30-летнее проспективное когортное исследование: причины смертности среди мужчин 40-59 лет в зависимости от статуса здоровья

На Глобальном форуме ВОЗ (Москва, 2011) по принятию мер для решения проблемы неинфекционных болезней генеральный директор ВОЗ М. Чен сообщила, что на сердечно-сосудистые заболевания приходятся больше всего случаев смерти -17 млн человек в год, за которыми следуют рак (7,6 млн), респираторные заболевания (4,2 млн) и диабет (1,3 млн). На эти четыре группы заболеваний приходятся около 80 % всех случаев смерти от неинфекционных болезней [10]. В России в 2009 г. вклад болезней системы кровообращения (БСК) в общую смертность (смертность от всех причин) [ОС] населения составил 56,8 %. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания явились основными причинами смерти от БСК, их суммарный вклад в смертность от БСК у мужчин составил 82,3 % [9]. Вместе с тем причины смертности среди мужчин с основными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) недостаточно изучены. В литературе мало сравнительных данных о значении изолированной артериальной гипертонии (АГ), перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), сочетания этих заболеваний, основанных на мониторинге их в течение длительного периода жизни вплоть до летального исхода, для формирования показателей ОС, характера отдельных нозологий как причин смерти [20]. Имеются противоречивые данные о вкладе изолированной АГ, сочетания ее с ИБС в ОС, другие показатели смертности [17, 19, 20]. В последнее время получены данные об обмене рисками причин летального исхода в когортах больных, страдающих основными заболеваниями, определяющими уровень смертности населения (БСК, злокачественные новообразования (ЗН)) [21]. В целом проблема влияния изолированных ССЗ, их сочетаний в течение жизни пациентов на ОС, причины смертей при конкретном заболевании, обмен рисками причин смерти изучена недостаточно.

Целью настоящего исследования явилось сопоставление кумулятивной ОС среди когорты здоровых лиц, в когортах больных изолированной гипертонической болезнью (ГБ), перенесших ИМ, сочетанием указанных заболеваний среди мужчин в исходном возрасте 40-49 и 50-59 лет за 30-летний период.

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели были сформированы случайным образом четыре выборки из соответствующих когорт мужчин в возрасте 40-59 лет -жителей Металлургического района г. Челябинска, различавшихся по статусу здоровья: практически здоровые (ЗД, 174 чел.), пациенты с ГБ (Г, 149 чел.), перенесшие ИМ (И, 198 чел.), пациенты с сочетанием перенесенного ИМ и ГБ (ИГ, 154 чел.). Подробно методика формирования выборок из соответствующих когорт ЗД, Г, И, ИГ для 30-летнего проспективного наблюдения опубликована нами ранее [6, 8]. Начальный этап обследования выборок мужчин из сформированных когорт ЗД, Г, И, ИГ продолжался в период с 03.04.1974 г. до 24.11.1978 г. Отрезными точками периода наблюдения были 0 и 30 лет. В течение 30 лет наблюдались 545 мужчин в возрасте 40–59 лет. Конечной точкой в проспективном наблюдении являлся факт смерти.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel, STADIA 6.3, SSPS 17.0. Определяли показатели смертности, вычисляли 95 % доверительные интервалы. Различия считались достоверными при уровне значимости Р < 0,05 [4].

Результаты исследования и обсуждение. Причины смертности в изученных когортах представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, кумулятивная 30-летняя ОС среди здоровых мужчин в исходном возрасте 40–59 лет составила 74,6 % (95 % доверительный интервал (ДИ); 67,3–82,0 %), в когорте мужчин с изолированной ГБ – 71,8 (64,4– 79,2 %), в когорте перенесших ИМ – 92,2 (87,8– 96,6 %), среди пациентов с сочетанием ГБ и перенесенного ИМ – 80,5 (73,6–87,3 %).

Установлено, что среди исходно здоровых мужчин в возрасте 40–59 лет 30-летняя кумулятивная ОС не имеет различий с когортами Г и ИГ. В течение 30-летнего периода наличие ГБ существенно не повлияло на уровень кумулятивной ОС по сравнению с когортой ЗД. Изолированный Q-ИМ ассоциировался со значительным увеличением уровня ОС по сравнению с когортами Г и ЗД. Присоединение АГ к перенесенному ИМ не привело к увеличению летальных исходов, наоборот, в когорте ИГ уровень 30-летней ОС оказался достоверно ниже по сравнению с когортами И, Г, ЗД.¶

