Агрессивная ангиомиксома как случайная находка у мужчины при прохождении диспансеризации взрослого населения

Глубокая или агрессивная ангиомиксома — это редкая доброкачественная мезенхимальная опухоль, которая обычно возникает из мягких тканей промежности и таза у женщин в пременопаузе. Термин «агрессивная» подчёркивает инфильтративную природу опухоли и её частое местное рециди-вирование после оперативного лечения [1]. Агрессивная ангиомиксома практически не метастазирует, поэтому она не может быть отнесена к злокачественным опухолям. В литературе сообщалось всего о трёх случаях метастазирования данной опухоли у женщин в средостение и лёгкие. Отметим, что не было зарегистрировано случаев отдаленного метастазирования опухоли у мужчин [2–4].

Агрессивная ангиомиксома была впервые выделена в отдельную группу в 1983 году Steeper и Rosai, как агрессивная соединительнотканная опухоль у женщин, однако уже два года спустя она была обнаружена и у мужчин [5]. Соотношение встречаемости данной опухоли у мужчин и женщин 1:6–7 [6]. Sabbagh AJ и соат. в своей работе сообщают, что по состоянию на сентябрь 2020 года было зарегистрировано 88 случаев агрессивной ангиомиксомы у мужчин [7].

Возраст пациентов на момент выявления агрессивной ангиомиксомы варьировал в диапазоне от 10 месяцев до 82 лет. Обычно опухоль возникала в области мошонки (42%), таза (11%), промежности (10%), паха (9%), семенного канатика (5%) и простаты (4%). Только в трёх случаях сообщалось о новообразовании полового члена и опухоли мошонки с распространением на половой член [7]. Ангиомиксома также может возникать в экстрагенитальных областях, таких как почки, конечности, голова и шея [8, 9].

Патогенез агрессивной ангиомиксомы до конца остаётся не ясен. В настоящее время известно о хромосомных транслокациях, включающих реаранжировку генов 12q13-15, которая может встречаться и в других мезенхимальных опухолях, включая липомы, липосаркомы, лейомиомы и лёгочные гамартомы [10]. Повышенная экспрессия белка группы высокой подвижности A (HMGA) из-за транслокации HMGA2 (локус 12q14.3, гена HMGIC) приводит к изменению транскрипции ДНК [11, 12]. Мутация в гене HMGA2 присутствует примерно в 60–70% случаев [13]. До сих пор предметом дискуссии является клетка-предшественник, из которой происходит агрессивная ангиомиксома. Современные теории предполагают, что происхождение её может быть связано с фибробластами, миофибробластами или недифференцированными мезенхимальными клетками [14]. Наличие ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA) и отсутствие p21 могут объяснить тенденцию к рецидиву [15]. Макроскопически эти опухоли часто имеют гладкую поверхность. У опухоли отсутствует капсула, что является причиной инфильтративного характера роста. Поверхность разреза имеет блестящий, желатинообразный вид с синевато-серым оттенком. Нередко можно обнаружить кровоизлияния и участки артериального или венозного полнокровия [16]. Размер опухоли варьируется, хотя обычно максимальный диаметр составляет 20 см [13].

Микроскопически опухоль демонстрирует веретенообразные и звездчатые клетки, расположенные среди миксоидного матрикса. Опухолевые клетки имеют обильную тонкую розовую цитоплазму с мягкими ядрами. Цитологическая атипия отсутствует, как и атипичные митотические фигуры. Митотическая активность может варьироваться от случая к случаю. Некроз опухолевых клеток также не обнаруживается. Строма опухоли характеризуется миксоидными изменениями с видимыми тонкими волнистыми коллагеновыми фибриллами. Кроме того, заметно присутствие сосудистых структур различных размеров. Иммуногистохимическое исследование обычно выявляет положительную реактивность с антителами к десмину, гладкомышечному актину (SMA), мышечно-специфическому актину, вименти-ну, CD34, эстрогеновым и прогестиновым рецепторам в большинстве случаев [1, 13, 16].

Глубокая или агрессивная ангиомиксома обычно протекает бессимптомно. При этом она характеризуется медленным ростом, склонностью к глубокой инвазии в ткани забрюшинного пространства и мышцы тазовой диафрагмы.

Представляем клинический случай пациента с бессимптомным течением агрессивной ангиомиксомы.

