Абдоминопластика в сочетании с умбиликопластикой как перспективный метод восстановления конфигурации живота

Методы современной абдоминопластики были разработаны в основном за последние 40 лет и направлены на достижение максимального эстетического результата. Спрос на пластические операции данной направленности неуклонно возрастает год от года [1]. Это обусловлено целым рядом причин.

Во-первых, необходимость в абдоминопластике возникает у женщин, в анамнезе у которых несколько беременностей, приводящих в итоге к обвисанию живота. Кроме того, резкое увеличение количества процедур экстракорпорального оплодотворения, зачастую приводящее к многоплодной доношенной беременности, вызывает развитие абдоминоптоза, диастаза передних мышц живота и пупочной грыж в следствие перерастяжения передней брюшной стенки [2].

Во-вторых, значительное старение рожающих женщин. Беременность в возрасте 40+ чаще приводит к развитию обви-сания живота из-за снижения устойчивости мышц передней брюшной стенки к повышенным прессорным нагрузкам [3].

В-третьих, рост востребованности абдоминопластики вызван неуклонно возрастающим ростом бариатрических операций, выполняемых с целью лечения метаболического ожирения и сахарного диабета 2 типа. Массивная стремительная потеря массы тела после выполнения подобных операций неизбежно приводит к образованию абдомиоптоза [4].

В-четвертых, повсеместное выполнение пластическими хирургами липосакций увеличивает количество обвисаний кожи вокруг пупка, также известное как «грустный пупок» [5].

Все вышесказанное вызывает выраженный косметический дискомфорт у пациентов, а нередко приводит и к физическим проблемам. Это побуждает все большее количество пациентов прибегать к помощи пластических хирургов для восстановления конфигурации передней брюшной стенки.

Основная часть

Целью абдоминопластики является формирование эстетически привлекательного живота. История абдоминопластики насчитывает более ста лет. На всем протяжении существования постоянно совершенствуются методики выполнения операции, продолжается непрерывный поиск новых методов операций [6].

В 1909 году немецкий хирург Вайнгольд предложил выполнять разрез по передней брюшной клетки в форме листка клевера. В 1911 году Дежарден предложил вертикальный разрез в виде эллипса с послдующим удалением кожи и подкожной клетчатки. Тогда же Джолли провел нижнюю поперечную липэктомию. В 1916 году Бэбкок выполняет операцию из вертикального веретенообразного разреза. В 1918 году Шепельманн модифицировал разрез Бэбкока, в поперечный и каплеобразный. В 1924 году Торек предлагает технику пластической адипэктомии [6].

Новая эра абдоминопластики начинает свой отсчет с 1957 года, когда Вернон предложил дополнить абдоминопластику и перемещение пупка. В последующие годы продолжался поиск и разработка новых методик.

Широкое внедрение хирургических методов лечения диастаза прямых мышц живота привело к применению абдоминопластики в ходе операции по пластике влагалищ прямых мышц живота [7].

Методы современной абдоминопластики были разработаны в основном за последние 40 лет и направлены на работу с кожей и подкожной тканью, а также с мышечной стенкой живота для достижения максимального эстетического результата [7].

На настоящий момент метод абдоминопластики подбирается индивидуально для каждого пациента, принимая во внимание все строение всех анатомических областей, переднюю окружающих брюшную стенку. Методики абдоминопластики избираются в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга и строения живота и выраженности абдоминоптоза у пациента [8].

Самой частой и востребованной операцией была и остается классическая абдоминопластика (по Питанги), которая применяется при избытке кожи как в надпупочной области, так и ниже пупка при отсутствии значительных жировых отложений [8].

Как правило, операция сочетается с переносом и фиксацией пупка. Если в зону операции попадает пупок, возникает необходимость проведения вмешательства в указанной области. Это особенно актуально в связи с тем, что абдоминопластика иногда осложняется некрозом пупка., что значительно уменьшает качество проведенной пластической операции [9]. Встречаются пациенты с отсутствием пупка по тем или иным причинам. В подобных ситуациях встает необходимость формирования нео-пупа [10].

В отдельных случаях абдоминопластика сочетается с пластикой диастаза прямых мышц живота или вентральных грыж. При этом наряду с удалением избыточного кожно-жирового лоскута выполняют пликацию влагалищ прямых мышц живота или пластику синтетическими материалами [11].

