Адренореактивность эритроцитов в динамике развития неосложненной беременности и лечении угрозы преждевременных родов

Актуальность. Невынашивание беременности в современном акушерстве занимает одно из первых мест среди важнейших проблем. Именно преждевременные роды определяют уровень перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидности новорожденных. Частота этой патологии не имеет устойчивой тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. По данным К. Damns (2000) за последние 10 лет частота преждевременных родов увеличилась в среднем на 1,5-2%. Это может быть обусловлено увеличением числа многоплодных беременностей вследствие широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий. Показатель составляет в развитых странах 5-9 %, в Российской Федерации до 12,0 % . Перинатальная смертность среди недоношенных новорожденных в 30-35 раз выше, чем среди доношенных. Ранняя неонатальная смертность составляет около 60-70% в этой группе. Мертворождаемость при преждевременных родах превышает этот показатель при родах в срок в 8—13 раз. Проблема недонашивания имеет и социальное значение. Чрезвычайно велики затраты на выхаживание глубоко недоношенных детей с массой при рождении менее 1000 г. Внедрение современных технологий выхаживания детей позволяет снизить перинатальную смертность, но при этом возрастает инвалидность с детства, что так же требует больших финансовых расходов [6].

Установлено, что большую роль в развитии ряда акушерских осложнений, в том числе и при угрозе преждевременных родов (УПР ) играет нарушение адренергического механизма [1, 2, 5, 7, 8]. Для практического акушерства необходимо наличие объективных методов оценки состояния этого механизма. Однако большинство прямых методов определения являются инвазивными и сложными.

Наиболее доступными методами на сегодняшний день являются метод определения адренорецепции мембран эритроцитов по величине их осморезистентности (А-ОРЭ) [4, 8], а так же определение адренозависимой СОЭ (А-СОЭ) в присутствии адренергических средств [3]. Однако отсутствуют данные об изменении адренореактивности мембран эритроцитов в динамике развития неосложненной беременности, а также в динамике лечения УПР.

Целью нашей работы явилось изучение А-СОЭ и А-ОРЭ у небеременных женщин, в динамике неосложненного течения беременности, при УПР, а также при лечении УПР гинипралом или сернокислой магнезией.

Материалы и методы исследования. Обследовано 87 женщин, из них 20 - небеременных женщин -1 группа, 33 - с неосложненным течением беременности на сроке беременности 24-36 недель - II группа, 34 беременных женщин с угрожающими преждевременными родами, получавших магнезиальную терапию (14 человек) - III группа и 20 женщин, получавших терапию бета-миметиками (гинипрал) в течение 4-7 и более дней - IV группа. В формировании клинических групп не участвовали беременные с явлениями гес-тоза, с острым течением экстрагенитальной и генитальной инфекции. Все женщины дали информационное согласие на участие в исследовании.

Обследование пациентов проводили по единой схеме, включающей анализ анамнеза, жалоб, общеклинические и лабоаторные, а также дополнительные методы исследования: оопределение А-СОЭ в присутствии адреналина в концентрациях 105—1011 г/мл по методике Е.В. Колобовой и соавт. (1996 г.); определение А-ОРЭ в присутствии адреналина в разведениях 10-5—108 г/мл по методу Идельсона ЛИ. в модификации Бабина А.П. 2005 г.; колостроцитограмма (Медведев Б.И., Востренко-ва С.А., 1987); оценка степени зрелости шейки

Медведев Б.И., Помаскин И.Н., Николаева И.С., Маркина О.К.

Адренореактивность эритроцитов в динамике развития неосложненной беременности...

матки (Чернуха, 2003); оценка спонтанной сократительной деятельности (СДМ) матки по наружной гистерографии проводилась по бальной системе от 0 до 3 баллов.

