Значение ранней диагностики ревматоидного артрита в клинической практике

Проблеме ранней стадии ревматоидного артрита посвящены многочисленные современные исследования и публикации. Это абсолютно закономерно, поскольку высокая частота воспалительных заболеваний суставов сочетается с тяжелыми медико-социальными последствиями и сложным иммунопатогенезом [1]. Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное воспалительное заболевание суставов. В мире РА страдают 63 млн человек. Установлено, что именно первые годы с момента развития РА являются решающими с точки зрения прогрессирования патологического процесса. Показано, что в самый ранний период РА, когда процесс находится в первичной экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше, ввиду еще неокончательного сформировавшихся аутоиммунных механизмов и отсутствия паннуса — морфологической основы суставной деструкции. Показано, что уже через 2—4 месяца от начала заболевания в суставах определяются морфологические признаки хронического синовита. Эрозивные изменения в суставах возникают на ранней стадии, кроме того, значительное прогрессирование деградации происходит именно на первом году заболевания. Ранний РА характеризуется антигенспецифической активацией CD4+T-лимфоцитов, гиперпродукцией «провоспали-тельных» цитокинов, пролиферацией сосудистой стенки капилляров с последующей пролиферацией си- новиальных клеток и отложением фибрина на синовиальной оболочке и наличием активного синовита в течение не более года [4]. Таким образом, РА может рассматриваться как «ургентное» заболевание, отдаленный прогноз при котором во многом зависит от того, насколько рано установлен диагноз РА и начата терапия. К сожалению, многие терапевты, а иногда и ревматологи, по-прежнему используют архаичный подход к ведению пациентов, назначая базисные противовоспалительные препараты (БПВП) только в развернутой стадии болезни. Кроме того, часто диагноз РА устанавливается спустя несколько месяцев, или даже лет, от момента появления первых признаков воспалительного процесса, что может быть связано с поздним обращением впервые заболевших за специализированной медицинской помощью. Для улучшения взаимодействия врачей первичного звена со специалистами-ревматологами Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) рекомендованы уже апробированные в нашей стране критерии подозрения на РА, которые являются показаниями для консультации ревматолога [1]:

• –    наличие более 3 воспаленных суставов;

• –    поражение пястнофаланговых/плюснефалан-говых суставов — положительный тест «сжатия»;

• –    продолжительность утренней скованности более 30 минут;

• –    увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 25 мм/ч.

В настоящее время достигнут определенный прогресс в лабораторно-инструментальной диагностике раннего РА. Большим подспорьем является определение антител к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду (АЦЦП) или антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ), особенно у больных, серонегативных по ревматоидному фактору (РФ). Данный тест чувствительнее и специфичнее, чем РФ на ранней стадии заболевания. Рекомендовано иммуногенетическое исследование — определение HLA-DR4 (аллели DRB1*0401 и DRB1*0404) — маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза. В качестве инструментальной диагностики широко используются стандартное рентгенологическое исследование суставов, магниторезонансная томография (МРТ), доплеровская ультрасонография (выявление субклинического синовита, костных эрозий, поражения связочного аппарата).

Emery P. и соавт. предлагают выделять несколько стадий РА в соответствии с временным фактором и преимущественной тактикой лечения на каждом этапе [4, 5].

• •    Очень ранний РА (very early rheumatoid arthritis — VERA) — это РА в первые 12 недель с момента появления первых симптомов заболевания, когда клинические признаки не стали еще стойкими и представляют собой развивающуюся клиническую

картину. По данным многочисленных исследований, назначение на этой стадии малых доз глюкокортикостероидов (ГКС) значительно снижает активность патологического процесса, обеспечивая ремиссию у 50% пациентов.

• •    Ранний установленный РА (early established rheumatoid arthritis) диагностируется у больных, у которых более 12 недель существуют признаки РА в соответствии с критериями ACR. Имеются высокодостоверные данные о необходимости назначения (БПВП) сразу с момента постановки диагноза. При этом существует проблема выбора БПВП. Анализ международных исследований показал, что монотерапия БПВП (сульфасалазином, метотрексатом) не обеспечивает 100%-й ремиссии на ранних стадиях заболевания, поэтому часто используется комбинированная терапия с применением ГКС. Однако и комбинированная терапия зачастую не эффективна на ранних стадиях РА, поэтому разрабатываются новые подходы к лечению. Так, возможно применение биологически активных агентов, но опыт использования этих препаратов пока относительно не велик.

