Агрегационная способность тромбоцитов у больных с острым панкреатитом

Острый панкреатит (ОП) среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает третье место по частоте встречаемости после острого аппендицита и острого холецистита. На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм [1, 2, 3], которые составляют от 10 до 30%, однако летальность при них достигает 60-80%.

Значительные успехи, достигнутые в сфере изучения патогенеза острого панкреатита, не привели, однако, к появлению возможности кардинально влиять на течение заболевания при помощи медикаментозного или даже хирургического воздействия на какое-либо одно из его звеньев.

Известно, что микроциркуляторное звено кровообращения является интегральным, системообразующим в регуляции функциональной активности органов и тканей организма [4]. В связи с этим любые изменения в данном звене способны приводить к самым неблагоприятным изменениям в различных органах. Применительно к проблеме острого панкреатита, можно констатировать, что изменения микроциркуляции в ткани поджелудочной железы являются важным аспектом как этиологии, так и патогенеза этого заболевания. Острый застой, микро тромбозы, гипоксия вызывают первичное поврежде-

410012 г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112,

ГОУ ВПО СарГМУ, кафедра нормальной физиологии,

ние панкреоцитов и развитие ишемического острого панкреатита [1, 3, 5, 6]. Нарушения микроциркуляции являются основой развития локального воспаления и неотъемлемым спутником системной воспалительной реакции (СВР), которая лежит в основе патогенеза острого панкреатита. Важную роль в формировании комплекса сосудистых реакций, в том числе микроциркуляторного русла, играют различные звенья гемостаза и эндотелий сосудов [5, 7, 8].

Показано, что развитие ОП сопровождается гиперкоагуляционными сдвигами, которые наиболее выражены при тяжелых деструктивных формах заболевания [6, 7]. Особый интерес представляет изучение функциональной активности тромбоцитов, как одного из компонентов микроциркуляторного звена гемостаза [9].

Целью настоящего исследования явилось изучение агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с различной тяжестью острого панкреатита в процессе лечения и определение оптимального (минимально возможного) числа критериев оценки (мониторинга) указанных процессов в клинике.

Материалы и методы. Диагноз ОП формулировался в соответствии с классификацией [10], по результатам комплексного исследования, включавшего в себя стандартный ряд лабораторных и инструментальных тестов [8,11]. Тяжесть течения ОП оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями [8].

В ходе настоящего исследования были изучены показатели агрегации тромбоцитов у 126 пациентов с ОП. Нетяжелое течение ОП (НОП) отмечено у 67 (53,2%) больных, тяжёлое (ТОП) — у 59 (46,8%) пациентов. Женщин было 45 человек, мужчин — 81. Средний возраст пациентов — 46±9 лет. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых лиц того же возраста и пола.

Агрегацию тромбоцитов определяли с использованием стандартного турбодидометрического метода [12] с применением двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA «BIOLA» при помощи IBM — совместимого компьютера и специальной MS Windows — совместимой программы «Аggr» (НПФ «Биола», Россия). В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.

Учитывались следующие показатели: максимальная степень агрегации тромбоцитов (%); максимальная скорость агрегации тромбоцитов (%/мин); время достижения максимальной скорости агрегации (сек); максимальный размер тромбоцитарных агрегатов (отн. ед.); время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов (сек); время достижения наибольших тромбоцитарных агрегатов (сек). Изучение изменений агрегационной способности тромбоцитов у пациентов основной группы производили до начала лечения, на первые, третьи, пятые, седьмые, десятые и пятнадцатые сутки после начала лечения.

Полученные данные подвергались статистической обработке на ЭВМ c использованием программы «Statistica». Для оценки различий средних значений исследуемых показателей в группах наблюдения использовался U — критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми (достоверными) при величине уровня значимости критерия (р) менее 0,05. С целью выявления зависимой связи между показателями агрегации тромбоцитов использовали линейный корреляционный анализ, с определением коэффициента линейной корреляции Пирсона (r).

Результаты изучения агрегационной способности тромбоцитов у пациентов с различным течением острого панкреатита в динамике лечения свидетельствуют о наличии существенных, статистически значимых изменений активности тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ОП. При этом выраженность нарушений существенно зависела от тяжести заболевания.

