9-летний опыт эндопротезирования крупных суставов

Травматолого-ортопедическое отделение в составе Ростовской клинической больницы Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России имеет 25 круглосуточных коек. По штатному расписанию в отделении 13 должностей. Из них 3 врачебные ставки. Врачи отделения сертифицированы, аттестованы и прошли подготовку на клинических базах ФМБА, министерства здравоохранения Российской Федерации и в европейских клиниках.

За последние 9 лет существенно выросло количество пациентов, которым выполнено эндопротезирование крупных суставов, что связано как с распространенностью патологии, так и с доступностью этого вида помощи [1, 2]. Из 7994 пациентов, пролеченных в отделении, 48,5% выполнено эндопротезирование крупных суставов.

Внедрение новых технологий лечения и реабилитации пациентов позволило снизить длительность их пребывания в клинике с 17,6 дней (2007 год) до 8,5 дней (2016 год).

Отделение работает в различных программах оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) – Федеральной программе, программе обязательного и добровольного медицинского страхования.

Распределение пациентов по региону проживания

Наибольшее количество больных (73%) госпитализировано из 3 регионов – Ростовская область, Ставропольский край, Волгоградская область (Рис. 1).

Пол пациентов

Доля мужчин при эндопротезировании крупных суставов не превышает 40% (Рис. 2).

Возраст пациентов

Возрастной диапазон составил 22-94 года. Средний возраст – 56,5 лет. Относительно высокий удельный вес пожилых людей (38%) объясняется особенностями формирования реестра ожидания ВМП региональными министерствами здравоохранения (Рис. 3).

Диагнозы пациентов

Наиболее частый диагноз у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава

Оригинальные исследования

• ■    Ростовская область

• ■    Ставропольский край

• ■    ЕЗолготргдркая область

• ■    РеотубликаДатесган

• ■    Республика Крым

• ■    Республика Калмыкия

Реотублика Северная Осетия

• ■    Астраханская область

• ■    Чеченская республика

  Рис.1. Распределение пациентов прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по регионам.

Женщины

Мужчины

Рис. 2. Гендерное распределение пациентов,которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов в 2007-2016гг.

■ Идиопатический коксартроз

• ■    Посттравматический коксартроз

• ■    Диспластический коксартроз

• ■    АНГБК

• ■    Ложный сустав ШБК

  Рис. 3. Распределение пациентов, прооперированных в травматолого-ортопедическом отделении РКБ с 2007-2016гг. по возрастам.

  – первичный коксартроз (58%), существенно реже – асептический некроз головки бедренной кости (12%), диспластический коксартроз (9%), посттравматический коксартроз (7%), ложный сустав шейки бедренной кости. (Рис. 4).

В группе пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, на первом месте стоит первичный гонартроз (70%).

Соотношение количества эндопротезов тазобедренного и коленного суставов

В течение 2007-2016 гг. количество эндопротезирований коленного сустава не превышает 1/3 от общего количества операций, но при работе с реестром больных по Федеральной программе ВМП обращает на себя внимание ежегодное увеличение доли пациентов, нуждающихся в эндопротезировании коленного сустава. Так, в 2015 и 2016 годах их количество достигло 56% и 52% соответственно.

Производители эндопротезов

Тип фиксации

Основными типами фиксации при эндопротезировании тазобедренного сустава стали гибридная фиксация (эндопротезы с цементной фиксацией одного из компонентов – ацетабулярного или бедренного) – 45%, цементная фиксация – 30% и бесцементная – 25%.

При эндопротезировании коленного сустава использовались эндопротезы с задней стабилизацией. В 45 случаях применены тибиальные компоненты с бесцементной фиксацией производства Zimmer.

Пары трения при эндопротезировании тазобедренного сустава

Наибольшее количество имплантированных эндопротезов (80%) имело металлполиэтиленовую пару терния, что обусловлено наилучшими финансово-эксплуатационными характеристиками. Следует отметить, что в сегменте добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг преобладают керамо-керамические пары трения.

Эндопротезирование при диспластическом коксартрозе

Наиболее трудной задачей первичного эндопротезирования тазобедренного сустава является проведение операции при диспластиче-ском коксартрозе [3]. В связи с эндемичностью распространения этой патологии в республиках Северного Кавказа, количество операций при III-IVст. дисплазии по Crowe в нашем отделении составило 9% от общего числа эндопротезирований тазобедренного сустава. При поиске наиболее оптимальной технологии эндопротезирования у пациентов с выраженной дисплазией и врожденным вывихом бедра нами (как наиболее оптимальный), принят метод оперативного лечения в два этапа – с предварительным низведением бедренной кости закрыто в аппарате внешней фиксации.

В качестве примера представляем случай лечения пациентки Б., 22-х лет, которой в детстве выполнена резекция головки и шейки правого бедра, в результате чего сформировалось укорочение правой нижней конечности на 9 см. (Рис. 5).

Первый этап. Произведен монтаж стержневого аппарата КСАУ-1 на в/3 бедра и крыле подвздошной кости. В течение 15 дней проведено низведение бедра на 9 см. (Рис. 6.)

Второй этап. Выполнен демонтаж аппарата с одновременным тотальным гибридным эндопротезированием правого тазобедренного сустава Zimmer.

