Аффективные расстройства и синдром отмены при алкогольной зависимости

630091, Новосибирск, Красный проспект, 52

У пациентов с аффективными расстройствами и синдромом отмены при алкогольной зависимости выделены варианты: тревожно-депрессивный с преобладанием тревожной симптоматики; депрессивный с анергией и пессимистической проекцией в будущее; дисфорический с травматическим детским опытом; ангедонистический, при котором депрессивный фон маскировался ангедонистической симптоматикой. Предложенная клиническая типология аффективных расстройств отражает клинико-описательных компонент искаженного аффективного функционирования пациентов с алкогольной зависимостью и факторы причинности в патогенезе данных расстройств. Ключевые слова : аффективные расстройства, алкогольная зависимость, синдром отмены.

AFFECTIVE DISORDERS AND WITHDRAWAL SYNDROME IN ALCOHOL DEPENDENCE. Bokhan N. A.¹, Ovchinnikov A. A.², Narov M. Yu.², Kireeva A. I.^{2 1}Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. ² Novosibirsk SMU of Ministry of Healthcare of Russia. 630091, Novosibirsk, Krasnyy Avenue, 52. In patients with affective disorders and withdrawal syndrome in alcohol dependence, the distinguished variants were as follows: anxiety-depressive with predominance of symptoms of anxiety, depressive with anergy and pessimistic projection into the future; dysphoric with traumatic child experience; anhedonistic in that depressive background was masked by anhedonistic symptoms. Proposed clinical typology of affective disorders reflects clinical-descriptive component of distorted affective functioning of patients with alcohol dependence and causal factors in pathogenesis of these disorders. Key words : affective disorders, alcohol dependence, withdrawal syndrome.

Аффективные нарушения при алкогольной зависимости, также как и при наркотической, по мнению большинства авторов, практически обязательны для любых этапов ее формирования [2, 9]. Это относится к аффективной составляющей в структуре патологического влечения к алкоголю (ПВА), а также облигатному присутствию аффективных нарушений как в ремиссионный период, так и в состояниях отмены [4, 5, 8]. В ряде исследований показана высокая ассоциированность алкогольной зависимости и аффективных нарушений [7, 14], в том числе среди пациентов общесоматической сети [3, 13] и у созависимых в аддиктивных семьях [6, 10].

Однако на настоящий момент по-прежнему отсутствует единая позиция относительно механизмов формирования подобного рода ассоциированности [5]. Одни авторы считают, что данная проблема должна рассматриваться операционально, т. е. в контексте коморбидно-сти и «двойного диагноза»[7], другие придерживаются альтернативной позиции, суть которой заключается в том, что формирование зависимости от психоактивных веществ – это процесс формирования аффективных нарушений в структуре того или иного типа зависимости [12]. На наш взгляд, компромиссная позиция относительно этого вопроса частично отражается в концепции «первичности и вторичности» аффективных расстройств при алкогольной зависимости.

Данная точка зрения в большей степени объясняет первичные, фактически коморбид-ные взаимосвязи зависимости алкоголизма и аффективных нарушений. На наш взгляд, для корректного объяснения механизмов формирования аффективных нарушений при алкогольной зависимости необходима динамическая ретроспективная и проспективная оценка формирования зависимости от алкоголя [11]. Действительно, преобладание расстройств тревожно-депрессивного спектра на начальных этапах алкогольной аддикции и постепенное смещение к аутохтонному проявлению аффективных нарушений на этапах исхода уже сформированной зависимости иллюстрирует, с одной стороны, перманентное существование аффективных расстройств в структуре алкогольной зависимости, а с другой стороны, определенные «качественные предпочтения» типологических вариантов аффективных нарушений к этапу исхода сформированной зависимости от алкоголя [1]. Типы аффективных расстройств при алкоголизме можно расположить в виде «гипотетической линии», в начале которой превалируют тревожные и депрессивные компоненты, а на этапах исхода алкоголизма – аффективный спектр, включающий аутохтон-ные варианты аффективных расстройств [11].

Целью нашего исследования являлось изучение и типологизация аффективных нарушений на примере группы пациентов с верифицированным диагнозом алкоголизм второй стадии (n=120).

Фрагментом данного исследования явилась группа пациентов с состоянием отмены во временной экспозиции до 2 недель (n=64).

Для типологизации аффективных нарушений на период состояния отмены у пациентов с алкогольной зависимостью использовался как описательный клинический инструментарий, так и психометрический скрининг (шкала алексити-мии – TAS, шкала диссоциации – DES, шкала Бека и шкала Тейлора).

Выбор психометрического инструментария был связан с необходимостью выявить взаимосвязи и взаимозависимости диссоциативных, тревожных, гипотимических и соматизирован-ных компонентов, участвующих в формировании различных аффективных нарушений у пациентов с синдромом алкогольной зависимости на период регистрируемого состояния отмены. Критерием исключения из данной группы были пациенты с аффективными и соматическими расстройствами, предшествующими формированию алкогольной зависимости.