Так, в группе больных с ТОП в первые сутки заболевания время достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, в сравнении со здоровыми лицами, увеличивается на 38,8% (р<0,01), максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов возрастает на 31,1% (р<0,01), максимальная скорость агрегации, в сравнении с контролем, увеличивается на 30,1% (р<0,01), максимальная степень агрегации — на 15% (p<0,05), время достижения максимальной скорости агрегации — на 10,3% (p<0,05). Несмотря на отчетливую положительную динамику агрегационной функции тромбоцитов, к концу периода наблюдения (15 сутки от начала заболевания) максимальный размер тромбоцитарных агрегатов в этой группе статистически значимо превышал контрольные значения на 12,8% (р<0,05), а время достижения максимальной скорости агрегации было увеличено на 13,8% (p<0,05). Остальные показатели к 15 суткам соответствовали данным практически здоровых лиц из группы контроля.

В первые сутки заболевания у пациентов с НОП, как и в группе пациентов с ТОП, также наблюдали статистически значимые различия большинства по- казателей агрегации тромбоцитов, в сравнении с контролем. Так, максимальная степень агрегации у пациентов с НОП повышалась на 18% (p<0,05), максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов превышал контрольные значения на 22% (p<0,01). Для достижения максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, в среднем, необходимо на 17,9% больше времени, чем в группе контроля (p<0,05).

С повышением тяжести ОП в этой группе пациентов, максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов, в среднем, увеличивается на 29% (p=0,021), а время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов при этом возрастает на 53% (р<0,01).

Обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушения агрегационной функции тромбоцитов в определенной степени являются эквивалентом выраженности проявлений эндотоксикоза.

В сравнении с ТОП, показатели агрегации тромбоцитов в данной группе НОП характеризовали более выраженной положительной динамикой, при этом уже к 7 суткам от начала заболевания большинство показателей статистически значимо не отличались от контрольных значений, а к 15 суткам регистрировалась полная нормализация агрегационной функции.

С целью определения оптимального (минимально возможного) числа показателей агрегационной активности тромбоцитов, адекватно характеризующих ее динамику, был проведен корреляционный анализ изучаемых показателей агрегации друг с другом. Анализ полученных результатов выявил наиболее независимые (в плане динамики изменений) показатели, которыми являются время достижения максимальной скорости агрегации и максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов (r=0,6). Остальные показатели характеризовались высокой степенью согласованности друг с другом, достигающей характера функциональной (r=0,9-0,95). Таким образом, из соображений практической значимости показателей агрегации тромбоцитов и целесообразности оценки всех пяти принципиально определяемых показателей, характеризующих агрегационную функцию тромбоцитов, можно считать, что определение и оценка всего двух обозначенных показателей позволит минимизировать объем анализируемой информации без потери информативности оценки состояния тромбоцитарного звена гемостаза.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о существенных изменениях агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с острым панкреатитом, в сравнении со здоровыми лицами. Можно констатировать, что с увеличением тяжести острого панкреатита отмечается усугубление нарушений агрегационных свойств тромбоцитов, выраженность которых максимальна при тяжелом течении заболевания, и обусловлена существенным, статистически значимым увеличением значений всех изучаемых показателей агрегации, что свидетельствует о тотальных нарушениях тромбоцитарного звена гемостаза у таких больных. В настоящем исследовании были выявлены показатели, чувствительные к нарушениям агрегационной активности тромбоцитов вплоть до окончания второй недели от начала заболевания, ассоциированные с тяжелым течением острого панкреатита. В плане адекватного мониторинга состояния тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ОП целесообразно использование минимально возможного числа наи- более чувствительных показателей: максимальный размер образующихся тромбоцитарных агрегатов и время достижения максимальной скорости тромбоцитарной агрегации. Использование данных показателей в клинике позволит упростить контроль за нарушениями активности тромбоцитов без потери информативности такой оценки.

Существенные различия агрегационной функции тромбоцитов у пациентов с различной степенью тяжести ОП могут быть использованы в клинике в качестве прогностического критерия развития заболевания.

Выводы:

• 1.    Острый панкреатит ассоциируется со значительным и стойким повышением агрегационной активности тромбоцитов, при этом нормализация изменений отмечается лишь у пациентов с нетяжелым острым панкреатитом только к пятнадцатым суткам с момента заболевания, в случае эффективности проводимого лечения.

• 2.    С целью мониторинга состояния агрегационной активности тромбоцитов у пациентов с острым панкреатитом и оценки адекватности коррекции процесса агрегации целесообразно определение только максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов и времени достижения максимальной скорости тромбоцитарной агрегации.