• •    Установленный стабильный РА (established stable rheumatoid arthritis) — РА, существующий более одного года, который стабильно лечится одним из БПВП.

• •    Резистентный РА (resistant disease) — РА, который лечили одним из БПВП, однако воспалительный процесс не уменьшился или развились побочные эффекты базисных средств. В этом случае необходимо назначать препараты из группы биологически активных агентов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Показать значимость ранней диагностики ревматоидного артрита в клинической практике.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводим клинический пример пациентки с ранним РА, у которой своевременное установление диагноза и назначение терапии БПВП позволило достичь ремиссии заболевания по критериям EULAR.

Больная Ф., 1965 года рождения, домохозяйка. Обратилась к нам за консультацией в декабре 2009 г. с жалобами на боли, отечность лучезапястных суставов, на утреннюю скованность до двух часов в лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, а также общую слабость.

Из анамнеза, анализа медицинской документации известно, что впервые боли в суставах кистей, усиливающиеся после нагрузки, утренняя скованность в суставах кистей до 30 минут появились в марте 2008 г. Обращалась к ревматологу, проводилось стандартное лабораторное и инструментальное обследование, данных за РА выявлено не было.

В анализах крови в марте 2008 г. лейкоциты — 6,4, СОЭ — 15 мм/час, С-реактивный протеин (СРП) — отр., ревматоидный фактор (РФ) — отр., данных за реактивный артрит, ассоциированный с урогенитальной инфекцией, по данным лабораторных исследований, также выявлено не было (был исключен урогенитальный хламидиоз и уреаплазмоз), при рентгенологическом обследовании кистей выявлено сужение суставных щелей, кистовидные просветления, узур не обнаружено. Был установлен диагноз деформирующего остеоартроза суставов кистей I стадии, назначена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС), миорелаксантами, физиотерапевтическое лечение с положительным эффектом. Однако с сентября 2009 г. отметила выраженное усиление болей воспалительного характера в суставах кистей, плечевых суставах, увеличение продолжительности утренней скованности до 3 часов, появление слабости. В декабре 2009 г. пациентка обратилась вновь за консультацией к ревматологу с вышеописанными жалобами, выполнено стандартное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование. При осмотре: нормостенического телосложения, повышенного питания, индекс массы тела — 26. Отмечается отечность правого лучезапястного сустава. Движения в суставах в полном объеме, умеренно болезненны в лучезапястных, пястнофаланговых суставах обеих кистей. Тонус мышц снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких хрипов нет, частота дыхательных движений — 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений — 80 в минуту, артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Со стороны других внутренних органов изменений при осмотре не выявлено. При обследовании уровень лейкоцитов 6,4 х 10*9, СОЭ — 24 мм/час, РФ — 16 МЕ/мл, СРП — отрицательный, АМЦВ — 867,14 ЕД/мл (N до 20 ЕД/мл), DAS 28 — 4,56. При рентгенологическом исследовании кистей выявлено сужение суставных щелей, кистовидные просветления, узур не обнаружено. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, проведенных исследований был установлен DS: ревматоид- ный артрит серопозитивный (М05.8), ранняя стадия, активность II, АМЦВ+, ФК II. Назначена базисная терапия метотрексатом в стартовой дозе 10 мг в неделю, НПВС в стандартной дозе, однократно паравер-тебрально введен дипроспан для купирования суставного синдрома. В течение последующих 9 месяцев наблюдения пациентке ежемесячно проводилось клиническое, лабораторное обследование. К 6-му месяцу проводимой терапии состояние значительно улучшилось: уменьшились боли в суставах, полностью были купированы экссудативные явления в суставах, сократилась утренняя скованность до 45 минут, достоверно снизился индекс активности заболевания DAS 28 до 2,53, в анализах крови СРП — отриц., РФ — отриц., АМЦВ — 167,8 ЕД/мл. Пациентка продолжает прием метотрексата в дозе 10 мг/неделю, прием НПВС носит эпизодический характер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, за последние годы неоспоримо доказано, что изменить отдаленные исходы РА реально возможно только на самых первых этапах заболевания, в связи с этим необходима ранняя диагностика заболевания. РА — «ургент-ное» заболевание, отдаленный прогноз при котором зависит от возможности проведения активной терапии современными БПВП с самого начала болезни. Кроме того, в настоящее время изменилась стратегическая цель терапии РА — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии, а не только симптоматическое улучшение и замедление прогрессирования деструкции суставов, как это было еще 10 лет назад.