Значение школы здоровья в восстановительном периоде у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, перенесших оперативное вмешательство

Сердечная недостаточность (СН) – это тяжелое хроническое заболевание, при котором происходит гемодинамическая и нейрогуморальная дисфункция, характеризующееся высоким уровнем смертности среди всех сердечно-сосудистых заболеваний в мире, частыми госпитализациями, ухудшением качества жизни пациента, назначением и соблюдением комплексного лечебного режима, а также другими значительными клиническими и социальными последствиями [1-3].

Проведенные эпидемиологические исследования в России выявили, что основная доля больных ХСН в Европейской части РФ – это лица в возрасте от 60 до 79 лет. Распространенность ХСН оказалась достоверно выше среди женщин, чем среди мужчин (10,8 и 6,4 % соответственно). При равной продолжительности жизни мужчин и женщин в популяции РФ, распространенность ХСН оказалась бы выше среди лиц мужского пола, чем среди женщин. Тяжесть ХСН является предиктором плохого прогноза в большей степени для мужчин, чем для женщин [4-6].

Предполагается, что к 2030 году численность больных СН увеличится на 46% и составит более 8 миллионов человек. Материальный ущерб, который наносит это заболевание американскому здравоохранению ежегодно, оценивается в 32 миллиардов долларов и, по прогнозам, к 2030 году составит 70 миллиардов долларов. Трудностями в лечении, диагностики и ведении пациентов с СН являются: полипрагмазия, развивающаяся у пациентов депрессия, наличие сопутствующих заболеваний. Следовательно, при ведении пациентов с СН необходимо применение адресных мер, направленных на предотвращение ухудшения состояния здоровья пациента и уменьшение количества повторных госпитализаций [7-9].

Несомненно, ХСН приводит к снижению качества жизни (КЖ) таких пациентов, включая физический, психологический компонент, а также отдельные составляющие (домены) восприятия уровня здоровья. КЖ позволяет производить индивидуальную оценку психо-эмоционального и физического состояния больного, что помогает более корректно и эффективно подобрать лечение [10,11]. При организации оказания помощи пациентам с ХСН ориентирование медицинского персонала на повышение доступности мультидис-циплинарной помощи может улучшить КЖ, нивелировать депрессивные симптомы и улучшить самостоятельное наблюдение пациента за собой [12].

Сложный комплекс проблем здравоохранения требует взвешенных научно обоснованных и осмысленных практических решений. На страницах печати обсуждаются теоретические, методические и практические вопросы формирования эффективной идеологии и практики в области профилактики основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), проблемы организации и функционирования профилактических структур в медицинских организациях различного типа и уровня. Существует и нормативно-регламентирующая документация на законодательном уровне. Так, в Федеральном Законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 2, ст. 30) говорится, что профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется государственными структурами, функционирующими на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях. Это же находится в ведомстве органов местного самоуправления, работодателей, медицинских организаций, образовательных организаций и физкультурно-спортивных организациях, общественных объединениях. Профилактика неинфекционных заболеваний возможна через разработку и реализацию системы правовых и экономико-социальных мер. Достижение этих задач возможно путем предупреждения возникновения, распространения и раннего выявления таких заболеваний, а также за счет снижения риска их развития, предупреждения и устранения отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, формированием здорового образа жизни, способствуют ориентации населения на ведение здорового образа жизни мероприятия по информированию граждан о факторах риска для их здоровья, внедрение мотивационных мер по ведению здорового образа жизни и создание соответствующих условий для этого [13,14].

Такая высокая распространенность СН не может не влиять на организационно-экономические показатели здравоохранения. Не смотря на разнообразие существующих опросников, каждый из них нуждается в квалифицированной доказательной базе, с учетом особенностей его применения у пациентов с ХСН, в том числе, и при сочетанной патологии, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель настоящего исследования

Провести сравнительную оценку качества жизни, включающую активность в повседневной жизни, клинико-функциональные нарушения, когнитивную дисфункцию и психологический комфорт у пациентов с ХСН, посещающих Школу здоровья и отказавшихся от ее посещения.

Материал и методы

Исследование выполнено с привлечением 600 пациентов старше 18 лет, получающих лечебно-профилактическую помощь в Тамбовском областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 6 города Тамбова» в период с 2013 по 2018 годы. От всех пациентов было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании и распространение персональных данных в рамках данной работы. Одним из критериев включения пациентов в исследование являлось наличие различных длительно персистирующих нозологических форм заболеваний (173 человека, 28,83%), а также ХСН (427 обследуемых, 71,17%). Исключены из исследования были лица не достигшие возраста 18 лет, женщины в период беременности и лактации, а также пациенты, у которых верифицировано онкологическое заболевание.

