Аденоматоидная опухоль придатка яичка: клинико-патоморфологический анализ случая

Опухолевые поражения придатка яичка представляют собой редкую патологию и составляют около 5% от всех новообразований органов мошонки. При этом на доброкачественные новообразования приходится 75% случаев, среди которых наиболее распространённой является аденоматоидная опухоль [1], за которой следуют лейомиома, папиллярная цистаденома, липома, дермоидная киста, фиброма, гамартома и тератома [2, 3].

Аденоматоидная опухоль - это редкое доброкачественное негормонозависимое новообразование мезотелиального происхождения с наиболее частым местом локализации в хвосте придатка яичка (до 77%), однако может возникать в любой его части [4, 5]. Несколько реже аденоматоидные опухоли у мужчин возникают в семенном канатике, простате, семявыводящих протоках и мошонке, влагалищной оболочке, а у женщин в теле матки, маточных трубах и яичниках [6]. И лишь 14% аденоматоидных опухолей возникает из белочной оболочки яичка [3]. Яичко также может поражаться, но значительно реже [7, 8].

Первое упоминание об аденоматоидной опухоли придатка яичка в научной литературе встречается в работах Golden и соавт. в 1945 году. Автор описывает опухоль как небольшое твёрдое бессимптомное внутримошоночное образование, появившееся у мужчины зрелого возраста. Обычно аденоматоидная опухоль представлена относительно небольшими (менее 2 см в диаметре) и хорошо разграниченными, не имеющими капсулы, узлами [9].

Наиболее распространённым проявлением является образование плотноэластической консистенции, обнаруженное пациентом самостоятельно, или случайно выявленное при плановом обследовании [10, 11]. Боль в мошонке, яичке или при пере-круте может быть причиной обращения к врачу и выявления опухоли [11]. Данная опухоль чаще выявляется между 30 и 50 годами жизни пациента, хотя описана во всех возрастных группах. У детей встречается редко [12]. Этническая и расовая предрасположенность данного процесса не описана, значительная географическая распространённость не определяется. Чётких факторов риска, а также связи с образом жизни и привычками не установлено. Большая часть опухолей, если она не имеет симптомов, остаётся недиагностированной.

Применение метода магниторезонансной томографии (МРТ) органов малого таза и мошонки обеспечивает предоставление полезной информации как с целью диагностики паратестикулярных опухолей, так и предоперационной подготовки с уточнением локализации образования в мошонке, его взаимоотношением с расположенными рядом органами и обилия фиброзного компонента в структуре.

При ультразвуковом исследовании аденоматоидная опухоль визуализируется как однородное изоэхо-генное, иногда кистозное образование. Сочетание методов инструментальной диагностики и клинического обследования позволяет правильно поставить диагноз и избежать неоправданной орхэктомии.

Гистогенез аденоматоидной опухоли в настоящее время всё меньше подвергается дискуссии [9], так как имеющийся ряд структурных и иммуногистохимических исследований подтверждает её мезотелиальное происхождение [13], тем самым нивелируя прежнюю позицию патологов, отводящих роль в её развитии травмам и воспалению органов мошонки. В литературе сообщалось о связи между аденоматоидными опухолями и иммуносупрессией у пациентов, проходящих лечение по поводу аутоиммунных заболеваний или после трансплантации аллогенных органов. Предполагается, что это связано с нарушением иммунной регуляции в мезотелиальных клетках. Аденоматоидные опухоли несут соматическую мутацию в гене TRAF7, который кодирует убиквитинлигазу E3. Мутация TRAF7 приводит к фосфорилированию NF- k B с увеличением экспрессии L1CAM. Гомозиготная делеция CDKN2A (P16) отсутствует [14]. Исторические теории возникновения, предполагавшие эндотелиальное, Мюллеровское и Вольфово (мезонефральное), эпителиальное происхождение, сейчас не актуальны и не поддерживаются.