В результате проведенного лечения удалось добиться полного восстановления длины и функции конечности без потери функции седалищного нерва (Рис. 7).

Рис.6. Рентгенограмма больной Б. низведение бедра в аппарате внешней фиксации.

Рис.7. Рентгенограмма больной Б. после операции.

Рис.5. Рентгенограмма больной Б. до операции

Ревизионное эндопротезирование

С 2007 по 2016 г. в отделении выполнено 190 ревизионных эндопротезирований тазобедренного и 139 ревизионных эндопротезирований коленного сустава. Причинами ревизионного эндопротезирования в 80% случаев явилась парапротезная инфекция и в 20% случаев – асептическая нестабильность компонентов эндопротеза. Во всех случаях применялась двухэтапная тактика лечения пациентов. У пациентов с коленными суставами на первом этапе выполнялось удаление эндопротеза с санацией раны и установкой артикулирующего мобильного спейсера на костном цементе с антибиотиками. Вторым этапом, который выполнялся в сроки от 3х месяцев до 1 года проводилась имплантация ревизионного эндопротеза. У пациентов с тазобедренными суставами на первом этапе применялся спейсер из костного цемента с антибиотиками. Такая тактика позволила значительно снизить процент неудовлетворительных результатов.

Летальные исходы и осложнения

Летальных исходов за весь отчетный период нет.

Среди осложнений, возникающих после эндопротезирования, наибольшие трудности представляет лечение парапротезной инфекции. У 5 больных после первичного эндопротезирования развилось нагноение, что потребовало применения 2-этапного лечения (удаление эндопротеза, установка спейсера и последующая реконструктивно-восстановительная операция). Во всех случаях удалось достичь положительного результата.

При эндопротезировании тазобедренного сустава в 4% случаев отмечались вывихи бедренного компонента эндопротеза. Главная причина этого осложнения – несоблюдение пациентом рекомендованного охранительного режима в первые сутки после операции. У 3 больных вывих был связан с неправильной установкой вертлужного компонента, что потребовало выполнения ревизионной операции. У 3 больных применено открытое вправление вывиха в связи с поздним (более 1 месяца) обращением пациентов. В остальных случаях выполнено закрытое ручное вправление вывиха и фиксация пластиковой повязкой. Рецидивов не отмечено.

У 6 больных имелась тракционная нейропатия седалищного нерва, связанная с низведением конечности при врожденном вывихе бедра. В 3 случаях нейропатия разрешилась полным клиническим выздоровлением. В 3 – изменения носили необратимый характер и больные продолжают получать реабилитационную терапию.

С 2007 года всем больным проводилась тром-бопрофилактика фракционированными гепаринами в течение всего периода пребывания в стационаре, а также использовался компрессионный трикотаж и лечебная физкультура. Это позволило существенно снизить количество венозных тромбоэмболических осложнений. В 6 случаях развился тромбоз глубоких вен нижней конечности с флотацией тромба, что потребовало проведения оперативного вмешательства в условиях сосудистого отделения. У 15 больных после эндопротезирования коленного сустава по данным УЗИ контроля развился тромбоз глубоких вен голени без флотации тромба. Всем пациентам проведено соответствующее лечение, что привело к полному восстановлению венозного кровообращения. На амбулаторном режиме всем пациентам рекомендовано применение пероральных антикоагулянтов до 30 дней со дня операции.

Применение кровесберегающих технологий при эндопротезировании суставов и отказ от дренирования раневой полости (с 2015 года) привели к полному прекращению переливания крови и ее компонентов. Послеоперационная анемия не носит выраженного и долгосрочного характера. В лечении используются только препараты железа.

Длительность пребывания в стационаре

Поиск путей повышения эффективности лечения в стационаре привел к необходимости применения концепции FTS или хирургии быстрого восстановления. Эта программа позволяет максимально ограничить физическую травму, которую пациент получает при хирургическом вмешательстве, устранить послеоперационный болевой синдром и обеспечить быстрое восстановление без сопутствующих осложнений в максимально короткий срок госпитализации [4-6]. Основные положения программы:

• •    информирование пациента

• •    отказ от механической очистки кишечника перед операцией

• •    отказ от применения опиоидных аналгети-ков

• •    отказ от предоперационного голодания

• •    назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 часа до операции

• •    использование регионарной и локальной инфильтрационной анестезии в зоне хирургиче-

• ского доступа (наропин, адреналин, кеторолак)

• •    контроль и ограничение инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов до и во время операции

• •    малотравматичная техника операции

• •    согревание пациента во время операции (термоматрас)

• •    отказ от дренирования раневой полости

• •    раннее удаление мочевого, венозного катетеров

• •    отказ от необоснованной гемотрансфузии

• •    ранняя активизация пациента (в течение первых суток после операции подъем с постели, лечебная физкультура и механотерапия)

Применение концепции FTS позволило за 9 лет снизить длительность пребывания боль- ного в клинике с 17,6 до 8,5 дней без снижения результативности эндопротезирования крупных суставов.

Заключение

Таким образом, 9-летний опыт работы травматолого-ортопедического отделения РКБ ЮОМЦ ФМБА России показывает высокую эффективность использования современных ортопедических технологий в эндопротезировании крупных суставов при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы. Применение концепции FTS существенно снижает затраты клиник на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и позволяет ускорить реабилитацию и восстановление качества жизни пациента.