Все пациенты, принимающие участие в исследовании, были разделены на следующие группы:

• 1.    Группа А (основная) – 198 пациентов (117 женщин и 81 мужчина), страдающие ХСН, посещающие Школу здоровья (ШЗ) по ХСН;

• 2.    Группа В (сравнения) – 229 человек (132 женщины и 97 мужчин), страдающие ХСН, но не посещающие ШЗ по ХСН;

• 3.    Группа С (контроль) – пациенты, у которых отсутствует ХСН, но есть другое хроническое заболевание – 173 человека (97 женщин и 76 мужчин).

Формирование групп А и В проводилось с целью проведения сравнительной оценки качества жизни пациентов с ХСН, но находящихся в разных условиях для получения возможности профилактики обострений своего заболевания. То есть, для сравнения удовлетворенности уровня своей жизни пациентов, посещающих ШЗ по ХСН и не посещающих. Группа С (контроль) создавалась с целью сравнения качества жизни пациентов, страдающих ХСН и пациентов, страдающих другим хроническим заболеванием.

Исследование качества жизни пациентов всех исследуемых групп проводилось методом анкетного интервьюирования с использованием стандартизированных опросников: валидизированная русская версия опросника EuroQol-5D – EQ -5D; шкала оценки клинического состояния больного с ХСН (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева; опросник Mini-Mental State Examination (MMSE); тест-опросник (Шкала) депрессии Бека; шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS); шкала самооценки (тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина) с соблюдением инструкции к проведению опроса.

Интерпретация полученных клинических результатов проводилась с использованием статистических методов и средств электронно-вычислительной техники. Компьютерным сопровождением экспериментального исследования являлась персональная электронно-вычислительная машина на платформе GenuineIntel (R) CPU575@2.00GHz,с установленными лицензионными версиями программных пакетов Ехсеl 2010, IBM SPSS StatisticsBase 22.0. Статистическая обработка проводилась с учетом параметрических и непараметрических критериев оценки значимости.

Результаты и обсуждение

Интервьюирование пациентов с использованием валиди-зированной русской версии опросника EuroQol-5D – EQ -5D показало, что в группе А отсутствовали нарушения активности в повседневной жизни у 46,91% мужчин (38 человек) и 35,90% женщин (42 человека); в группе В – у 42,27% мужчин (41 человек) и 28,78% женщин (38 человек), что меньше, чем в группе А; а в группе С – у 73,68% мужчин (56 человек) и 77,32% женщин (75 человек). Как видно из рисунка 1, от- сутствие нарушений по всем оцениваемым компонентам качества жизни среди пациентов групп А и В было больше среди мужчин, чем среди женщин, которые чаще оценивали изменение качества своей жизни согласно предлагаемым критериям, как умеренные.

Рис. 1. Гендерное соотношение численности пациентов в группах, отмечающих отсутствие нарушений активности в повседневной жизни по критериям валидизированной русской версии опросника EuroQol-5D – EQ -5D

Выраженные нарушения активности были обнаружены у 9,59% пациентов группы А, 12,66% обследуемых группы В и 1,73% – группы С. Следовательно, пациенты, страдающие ХСН имеют более выраженное снижение качества жизни, чем пациенты с другими хроническими заболеваниями, причем хуже оценивают качество жизни пациенты с ХСН, не посещающие Школу здоровья.

Анализ результатов ответов на вторую часть этого опросника показал, что состояние большинства респондентов группы А оценивалось в 61-80 баллов по градуированной линейке ВАШ, группы В и С – 81-100 баллов, причем у большего числа пациентов группы С, чем в группе В (82,08% и 51,09% соответственно группа С и В).

Оценка результатов исследования с применением опросника ШОКС в модификации В.Ю. Мареева выявила, что большинство пациентов группы А оценивали свое качество жизни в диапазоне от 4 до 9 баллов, что клинически соответствует ФК II и III. В группе В ответы превалирующего числа пациентов находились в диапазоне от 7 до 9 баллов, что клинически соответствует ФКIII. В группе В, также, как и в группе А, не было пациентов, набравших баллы, соответствующие ФКI, однако в этой группе (В) пациентов (не посещающих ШЗ) было большее количество пациентов с ФКIV в 2,38 раз по сравнению с пациентами, посещающими ШЗ по ХСН (рисунок 2).