Широкое внедрение в хирургическую практику липосакции привело к возникновению сочетанной операции – липоаб-к доминопластики [12]. Данный вид операции применяется у пациентов с избыточным отложением жировой ткани на животе. Одномоментное проведение липосакции и абдоминопластики имеет как свои плюсы, так и минусы. С одной стороны, увеличивается время проведения операции, риск возникновения осложнений, время послеоперационной реабилитации. С другой стороны, не требуется второго этапа хирургического лечения, и пациент сразу получает ожидаемое восстановление формы живота [13–14].

Все чаще стала практиковаться миниабдоминопластика [15–16]. Данный вид операции показан при незначительной обвислости в нижнем отделе живота. Миниабдоминопластика может сочетаться с липосакцией. При наличии незначительного диастаза операция может сочетаться с пликацией, проводимой лапароскопически. Преимуществами данного метода является небольшой послеоперационный рубец, который легко можно скрыть под нижнем бельем [17]. К тому же относительно небольшая раневая поверхность практически исключает развитие послеоперационных осложнений. Однако эта методика не показана при наличии избыточных отложений в верхней половине брюшной стенки и при наличии выраженного диастаза прямых мышц, требующего хирургической коррекции [18]. Неинвазивные и малоинвазивные методы лечения всё чаще заменяют или дополняют абдоминопластику [19–20]. Для оптимального ухода за пациентами и сохранения доминирующей доли на рынке коррекции фигуры пластическим хирургам необходимо внедрять эти новые технологии.

Якорная абдоминопластика значительно реже применяется в пластической хирургической практике [21]. В основном необходимость в ее использовании возникает у пациентов со срединной лапаротомией в анамнезе. Также якорная абдоминопластика применяется у пациентов с большим обвисшим животом, возникающим чаще всего после массивной потери веса (например, после проведенной в анамнезе бариатрической операции) [22].

Несмотря на применение устоявшихся и годами успешно применяемых методик операций процент осложнений при выполнении абдоминопластики до сих пор остается достаточно высоким [23]. Существенную и далеко не положительную лепту в увеличение осложнений вносит увеличение количества пациентов после перенесенной бариатрической операции с последующей массивной потерей веса. Это объясняется изменениями строе-н ния кожи на фоне похудания, диспротеинемией, приводящей к снижению регенеративной способности организма и большим по плоскости участком удаленного кожно-жирового лоскута.

Самыми часто встречаемыми осложнениями можно позиционировать серомы и гематомы. Данные осложнения весьма логично вытекают из большого объема операционной раны. В зону интереса во время операции попадает большое количество лимфоузлов, что приводит к лимфорее и образованию серомы [24]. Пропотевание плазмы в раневую поверхность увеличивает количество жидкостного компонента в области послеоперационного шва. Большое количество кровоточащих мелких сосудов не всегда поддается адекватной коагуляции, что приводит к развитию гематом в послеоперационном периоде [25].

В связи с вышесказанным, продолжается активный поиск пластических хирургов в области снижения послеоперационных осложнений после абдоминопластики.

Основной тенденцией считается применение различных технических средств и оптимизация доступов с целью снижения травматичности операции, следовательно, и количества послеоперационных осложнений.

Последние 5–7 лет в научной литературе активно обсуждается вопрос о влиянии фасции Скарпа на увеличение развития осложнений после абдоминопластики [26].

Целый ряд публикаций приводят убедительные доказательства сохранение фасции Скарпа уменьшает количество серомы, инфекций и гематом [27]. Абдоминопластика с сохранением скарповой фасции улучшает восстановление за счет уменьшения объема дренажа, что позволяет удалять дренаж раньше, сокращая длительные периоды использования дренажей. Это снижает частоту возникновения серомы, риск инфицирования раны и также сокращает время пребывания пациента в стационаре [28].

В тоже время ряд пластических хирургов не выявили достоверной зависимости количества послеоперационных осложнений от заинтересованности фасции Скарпа в операционном доступе [27–28].

Неоднозначность мнений пластических хирургов в этом вопросе требует проведения дальнейших рондомизированных исследований.

Заключение

Для восстановления конфигурации передней применяется определенный ряд методик хирургического лечения. Решение о выборе методики операции полностью лежит на оперирующем хирурге и основано на индивидуальном подходе к каждому пациенту [29–30].

В абдоминальной контурной хирургии хирурги могут полагаться на классические методы и алгоритмы, которые выдержали ис-ч пытание временем, что не исключает модифицикацию стандартных подходов с помощью новейших достижений, подкреплённых убедительными и тщательно проанализированными полу-а ченными доказательствами.

Несмотря на достаточно длительный период существования операции абдоминопластики, сохраняется целый ряд нерешенных и дискутабельных вопросов, которые требуют дальнейшего исследования.