Определение адренозависимой осморезистентности эритроцитов

Кровь в объеме 8 мл получали из локтевой вены с 8-10 часов утра; к ней добавляли 2 мл антикоагулянта (5 % раствор цитрата натрия). ОРЭ оценивали по методу Идельсона Л.И., используя в качестве гипотонического раствора 0,40 % раствор NaCl. Кровь в объеме 0,1 мл добавляли в 2 пробирки с холостыми пробами (одна с 5 мл дистиллированной водой, вторая с 5 мл 1 % раствором NaCl), а также в контрольную пробирку и 6 опытных пробирок. В пробирки с холостыми пробами и в контрольную пробирку добавляли 0,02 мл 0,9 % раствора NaCl. В опытные пробирки добавляли по 0,02 мл адреналина в возрастающей концентрации соответственно 10-10, 10 , 10“8, 10~7, 10-6, 10"5. Затем все пробирки инкубировали в термостате в течение 10 минут при температуре 37 °C в термостате типа ТС-80М-2, после чего во все пробирки, кроме холостых проб, добавляли по 5 мл 0,40 % раствора NaCl и повторно инкубировали в течение 30 минут при температуре 37 °C, подвергая в дальнейшем 5-минутному центрифугированию на центрифуге типа ОПН-8УХЛ4 при 2000 об/мин. Для каждой пробирки измеряли оптическую плотность надосадочной жидкости (против надосадочной жидкости, содержавшейся в холостой пробе с 1 % раствором NaCl) на фотоэлектроколориметре типа КФК-2 с зеленым светофильтром при длине волны 540 нм в кювете с толщиной поглощающего слоя 10 мм. Величина оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы выражали в процентах к оптической плотности надосадочной жидкости контрольной пробы.

Определение адренозивисимой СОЭ (А-СОЭ)

Цитратную кровь разливали по 0,5 мл в 9 пробирок. Для определения контрольной СОЭ (т.е. в отсутствии адреналина) впервые 2 пробирки добавляли 0,005 мл 0,9 % раствора NaCl (2 контрольные пробы). В остальные пробирки с кровью добавляли по 0,05 мл маточного раствора адреналина соответствующей концентрации 10-5, 10"6, 10~7, 10”8, 10"9, 10“10, 10"и г/мл. Полученную смесь из каждой пробирки набирали самотеком в капилляры Панченкова до отметки «0» (0,1 мл). Результат оценивали через 1 час. С этой целью фиксировали величину контрольной СОЭ, а также значения СОЭ для каждой исследуемой концентрации адреналина (в мм/ч) и выражали их в процентах к контрольной СОЭ.

Колостроцитограмма (молозивный тест)

Метод цитологического исследования секрета молочной железы. Секрет получали путем сдавливания молочной железы в области ареолы соска. Первая капля удалялась ватным тампоном, а последующая наносилась на обезжиренное предметное стекло. Готовился нативный мазок. Окраска осуществлялась спиртовым раствором Судана черного В.

Зерна фосфолипидов окрашиваются в темно-синий, почти черный цвет. Общий осмотр мазка производился под малым (об.8х ок. 10), детальное изучение мазка под большим увеличением (об.40х ок. 10). Проводилась дифференцировка зерен по размерам. Крупными считались зерна величиной 7-10 ц, средними 4-6 ц, мелкими до 3 ц. Процентное соотношение рассчитывалось на 100 зерен в поле зрения, в том числе крупных, средних, мелких.

Оценка степени зрелости шейки матки проводилась по специальной шкале, в которой учитывались: консистенция, длина влагалищной части, проходимость цервикального канала и положение шейки матки в полости малого таза. Каждый признак оценивался от 0-2 баллов (максимум 8 баллов). О наличии УПР свидетельствовало число баллов более 3.

Наружная одноканалъная гистерография с одновременной записью кардиотохограммы. Оценка проводилась по бальной системе: 0 баллов выставляли при отсутствии СДМ, 1 балл - при наличии редких малых волн, 2 балла - при наличии частых малых волн, и 3 балла - при наличии больших волн. На наличие УПР указывало наличие 2 или 3 балла.

Результаты исследования подвергались количественной обработке методом параметрической статистики с представлением их в виде М±ш. Различия между количественными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, а между качественными - по критерию хи-квадрат, считая их достоверными при р < 0,05.

Результаты. Характеристика групп. По социальному статусу: высшее образование превалирует в группах III и IV, тогда как во II гр. - среднее. Достоверно чаще беременные с УПР имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки в 42,1 %, в 36 % - воспалительные заболевания, наличие мед. абортов с осложнением (14,5 %) и самопроизвольные выкидыши (28,3 %).

Достоверно выше во III и IV группах, чем во II гр. была частота экстрагенитальной патологии (60,25 % и 15,8% соответственно). Наличие анемии легкой и средней степени достоверно растет в группах II, III и IV - соответственно 24, 50, 78 %. В IV гр. наличие осложнений в предыдущих беременностях значительно выше, чем во II гр. Так кровотечения на ранних сроках беременности -20,0 % и 6,1 % соответственно; УПР в I половине беременности - 80,2% и 15,0% соответственно; УПР в II половине беременности -72,2 % и 6,1 % соответственно; токсикоз I половины беременности - 60% и 6,1 %; фето-плацентарная недостаточность - 60,0 % и 15,2 %. Достоверно чаще в III и IV гр. встречались токсикоз 1 половины беременности (58,8 % и 31,3 % во II гр.), УПР в 1 половине беременности (42,0 % и 18,0 % соответственно), фето-плацентарная недостаточность (33,5 % и 12,1 % во II гр.). Значительно чаще наличие ЗППП у женщин в IV гр. - в 70 %, тогда как Ш гр. - 50,0 %, во II гр.-24,2 %.