При макроскопическом исследовании опухоли представляют собой чётко очерченные округлые или овальные образования диаметром менее 20 мм с однородной белой, серой или желтоватокоричневой выпуклой поверхностью. Редко встречаются образования размером до 50 мм. Аденоматоидные опухоли всегда одиночные и односторонние. Характер роста преимущественно медленный, экспансивный. Если они находятся в оболочке яичка, то имеют бляшковидную форму и проникают в паренхиму яичка. При узловой форме имеют чёткие границы, но капсула отсутствует. При микроскопическом исследовании они представляют собой медленно пролиферирующие железоподобные или сосудоподобные структуры, выстланные слоем опухолевых клеток. Тонкие нитевидные перемычки, охватывающие просвет «канальцев», выявляются в большинстве опухолей [15]. «Канальцы» различаются по размеру и могут быть щелевидными или округлыми, от овальных до эллиптических, их расширения также возможны с формированием микрокист. Опухолевые эпителиоидные клетки иногда образуют цепочки, могут располагаться в виде скоплений и содержать большое количество бледной или плотной зернистой эозинофильной цитоплазмы. В клетках может наблюдаться внутриклеточная эозинофиль- ная вакуолизация, ядра округлой или овальной формы с мелкодисперстным хроматином. Митотические и апоптотические фигуры встречаются редко. Умеренно развитая строма обычно фиброзирована или коллагенизирована с разной степени выраженности лимфоидной инфильтрацией: от скудной до диффузно-очаговой. В опухоли могут возникать инфаркты, которые в процессе регенерации сопровождаются пролиферацией клеток, появлением митозов и могут симулировать злокачественные новообразования [11]. На основании морфологической картины обычно выделяют аденоидный тип или классический вариант опухоли, ангиоматозный тип, характеризующийся преобладанием сосудистых структур, солидный тип (с преобладанием клеточного компонента) или кистозный тип, где выявляется значительное количество кистозных полостей разного диаметра [14, 16].

При иммуногистохимическом исследовании в аденоматоидной опухоли определяется положительная экспрессия с антителами к панцитокератину, CAM5.2, цитокератину 7 типа, кальретинину, WT1, HBME1, BAP1, L1CAM и подопланину (D2-40), выявляется аариабельная иммунореактивность с антителами к цитокератину 5/6 и кальдесмону, а негативная реакция наблюдается с антителами к CD15, p53, ингибину, BerEP4, CEA, B72.3, а также к эндотелиальным маркерам, таким как фактор VIII, CD31, CD34 и ERG) [10, 13]. Ультрамикроскопическое исследование выявляет наличие микроворсинок, десмосом и некоторых других особенностей, характерных для мезотелиальных клеток. При генетическом исследовании специфические генетические аномалии не выявляются, отсутствуют мутации, типичные для злокачественных мезотелиом, а клетки экспрессируют гены, характерные для мезотелия, хотя и с некоторыми особенностями [14].

В данном исследовании рассматривается редкий случай аденоматоидной опухоли придатка яичка.

Цель исследования: описать клиническую картину и дать патологоанатомическую характеристику редкого случая аденоматоидной опухоли придатка яичка.

Материалы и методы

В данной статье представлено клиническое наблюдение аденоматоидной патологии придатка яичка. Описаны результаты клинического, инструментального и патоморфологического исследования. Последнее выполнено на парафиновых срезах, фиксированных в течение одних суток в 10% нейтральном формалине, с последующей проводкой по стандартной методике в аппарате Leica TP 1020 и заливкой в парафин на станции для заливки тканей MPS/P2. Срезы толщиной 4-5 мкм изготавливали на микротоме Leica RM 2245 с последующей окраской гематоксилином и эозином в автоматическом режиме в Autostanier XL (ST 5010). Микроскопия и фотопротоколирование выполнялось на микроскопе Nikon Eclipse Ni.

Клинический случай

Пациент 41 года, нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания, обратился к врачу-урологу с жалобой на наличие безболезненного твёрдого образования в левой половине мошонки. Считает себя больным около 6 месяцев, когда впервые при пальпации органов мошонки обнаружил плотный узел. За время самонаблюдения признаков роста внутримошоночного образования не наблюдал, за медицинской помощью не обращался. Из анамнеза: семейный анамнез без особенностей, травмы области мошонки, воздействие неблагоприятных производственных факторов отрицает. Курит табак на протяжении 20 лет приблизительно по 20 сигарет в день.

По данным физикального обследования - кожа мошонки не изменена, пальпаторно определяется исходящее из головки придатка левого яичка относительно подвижное и безболезненное солидное образование деревянистой консистенции, размером около 2 см. Формы левого и правого яичек не изменены. Проведённые ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования подтвердили наличие опухолевидного образования головки придатка левого яичка (рис. 1). Метастатического поражения паховых и других групп лимфатических узлов, а также органов малого таза, грудной и брюшной полостей не выявлено.

По результатам биохимического исследования крови уровень альфа-фетопротеина, бета-хорионического гонадотропина и лактатдегидрогеназа определяется в пределах физиологической нормы. Также проведена дифференциальная диагностика с туберкулёзом внелёгочной локализации, показавшая отрицательный результат.