Анкетирование пациентов группы С по ШОКС в модификации В.Ю. Мареева не проводилось, так как опросник предназначен для больных с ХСН, а группу С составляли пациенты с другой соматической патологией.

Рис. 2. Гендерная оценка качества жизни пациентов группы А и группы В по ШОКС в модификации В.Ю. Мареева

В группе В, согласно результатам оценки ответов опросника Mini-Mental State Examination (MMSE), было двое пациентов с выраженной деменцией: один мужчина и одна женщина. У большинства пациентов группы – 99 человек (43,24%) выявлялись преддементные нарушения, в отличии от пациентов с ХСН, посещающих Школу здоровья, у большинства которых отсутствовали когнитивные нарушения – 89 человек (44,95%). На 33,08% больше пациентов группы С не обнаруживали признаки когнитивных нарушений. В группе А, кроме того, отсутствовали пациенты с выраженной деменцией, что сопоставимо с контрольной группой С (рисунок 3).

На качество жизни пациентов с соматическим заболеванием оказывает влияние и их психологическое состояние. При анализе ответов на тест-опросник депрессии Бека, было установлено, что у 3,70% мужчин и 0,85% женщин группы А; 2,06% мужчин и 1,51% женщин группы В и 69,74% мужчин и 64,95% женщин группы С отсутствовали депрессивные симптомы. Тяжелой депрессией страдали 7,58% пациентов группы А и 10,04% группы В. В группе контроля (группа С) не было пациентов с тяжелой депрессией. Среди пациентов с ХСН (группа А), распределение уровня депрессии от субдепрессии до выраженной депрессии, включая легкую депрессию, было примерно одинаковым. Однако, в группе В в большем проценте случаев обнаруживалась умеренная депрессия – у 37,55%. В группе С легкая депрессия была выявлена у 45 человек (26,01%), умеренная – у 14 человек (8,09%), выраженная – у 6 человек (3,47%) (рисунок 4).

Рис. 3. Динамика распределения нарушений когнитивных функций различной степени тяжести у пациентов обследуемых групп по опроснику Mini-Mental State Examination (MMSE) с учетом гендерной принадлежности.

Примечание: 28-30 баллов – отсутствие нарушения когнитивных функций; 24-27 баллов – преддементные когнитивные нарушения; 20-23 балла – деменция легкой степени; 11-19 баллов –уме-ренная деменция; 0-10 баллов – тяжелая деменция.

Рис. 4. Распределение уровня депрессии по количеству баллов, набранных пациентами исследуемых групп при интервьюировании по шкале Бека с учетом гендерных особенностей.

По Шкале Гамильтона (HARS) в нашем исследовании оценивали уровень тревоги. Выявлено, что симптомы тревоги беспокоили большинство пациентов группы А – 107 человек, из которых 43 человека мужского пола, а 64 – женского. Причем, паническое расстройство (26 баллов) было выявлено только у одной женщины группы А. У большинства пациентов группы В – 95 человек, из которых 46 человек мужского пола, а 49 – женского обнаруживалось тревожное состояние. Причем, паническое расстройство (25-27 баллов) было выявлено у одного мужчины и трех женщин группы В. В контрольной группе С у большинства пациентов – 120 человек (69,36%) не было тревожного состояния. Симптомы тревоги беспокоили 48 человек, из которых 16 мужчин и 32 женщины

(рисунок 5), а паническое расстройство (25-27 баллов) не обнаруживалось ни у одного пациента группы С.

Рис. 5. Гендерное распределение уровня тревожности пациентов группы А, В и С по Шкале Гамильтона для оценки тревоги (HARS)

Анализ результатов ответов пациентов на вопросы Шкалы самооценки (тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина) показал, что общий низкий уровень тревожности в группе А был характерен для 23,46% мужчин и 22,22% женщин. Анализ результатов ответов пациентов группы В показал, что общий низкий уровень тревожности был характерен для 16,49% мужчин и 15,91% женщин, что меньше, чем в группе А. Большинство мужчин и женщин (56,79% и 51,28% соответственно) группы А и группы В (45,36% мужчин и 51,51% женщин) диагностировали у себя умеренный уровень общей тревожности. Выраженная тревожность беспокоила 23,74% пациентов обоих полов группы А и 34,93% группы В, что больше, чем в группе А (рисунок 6).