Достоверно отличаются III и IV гр. по степени

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 21

Проблемы здравоохранения

выраженности УПР по показателям С ДМ (средний балл 2,5 и 3,1 в IV гр., во II гр. 0,8), данных коло-строцитограммы (в IV гр. в 59 % угроза и в 30 % в III гр., во II гр. в 7 % угроза), состоянию шейки матки (средний балл 4,5 в IV гр., 3,5 в III гр., во II гр. - 1,5). По субъективным ощущениям - в III гр. в 80 % жалобы на тяжесть внизу живота, тогда как в IV гр. помимо выше указанных (в 47 %) беременные предъявляли жалобы на нерегулярное тонизирование матки и боли внизу живота (29,5 % и 35,3 % соответственно). Таким образом, дополнительные методы исследования подтверждают наличие УПР у женщин групп III и IV.

Оценка А-СОЭ показала, что адреналин снижает СОЭ небеременных женщин и женщин с неосложненным течением беременности. При этом впервые отмечено, что степень снижения напрямую зависела от концентрации в среде адреналина, чем она выше, тем на большую величину происходило снижение А-СОЭ. Так, у женщин группы II СОЭ в отсутствии адреналина составила 34,31 мм/ч, при наличии в среде адреналина в концентрации 10"5 г/мл она достигала 32,34 ±1,58 или 95,03 ± 1,39 % от контрольной СОЭ. В среде адреналина концентрации 10"11 г/мл - 27,09 ± 1,58 ,что составило 73,54 ± 2,62 в % к контролю. При анализе полученных данных во всех разведениях адреналина прослеживается дозозависимое снижение СОЭ при снижении концентрации адреналина от Ю^-ПГ11 г/мл. При УПР - способность адреналина снижать СОЭ уменьшается (Ю^-ПГ11). Более четкая зависимость от дозы адреналина наблюдается в II гр. При анализе абсолютных значений СОЭ достоверные отличия между гр. I, II и III. И здесь прослеживается дозозависимость от концентрации адреналина в гр. II и III. Подтверждены данные литературы о том, что у женщин с УПР снижена и обычная СОЭ и А-СОЭ, т.е уменьшение СОЭ под влиянием адреналина, чем у женщин группы II. Положительный эффект магнезии и ги-нипрала не сопровождается ростом адренореактивности эритроцитов, так как лечение направлено на усиление эффективности активации Р-адрено-рецепторов (Р-АР) миометрия, а не на повышение синтеза р-АР или устранение факторов, снижающих в условиях организма эффективность этой активации. При лечении гинипралом существенного изменения в адренореактивности не происходит, хотя во всех разведениях адреналина кроме 10~5 можно наблюдать незначительное снижение А-СОЭ. В динамике развития неосложненной беременности также имеется незначительное снижение А-СОЭ в разведениях адреналина 10"6, 10~8, НГ9, КГ10, 10~п. В целом эти данные позволяют заключить, что, как и предполагалось ранее, при УПР снижается активация p-адренорецепторов, что приводит к активации сократительной деятельности матки.

Полученные результаты определения адрено-зависимой осморезистентности эритроцитов свидетельствуют о снижении этого показателя при беременности в сравнении с небеременными. В динамике неосложненной беременности проис ходит дальнейшее снижение А-ОРЭ, а при УПР она достоверно повышается. Причем степень повышения А-ОРЭ зависит от степени выраженности УПР. При проведении лечения происходит восстановление А-ОРЭ практически до уровня неосложненного течения беременности, однако достоверно во всех разведениях адреналина это происходит только при лечении MgSO4.

Таким образом, мы наблюдаем изменение силы адренергического механизма, в частности повышение его силы при беременности в сравнении с небеременными, а так же в динамике развития неосложненной беременности. В динамике лечения по данным А-СОЭ и А-ОРЭ происходит увеличение силы этого механизма, что можно расценивать, как эффективность проводимой терапии УПР. Таким образом, наши исследования подтверждают участие адренергического механизма в динамике развития неосложненной беременности, а так же в механизмах развития УПР.