Было принято решение о проведении хирургического этапа диагностики. В условиях специализированного хирургического стационара выполнена операция - ревизия левого яичка и эпидидимэкто-мия слева. Послеоперационный период протекал без особенностей. Резецированный операционный материал направлен на гистологическое исследование. На базе ОГБУЗ «Белгородское патологоанатомическое бюро» и кафедры анатомии и гистологии человека Медицинского института произведено патологоанатомическое исследование резецированного материала. Выполнена вырезка кусочков опухолевого узла и гистологическая проводка по стандартизированному протоколу.

Рисунок 1. Сагиттальный (А) и горизонтальный (В) скан МРТ таза и органов мошонки. В области медиальных отделов головки придатка левого яичка определяется опухолевидное образование округлой формы (1), с чётким ровным контуром, однородной структурой, размером 16 мм в диаметре. Левое яичко (2) нормальных размеров с однородной структурой, контур чёткий, ровный

Figure 1. Sagittal (А) and horizontal (В) MRI scan of the pelvis and scrotum. In the area of the medial parts of the epididymis head of the left testicle, a tumor-like formation of a round shape (1), with a clear, even contour, homogeneous structure, measuring 16 mm in diameter is determined. The left testicle (2) is a normal of size with a homogeneous structure, with a clear contour

Для обзорной окраски гистологических срезов применялись гематоксилин и эозин. Иммуногистохимическое исследование проводилось с использованием маркеров панцитокератина АЕ1/АЕ3, каль-ретинина, CD 31 и D2-40 (podoplanin) с использованием диаминобензидина в качестве хромогена.

Макроскопически: из головки придатка левого яичка исходит солидное образование желтоватого цвета, диаметром 2 см, с чёткими ровными контурами, без видимой капсулы и прорастания в окружающие ткани.

Микроскопически: в препарате ткань придатка яичка (рис. 2) с прилежащим, чётко отграниченным, опухолевым узлом, состоящим из цепочек клеток, их кластеров, трабекул и, в значительно меньшем количестве, железистоподобных структур, образованных крупными атипичными клетками с эпителиоидной морфологией (рис. 3). Ядра клеток овальной и округлой формы с мелкодисперсным хроматином, часть из которых содержат хорошо очерченные ядрышки, вокруг них визуализируется широкий ободок слабо эозинофильной цитоплазмы, которая местами содержит крупные оптически пустые вакуоли; фигуры митозов и апоптотические тела не определяются, митотическая активность низкая. Дискретно встречаются более крупные клетки с липобластной морфологией. Базальная мембрана вокруг опухолевых клеток, формирующих железистоподобные структуры, не определяется. Опухолевые структуры располагаются в хорошо выраженной коллагенизированной строме со скудной лимфоид- ной диффузно-очаговой инфильтрацией, несколько больше выраженной на периферии опухоли.

Рисунок 2. Придаток яичка с прилежащим чётко отграниченным опухолевым узлом: А - структуры придатка яичка; Б - опухолевый узел. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ^ 4

Figure 2. Epididymis with adjacent clearly demarcated tumor node: A - epididymis structure, Б - node of the tumour. Hematoxylin and eosin staining. Magn. ^ 4

При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки с выраженной цитоплазматической ко-экспрессией панцитокератина АЕ1/АЕ3 и кальре-тинина (рис. 4).

В иммуногистохимическом исследовании с антителами к CD 31 отсутствие реакции в опухолевых клетках (рис. 5), а с антителами к D2-40 (podoplanin) -выраженная положительная мембранная реакция в части опухолевых клеток (рис. 6).

Гистологический диагноз звучал следующим образом: аденоматоидная (доброкачественная) опухоль головки придатка яичка, смешанный тип.

Рисунок 3. Аденоматоидная опухоль придатка яичка. Цепочки, трабекулы, кластеры клеток и железистоподобные структуры, образованные крупными атипичными клетками с эпителиоидной морфологией. Ув. * 200

Figure 3. Adenomatoid tumor of the epididymis. Chains, trabeculae, cell’s clasters and glandular structures the last one are formed by large atypical cells with epithelioid morphology. Magn. * 200

Рисунок 4. Иммуногистохимическое исследование: опухолевые клетки с выраженной цитоплазматической ко-экспрессией панцитокератина АЕ1/АЕ3 и кальретинина. Ув. * 100

Figure 4. Immunohistochemical study: tumor cells with pronounced cytoplasmic co-expression of pancytokeratin AE1/AE3 and calretinin. Magn. * 100