В клинической картине состояния отмены у пациентов со второй стадией зависимости от алкоголя доминировали тревожные компоненты (34,22±3,64), объективизируемые по шкале Тейлора с постепенным снижением данного показателя к концу 2-й недели (26,34±2,36). В динамике постепенная редукция тревожного компонента была более замедленной относительно сомато-вегетативных нарушений, которые наиболее ярко проявлялись в первые 3—5 дней периода абстиненции с высокими показателями по шкале TAS (78,0±2,1), плавно снижающимися в течение 2 недель (до 73,6±1,2), что свидетельствовало о транзиторном феномене алекситимии на момент состояния отмены. Подобная тенденция к снижению показателей наблюдалась и при скрининге по шкалам Бека и Тейлора. Эти данные с учетом показателей по шкале DES (снижение «диссоциативной напряженности» к концу второй недели (с 16,42±1,32 до 13,22±1,26) указывают на тесную взаимосвязь таких феноменов, как алекситимия, диссоциация и аффективные нарушения в структуре абстинентного синдрома. При этом подразумевается, что аффективные нарушения при алкогольной зависимости имеют нетождественные источники формирования и могут корректным образом типологизироваться в соответствующем клиническом контексте.

При анализе полученных в ходе исследования данных обнаружена положительная корреляция между соматическими симптомами состояний отмены и показателями Торонтской шкалы алекситимии (TAS). Это обстоятельство позволило предположить тесную взаимосвязь между соматовегетативными и аффективными симптомами в состоянии отмены, поскольку после позднего периода (8 недель) абстиненции показатели TAS имели положительную корреляционную взаимосвязь с тревогой и отрицательную связь с депрессивными симптомами.

В клинической картине состояния отмены пациенты предъявляли жалобы не только соматического характера, демонстрирующие гиперактивацию автономной нервной системы, но и жалобы на тревогу. Тревога характеризовалась ощущением недифференцированной опасности и обращенностью не только в будущее, но и на текущий (актуальный) момент.

Тревожные опасения за свое здоровье в ряде случаев могли принимать форму страхов за функционирование отдельных органов и систем, со своеобразной катастрофизацией возможных исходов состояния абстиненции. Интересен тот факт, что объективизируемые высокие показатели депрессии по шкале Бека на период состояния отмены практически не определялись клинически. Мы интерпретировали этот факт слишком выраженными соматовеге-тативными проявлениями и тревогой. Действительно, если соматовегетативная симптоматика в среднем купировалась при детоксикации к 6-10-му дню, то расстройства в аффективной сфере оставались интактными в течение 2-7 месяцев. Тревога претерпевала изменения в контексте содержания: после активных опасений за свое здоровье пациенты проявляли беспокойство в связи с внешними обстоятельствами (семейные и профессиональные проблемы в связи с алкоголизацией). Плавающий контекст тревожных опасений, тематическая трансформация тревоги и ориентация в будущее в большей степени указывали на ее ситуационную обусловленность. С другой стороны, при внешней упорядоченности в постабстинентный период, при отсутствии поведенческих проявлений тревоги, ее уровень при объективизации (шкала Тейлора) повышен при сравнении с нормативными показателями. Относительно депрессивных проявлений наблюдалась согласованность между экспериментально-психологическими показателями и внешними проявлениями депрессии. В клинической картине депрессивный спектр переживаний тематически затрагивал периоды прошлого и настоящего времени. Идеи самообвинения и уничижения с заниженной самооценкой тесно коррелировали с темпом формирования зависимости и были выражены в большей степени в подгруппе лиц с высокой прогредиентностью (18,6% - от общей выборки «алкоголизм II стадии»). В переживаниях доминировали идеи, тесно ассоциированные с чувством вины и стыда.

В зависимости от психометрических показателей и наблюдающейся клинической картины нами было выделено несколько вариантов аффективных нарушений в структуре состояния отмены при алкогольной зависимости.

Тревожно-депрессивный вариант (n=14) в количественном отношении занимал промежуточное положение и характеризовался преобладанием в клинической картине тревожной симптоматики. По мере купирования состояния отмены наибольшей редукции подвергался тревожный компонент при относительной ин-тактности депрессивного фона.

Депрессивный вариант (n=4) регистрировался у минимального количества обследуемых, однако типичный для депрессии комплекс вины в клинической картине не доминировал. 6. В большей степени пациенты предъявляли жалобы на анергию с пессимистической проекцией в будущее. Пациенты этой группы отличались 7. большей длительностью заболевания, частыми

госпитализациями в связи с рецидивами.

Дисфорический вариант (n=20) по психометрическим показателям отличался более выраженной «диссоциативной напряженностью» (DES-18,32±1,46), которая обнаруживала положительную корреляцию с травматическим детским опытом в контексте дисфункциональной семьи и физическими травмами, регистрируемыми на период становления и развития алкогольной зависимости.

Ангедонистический вариант (n=24) характеризовался высокими показателями по шкале диссоциации (17,24±1,42) и по шкале Бека (24,8±3,2). Однако собственно депрессивный фон маскировался ангедонистической симптоматикой, являющейся наиболее устойчивой как в течение состояния отмены, так и в постабстинентный период (8,24±2,32 месяца). Данный вариант с положительной корреляцией относительно психологической травматизации на период формирования зависимости от алкоголя отличался наибольшей устойчивостью клинической картины ангедонии и социальной дезадаптацией как феномена, наблюдаемого на этапах исхода алкоголизма.

При анализе выделенных типологических вариантов с использованием клинических, хронологических показателей и психометрических данных было выяснено, что клиническая типология аффективных расстройств отражает не только клинико-описательных компонент искаженного аффективного функционирования пациентов с алкогольной зависимостью, но и факторы причинности, играющие существенную роль в формировании (патогенезе) данных расстройств.