В литературе доминирует взгляд, согласно которому АГ, будучи самостоятельным заболеванием, в то же время является главным фактором риска ИМ, мозгового инсульта, инвалидизации, летальных исходов [3]. V.J. Dzau, E. Braunwald [16] выдвинули концепцию, согласно которой АГ рассматривают как раннее звено сердечно-сосудистого континуума, другие авторы – как индикатор общего здоровья и фактор, определяющий прогноз жизни. Многие исследователи показали, что длительный контроль АГ, достижение и поддержание целевого уровня АД существенно снижает риск осложнений ССЗ, смерти [10, 12, 13]. Вместе с тем ряд авторов не поддерживает указанную концепцию. П. Лерен [5] не выявил связи между уровнем АД и смертностью от всех причин, смертностью от ИБС при 11-летнем проспективном наблюдении 400 мужчин в исходном возрасте 50–59 лет. L.S. Gudmundsson et al. [14] провели продольное 30-летнее популяционное исследование 9328 мужчин и 10062 женщин в Исландии с целью изучения смертности от всех причин у лиц с АГ. Авторы не обнаружили, что уровень АД является предиктором смертности от всех причин и смертности от ССЗ у лиц с АГ. Проспективные исследования по наблюдению и контролю АГ длительностью 5–10

лет не могут убедительно ответить на указанные вопросы. Необходимы крупномасштабные исследования по наблюдению, контролю АГ, длительный мониторинг пациентов с АГ, практически на протяжении всего периода болезни и до летальных исходов [22].

Результаты 30-летнего проспективного исследования свидетельствуют о том, что характер ССЗ на старте исследования во многом определил причины летальных исходов. Так, в когорте мужчин 40–59 лет с ГБ наиболее частой причиной смертельного исхода оказался мозговой инсульт (34,5 %), на 2-м месте – болезни сердца (21,8 %), ЗН составили 7,8 %. В когорте И основной причиной смертельных исходов за 30-летний период наблюдения явились болезни сердца (75,9 %; 95 % ДИ – 68,8– 83,0 %), мозговой инсульт, как причина смерти, составил 7,8 %; 3,4–12,2 %, р < 0,01), ЗН – 7,1 % (1,9–9,5 %), что на порядок реже по сравнению с причиной смерти от болезней сердца (р < 0,001), но сопоставимо с частотой смертельных исходов от мозгового инсульта.

В когорте ИГ кумулятивная смертность от болезней сердца составила 59,4 % (95 % ДИ – 50,9– 67,9 %), мозгового инсульта – 14,8 % (8,7–21,0 %, р < 0,01), ЗН – 2,3 % (0,0–5,0 %), что достоверно ниже по сравнению со смертностью от болезней сердца и мозгового инсульта в данной когорте. Следует заметить, что кумулятивная смертность от болезней сердца в когорте ИГ установлена достоверно реже, по сравнению с когортой И (59,4 и 75,9 %, р < 0,05), кумулятивная смертность от мозгового инсульта – достоверно реже по сравнению с когортой Г (14,8 и 34,5 %, р < 0,05). В целом частота смертности от ССЗ в когортах И, ИГ не имела существенных различий (83,7 и 75,8 %, р < 0,05), однако, была существенно выше по сравнению с когортами ЗД и Г (р < 0,05–0,01). Кумулятивная 30летняя смертность от ЗН среди мужчин 40–59 лет закономерно снижалась последовательно в когортах ЗД (27,6 %), Г (7,85 %), И (7,1 %), ИГ (2,3 %) (Р ЗД–ИГ < 0,01).

Мы предполагаем, что АГ и перенесенный ИМ при их сочетанном взаимодействии нивелирует риски смерти от мозгового инсульта и болезней сердца. Результаты анализа причин смертности в когортах ЗД, Г, И, ИГ в возрастных группах 40–49 и 50–59 лет представлены в табл. 2.

Как видно из данных табл. 2, среди исходно здоровых мужчин в возрасте 40–49 лет основными причинами смерти оказались ЗН и ССЗ (31,3 и 25,0 %), при этом различия в частоте указанных причин статистически несущественны.

Среди исходно здоровых мужчин в возрасте 50–59 лет ЗН и ССЗ, как причины смерти, встречались в 24,3 % и 55,7 % соответственно, при этом частота ССЗ оказалась в 2 раза выше (р < 0,05). Последовательно в когортах ЗД, Г, И, ИГ кумулятивная смертность от злокачественных новообразований закономерно снижалась в возрастных группах 40–49 и 50–59 лет в 8,7–22,3 раза.

В когорте мужчин с ГБ в возрасте 40–49 лет смертность от ССЗ выявлен в 10 раз чаще, чем от ЗН (49,0 и 5,1 %; р < 0,05), в 50–59 лет частота ССЗ и ЗН, как причин смертности, оказалась несколько выше, чем в 40–49 лет. В старшей возрастной группе ССЗ встречались в 6 раз чаще, чем ЗН (р < 0,05). В обеих возрастных группах преобладание частоты ССЗ, как причины смерти, по сравнению с ЗН было статистически значимо.

В когорте И мужчин в возрасте 40–49 лет ССЗ, как причины смерти, оказались в 75,9 %, а в 50–59 лет – в 89,2 % случаев (р < 0,05). В когорте ИГ ЗН, как причины смерти, встречались одинаково редко в 40–49 и 50–59 лет (6,9 % и 4,8 %), что в 5–6 раз реже по сравнению с когортой здоровых мужчин – 31,3 % в 40–49 лет и 24,3 % в 50–59 лет, (р < 0,05). Мозговой инсульт, как причина смерти, в когорте перенесших ИМ в возрасте 40–49 и 50– 59 лет встречался в 10,0 % и 6,0 % случаев.