Рис. 6. Распределение вида тревожности по Шкале самооценки (тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина) в обследуемых группах

Более детальная оценка ответов на вопросы теста Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина позволила установить, что реактивная тревожность была у 28,79% пациентов группы А и у 27,95% пациентов группы В (меньше, чем в группе А), причем примерно одинакова по гендерному распределению в обоих группах. Личностная тревожность была равномерно одинакова у большинства мужчин и женщин и составила 71,21% по группе А и 72,05% по группе В, что чуть выше, чем в группе А.

В работах других авторов по изучению клинико-функциональных особенностей и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с ХСН оценивалось наличие когнитивных расстройств и нарушений в эмоциональной сфере. Для этого используются тесты MMSE, Бека, шкалы Гамильтона и Спилбергера-Ханина. Качество жизни может оцениваться с помощью, например, опросника SF-36. Выявлено, что прогностически неблагоприятным признаком являются частые и групповые желудочковые экстрасистолы, выявляемые достоверно чаще у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. У этих больных также меньше и пройденная дистанция по тесту 6-минутной ходьбы. Помимо физической составляющей, значительно страдает психологическое, эмоциональное и социальное функционирование. У пациентов с деменцией выявлено наиболее выраженное снижение по шкалам ролевое физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье. Особое значение имеет нарушение социального функционирования в связи с нарушением интеграции пациентов в общество. Показатели, характеризующие качество жизни, в дальнейшем могут использоваться в комплексном обследовании пациентов старческого возраста с ХСН для повышения эффективности персонализированной медицинской помощи [5].

Некоторыми авторами представляется характеристика качества жизни пациентов с ХСН при учете особенностей коморбидного течения, например, с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [15]. В описанном далее исследовании для определения качества жизни пациентов использовались опросники CAT (The COPD Assessment Test), CCQ (Clinical COPD Questionnaire) и MLHF (The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire). Согласно результатам этого исследования, тесты САT и CCQ чувствительны для определения влияния заболевания на повседневную жизнь и общее самочувствие не только для пациентов с ХОБЛ, но и для больных с ХСН. САТ достоверно более чувствителен для больных с коморбидной патологией, чем тест CCQ, несмотря на его расширенные критерии оценки. В то же время тест MLHFQ чувствителен исключительно для больных с ХСН и его нецелесообразно использовать при оценке качества жизни больных с коморбидной патологией [16].

Ведение пациента с ХСН является многопрофильной задачей, требующей привлечения специалистов различных специальностей [17,18]. Однако, улучшение здоровья населения зависит не только совместных усилий медиков, но и от комплаенса, взаимодействия пациента с медицинским персоналом, а также в собственной помощи самому себе. Несмотря на важность самостоятельного ухода, многие пациенты плохо соблюдают медицинские рекомендации, в частности, занимаясь физическими нагрузками. Естественно, КЖ пациента с ХСН резко снижается, так как он не может полноценно заниматься физической нагрузкой и вести полноценный образ жизни. Но необходимо ориентировать пациента, что уверенность в своих силах, сохранение самостоятельного контроля за эффективностью лечения, является важным фактором здоровья при ХСН [19].

Выводы

• 1.    Выявлено, что у пациентов с ХСН, отказавшихся от посещения Школы здоровья, чаще обнаруживаются выраженные нарушения активности в повседневной жизни и реже – отсутствие нарушений, согласно результатам оценки валидизиро-ванной русской версии опросника EuroQol-5D – EQ -5D.

• 2.    У пациентов с ХСН, не посещающих Школу здоровья, в 2,38 раз чаще, чем у пациентов с ХСН, посещающих Школу, обнаруживается утяжеление клинико-функционального класса при анкетировании с помощью шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева.

• 3.    Когнитивные нарушения чаще выявляются у пациентов, не посещающих Школу здоровья ХСН, согласно опроснику Mini-Mental State Examination (MMSE).

• 4.    Пациенты, отказавшиеся от посещения Школы здоровья, находятся в более депрессивном состоянии (на 2,46% чаще выявляется тяжелая депрессия, тест-опросник (Шкала) депрессии Бека). Кроме того, у пациентов, не посещающих Школу здоровья, на 11,19% выше уровень общей тревожности (шкала самооценки, тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина) и чаще обнаруживается тревожное состояние (шкала Гамильтона для оценки тревоги, HARS).