Рисунок 5. Иммуногистохимическое исследование с антителами к

CD 31: отсутствие реакции в опухолевых клетках. Ув. * 200

Figure 5. Immunohistochemical study with CD 31 antibody: negative reaction in tumour cells. Magn. * 200

Рисунок 6. Иммуногистохимическое исследование с антителами к

D2-40 (podoplanin): выраженная положительная мембранная реакция в части опухолевых клеток. Ув. * 200

Figure 6. Immunohistochemical study with D2-40 (podoplanin) antibody: positive membrane reaction in some tumour cells. Magn. * 200

Обсуждение

Доброкачественная негормонозависимая опухоль мезотелиального происхождения с локализацией в паратестикулярных тканях (придаток левого яичка) у мужчины 41 года выявлена случайно, связь с воспалительными заболеваниями органов мошонки и/или травмами не установлена. Отмечается наиболее частая локализация опухоли в хвосте при- датка яичка, а его более редкое расположение -в его головке.

Характер роста описанной опухоли - экспансивный, имеется чёткая граница с неизмененными окружающими тканями. Темп роста - медленный, размер опухоли около 2 см в диаметре. По своим гистологическим характеристикам аденоматоидная опухоль имеет солидный подтип. Степень гистоло- гической дифференцировки - высокая. Наличие крупных эпителиоидных клеток с вакуолизированной цитоплазмой, а также наличие скудной диффузно-очаговой эозинофильной и лимфоидной инфиль-траци является важным дополнением в дифференциальной диагностике аденоматоидной опухоли.

Присутствие эозинофильной и лимфоидной инфильтрации, скорее всего, является элементом реактивных изменений, а не частью неопластического процесса.

Наличие в структуре опухолевого узла цепочек, трабекул и железистоподобных структур, а также крупных клеток с липобластной морфологией, свидетельствуют о доброкачественном новообразовании. Выраженная тканевая, клеточная и ядерная атипия, множественные патологические митозы, характерные для злокачественных новообразований, не определяются в данной опухоли.

Результат иммуногистохимического исследования с помощью маркеров панцитокератина АЕ1/АЕ3, CD31, D2-40 и кальретинина подтверждает мезотелиальное происхождение аденоматоидной опухоли.

Кальретинин представляет собой кальций-связывающий белок семейства белков S-100, экспрессия которого происходит как в цитоплазме, так и в ядре. Тогда как экспрессия кальретинина в злокачественных и немезотелиальных клетках отсутствует [17]. В нашем случае выявлена выраженная цитоплазматическая ко-экспрессия панцитокерати-на АЕ1/АЕ3 и кальретинина, что свидетельствует об эпителиальном, точнее мезотелиальном происхождении опухоли. Экспрессия CD31 (эндотелиального маркера) в опухолевых клетках не определялась, в то время как D2-40 дал выраженную мембранную реакцию в части опухолевых клеток.

Заключение

Клинический случай представляет новообразование паратестикулярных тканей как медленнорастущее солидное образование в мошонке у пациента первого зрелого возраста.

Отличительной картиной аденоматоидной опухоли придатка яичка является невозможность установления правильного диагноза на основании физикальных, инструментальных и лабораторных данных. Проведённое пальпаторное исследование органов мошонки позволяет определить наличие новообразования. Аденоматоидная опухоль не является гормонально активным новообразованием и не имеет маркеров в сыворотке крови для верификации. В данном случае лабораторно-биохимические методы диагностики не имеют значимых отклонений от физиологической нормы. Тогда как инструментальные методы (УЗИ и МРТ) способны не только визуализировать опухолевое образование, оценить его структуру и размер, но и исключить метастатический процесс гипотетически злокачественного новообразования мошонки и провести дифференциальную диагностику с псевдоопухолевыми и кистозными заболевания яичка и его придатка. Выбор оперативного метода лечения обусловлен общемировыми тенденциями онкологической настороженности. Единственно верной тактикой остаётся хирургическое лечение с иссечением опухолевого узла в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Решающее значение в верификации новообразования придатка яичка отводится врачу-патологоанатому с проведением световой микроскопии и иммуногистохимического исследования. Проведение рутинной световой микроскопии гистологического материала и дополнительного иммуногистохимического исследования направлено на изучение биологии опухолевого роста, его характеристик и гистогенеза.

Ключевым звеном в верификации гистогенеза опухоли является выраженная цитоплазматическая ко-экспрессия панцитокератина АЕ1/АЕ3 и кальре-тинина, свидетельствующая об эпителиальном; мезотелиальном происхождении опухоли и исключающая злокачественную природу новообразования. После хирургического лечения наступает полное выздоровление.