В когорте ИГ смертность от ССЗ в возрасте 50–59 лет выявлена достоверно чаще по сравнению с возрастом 40–49 лет (84,7 % и 64,3 %, (р < 0,05). ССЗ, как причина смерти, наиболее часто выявлена в когорте ИГ в 50–59 лет (84,7 %). В этой когорте ЗН, как причина смерти, выявлена в 1,4 %, что достоверно реже по сравнению с когортами ЗД и Г в 50–59 лет и когортой ЗД в 40–49 лет.

Острые формы ИБС (ОИБС), как причина смерти, в 40–49 лет нарастают последовательно в когортах ЗД, Г, И, при этом в когорте перенесших ИМ они встречаются достоверно чаще, по сравнению с когортами ЗД и Г (34,5 и 4,7 %, 12,7 и 4,7 %).

Когорты И и ИГ не различались по показателю кумулятивной смертности от острых и хронических форм ИБС (ХИБС). В 50–59 лет смертность от ОИБС среди исходно здоровых мужчин встречается достоверно чаще, чем в 40–49 лет. В возрастной группе 50–59 лет смертность от ОИБС последовательно в когортах ЗД, Г, И, ИГ существенно не изменяется. В 40–49 лет в когорте ИГ смертность от ОИБС существенно выше смертности от ХИБС (34,5 и 10,3 %; р < 0,05). В 50–59 лет соотношение показателей смертности от острых и хронических форм ИБС в анализируемых когортах не имеет различий.

В работе мы не обнаружили влияния АГ на смертность от всех причин по сравнению с когортой ЗД. Полученные нами результаты, возможно, связаны с возрастными особенностями анализируемых когорт. По мнению ряда исследователей с возрастом действие факторов риска «затухает» [7, 18]. Полученные нами результаты необходимо трактовать с учетом особенностей отбора когорт пациентов в исследование – когорты различались по наличию ССЗ, но практически не различались по клиническому состоянию (отсутствие клинически значимой одышки, нарушений ритма, проводимости). Результаты нашего 30-летнего наблюде- ния подтверждают положение о том, что наличие ССЗ в компенсированной стадии является основным фактором формирования причин смерти, определяет их характер (мозговой инсульт, БСК и др.) [1, 15].

По результатам настоящего исследования наибольшее влияние на ОС и смертность от ССЗ, в первую очередь, болезней сердца оказал изолированный ИМ. В.С. Волков и др. [8] наблюдали в течение 10 лет 503 больных, перенесших ИМ. Авторами установлено, что АГ, стабильная стенокардия не повлияли существенно на общую смертность.

В настоящем исследовании показано, что ЗН, как причина смерти, наиболее часто встречаются среди исходно здоровых мужчин 40–49 лет (31,3 %) и наиболее редко – в когорте сочетанной патологии ИГ в 50–59 лет (1,4 %). Мы полагаем, что прогрессирующее снижение частоты ЗН, как причины смерти, последовательно в когортах ЗД, Г, И, ИГ можно объяснить с точки зрения концепции «обмена рисками причин смерти» в указанных когортах [22].

Выводы

• 1.    Кумулятивная 30-летняя ОС в когортах исходно здоровых мужчин в возрасте 40–59 лет составила 74,6 %, в когорте ГБ – 71,8 %, перенесенного ИМ – 92,2 %, сочетания ГБ и перенесенного ИМ – 79,8 %.

• 2.    В когорте И кумулятивная ОС была достоверно выше по сравнению с когортами ЗД, Г, ИГ, в последних кумулятивная ОС существенно не различалась.

• 3.    Основными причинами смертельных исходов в изученных когортах явились ССЗ и ЗН, их соотношения зависели от характера ССЗ и исходного возраста. Среди здоровых мужчин в возрасте 40–49 лет основными причинами смерти явились ЗН и в равной мере – ССЗ (31,3 и 25,0 %). В возрасте 50–59 лет в когорте здоровых мужчин ССЗ становятся ведущей причиной смерти (55,7 %), при этом смертность от них достоверно превышает таковую в 40–49 лет (25,0 %).

• 4.    Последовательно в когортах ЗД, Г, И, ИГ смертность от ЗН закономерно снижается в обеих возрастных группах в 8,7–17,3 раза. Наиболее высокий уровень смертельных исходов от ЗН за 30-летний период установлен в более молодой и исходно здоровой когорте мужчин (40–49 лет; 31,3 %), а наиболее низкий – в старшей когорте мужчин с исходно сочетанной сердечно-сосудистой патологией (ИГ, 50–59 лет; 1,4 %), различие в 22,3 раза, р < 0,001.

• 5.    ОИБС, как причины смертельных исходов, наиболее часто встречались в когорте И в исходном возрасте 40–49 лет (34,5 %), ХИБС, застойная сердечная недостаточность – в той же когорте И в возрасте 50–59 лет.