила смешанный характер. Умерли 63 пациента.

Во вторую группу вошел 81 больной, у которых в процессе лечения потребовалось больше одного оперативного вмеша- тельства. Средний возраст больных в группе был равен 59± 15 годам. Из них 34 пациента были мужчины, 47 – женщины. У 35 пациентов основным механизмом кишечной непроходимости являлась обтурация, у 14 – странгуляция. У 32 больных кишечная непроходимость носила смешанный характер. Умерли 29 пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп с различным количеством операций

Исследуемый показатель	Однократно оперированные	Повторно оперированные
Количество наблюдений (%)	685 (89,4)	81 (10,6)
Пол: м/ж (%)	305/380 (44,5/55,5)	34/47 (42/58)
Средний возраст (лет)	61,2±17	59±15
Обтурация: количество (%)	273 (39,8)	35 (43,2)
Странгуляция: количество(%)	80 (11,7)	14 (17,3)
Смешанная: количество(%)	332 (49,5)	32 (39,5)
Количество умерших больных (%)	63 (9,2)	29 (35,8)

Сравнительный анализ сформированных групп продемонстрировал, что они сопоставимы по возрасту, полу и механизму развития, однако, отличаются по численности групп и показателям летальности.

В первую группу вошли 685 пациентов, что составляет 89,4% от всех исследуемых больных. Во вторую группу вошел 81 пациент, что составляет 10,6% от всех больных острой тонкокишечной непроходимостью.

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что ситуации, требующие повторных операций, развиваются у 10,6% больных острой тонкокишечной непроходимостью, то есть у каждого десятого пациента.

Из 685 однократно оперированных пациентов первой группы умерли 63 больных (летальность 9,2%), что достоверно отличается от аналогичного показателя второй группы, где из 81 пациента умерли 29 больных (летальность 35,8%) (p<0,05).

Анализ полученных результатов продемонстрировал, что у больных острой тонкокишечной непроходимостью, в случае возникновения необходимости в выполнении повторного оперативного вмешательства, летальность возрастает до 35,8%. Полученный показатель в 3,9 раза выше аналогичного показателя в группе больных, не нуждавшихся в повторном вмешательстве.

Так как ситуации, требующие повторного оперативного вмешательства, оказывают существенное отрицательное влияние на результаты лечения больных острой тонкокишечной непроходимостью и возникают у каждого десятого пациента, было принято решение изучить группу больных, перенесших повторные оперативные вмешательства, более внимательно.

В результате изучения группы повторно оперированных больных было обнаружено, что часть пациентов подвергнута повторному оперативному вмешательству в экстренном порядке в связи с развившимися послеоперационными осложнениями, угрожающими жизни пациента. У другой части пациентов повторное вмешательство было запланировано еще во время первичной операции и выполнялось до развития угрожающих жизни осложнений.

Можно предполагать, что подавляющее большинство оперирующих хирургов видит и знает «слабые места», оставляемые в животе. Однако часть из них надеется на «удачу», считая, что катастрофа не разовьется, а если и разовьется, то пациента прооперируют повторно, и он поправится. Другая часть хирургов, не получив удовлетворения на первой операции, осознает высокую вероятность развития грозного осложнения, предполагает сроки его развития и предпочитает упредить надвигающуюся катастрофу запрограммированной превентивной операцией.

Для того чтобы определить, какая хирургическая тактика ведения больных острой кишечной непроходимостью является предпочтительной, все повторно оперированные пациенты были разделены на две группы в зависимости от ургентности повторного хирургического вмешательства.

В группу 2а вошел 41 больной, у которых в ближайшем послеоперационном периоде развились внутрибрюшные осложнения, потребовавшие экстренной повторной операции. У 25 пациентов осложнения носили гнойно-деструктивный характер и выражались в несостоятельности межкишечного анастомоза, развитии внутрибрюшных абсцессов, гнойного перитонита или флегмоны брюшной стенки. У 16 пациентов осложнения не были связаны с инфицированием брюшной полости (ранняя спаечная кишечная непроходимость, вну-трибрюшное кровотечение). Средний возраст больных в группе был равен 61,9±16 лет. Из них 19 пациентов были мужчины, 22 – женщины. У 20 пациентов основным механизмом кишечной непроходимости являлась обтурация, у 6 – странгуляция. У 15 больных кишечная непроходимость носила смешанный характер. Умерли 18 пациентов.

В группу 2б вошли 40 больных, у которых повторную операцию выполняли в программном режиме, не дожидаясь развития осложнений. Средний возраст больных в группе был равен 58,1±18 года. Из них 15 пациентов были мужчины, 25 – женщины. У 11 пациентов основным механизмом кишечной непроходимости являлась обтурация, у 8 – странгуляция. У 17 больных кишечная непроходимость носила смешанный характер. Умерли 11 пациентов (табл. 3).

Сравнительный анализ сформированных групп продемонстрировал их сопоставимость по численному составу, возрасту, полу и механизму, однако существенные отличия были обнаружены в показателях летальности.

В группе 2а из 41 умерли 18 повторно оперированных в экстренном порядке больных, что составляет 41,5%. В группе 2б из 40 повторно оперированных в программном режиме больных умерли 11 пациентов, что составляет 27,5%.

Таблица 3

Распределение больных на группы, в зависимости от характера повторного хирургического вмешательства

Исследуемый показатель	Группа 2а	Группа 2б
Количество наблюдений (%)	41 (50,6)	40 (49,4)
Пол: м/ж	19/22 (46,3/53,7)	15/25 (37,5/62,5)
Средний возраст (лет)	61,9±16	58,1±18
Обтурация: количество (%)	20 (48,8)	15 (37,5)
Странгуляция: количество (%)	6 (14,6)	8 (20)
Смешанная: количество (%)	15 (36,6)	17 (42,5)
Количество умерших больных (%)	18 (41,5)	11 (27,5)

ляется своевременное прогнозирование внутрибрюшных осложнений и выполнение повторных вмешательств в программном режиме.