Клинический случай

Пациент П., 64 лет, обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства для прохождения диспансеризации взрослого населения. При поступлении жалоб не предъявлял. Во время прохождения диспансеризации пациенту было проведено исследование уровня простатспецифическиого антигена (ПСА), который находился в пределах референсных значений – 0,417 нг/мл. Несмотря на это, пациент был направлен на консультацию уролога, поскольку ни разу не осматривался специалистом данного профиля. При пальцевом ректальном исследовании урологом была пропальпирована простата, которая оказалась несколько увеличена в размере, плотной консистенции, гладкая, бороздка сглажена, безболезненная. По результатам обследования пациент был направлен на ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты, при котором определялись структурные изменения простаты. В малом тазу, в проекции проксимального отдела прямой кишки (ректосигмоидный отдел) было обнаружено образование пониженной эхогенности с чётким контуром, размером 5,7×5,1×6,9 см. При выполнении цветного доплеровского картирования в обнаруженном образовании определялись единичные локусы кровотока.

С целью определения тактики ведения пациента была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) области малого таза с внутривенным контрастированием. В полости малого таза, в параректальной клетчатке, занимая левые её отделы, определяется объёмное образование гетерогенной солидной структуры, с неоднородным усилением сигнала при контрастировании, размерами 7,1×5,1×7,2 см, без чёткой органной принадлежности. Образование прилежит к мезоректальной фасции, наружной стенке ампулярного отдела прямой кишки, деформируя её и оттесняя вправо (рис. 1).

По результатам проведённых обследований пациент был направлен в Красноярский краевой онкологический диспансер им. Крыжановского (КККОД). Повышения онкомаркеров выявлено не было, и с учётом пересмотра снимков проведённой магнитно-резонансной томографии принято решение о лечении в общехирургическом стационаре.

Пациент обратился в хирургическое отделение № 2 частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Красноярск» по направлению поликлиники по месту жительства.

В условиях хирургического отделения проведено оперативное лечение путём лапараскопии.

Было удалено узловое инкапсулированное образование, направлено на гистологическое исследование (рис. 2, а, б).

В патологоанатомическое отделение было прислано узловое образование овоидной формы с гладкой поверхностью, покрытое тонкой капсулой, размером 7,3×7,2×5,3 см. На разрезе узловое образование серо-розового цвета «сального» вида. При микро-скроскопическом исследовании опухоль имеет мезенхимальное происхождение, построена из верете- новидных, округлых и отростчатых клеток. Ядра опухолевых клеток имеют округлую форму, ровные ядер-ные контуры и содержат «комковатый» хроматин. Визуализируются единичные митозы в клетках опухоли. Участков некроза нет. Опухолевые клетки расположены среди миксоидно-измененной стромы, местами образуют пучки. В опухоли определяется большое количество сосудов, от мелких ветвящихся сосудов капиллярного типа до толстостенных сосудов с гиали-низированными стенками. По результатам иммуногистохимического исследования – опухолевыми клетками экспрессированы: Desmin, SMA, CD34, PR, ER. По совокупности данных пациенту была диагностированв глубокая (агрессивная) ангиомиксома (рис. 3 и 4).

А

Рисунок 2. Снимок удалённого узлового образования. А. Удаленное образование. Б. Образование в разрезе Figure 2. Image of the removed nodular formation. A. Removed formation. Б. Formation in cross-section

Б

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием. Объёмное образование размерами 7,1×5,1×7,2 см, без чёткой органной принадлежности Figure 1. Magnetic resonance imaging of the pelvis with intravenous contrast enhancement. A mass lesion measuring 7.1×5.1×7.2 cm, without clear organ affiliation

А

Б

Рисунок 3. Агрессивная ангиомиксома. А. Опухоль представлена веретеновидными отростчатыми клетками с овальным ядром. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200. Б. Опухолевые клетки располагаются среди миксоидной стромы. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200

Figure 3. Aggressive angiomyxoma. A. The tumor is represented by spindle-shaped stellate cells with oval nuclei. Hematoxylin and eosin staining, magnification ×200. Б. Tumor cells are arranged among myxoid stroma. Hematoxylin and eosin staining, magnification ×200

Б

Рисунок 4. Агрессивная ангиомиксома. А. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD34, увеличение ×200. Б. Иммуногистохимическая реакция с антителами к SMA, увеличение ×200

Figure 4. Aggressive angiomyxoma. A. Immunohistochemical reaction with CD34 antibodies, magnification ×200. Б. Immunohistochemical reaction with SMA antibodies, magnification ×200

Спустя 3 месяца после оперативного лечения пациенту в динамике было выполнено магнитнорезонансная томография области малого таза с внутривенным контрастированием – данных за рецидив опухоли получено не было.

Обсуждение

Агрессивная ангиомиксома может имитировать множество злокачественных новообразований в виду наличия инфильтративного роста, поэтому целесообразно проводить тщательную дифферен- циальную диагностику. Сложность диагностики данной опухоли у мужчин усугубляется частым бессимптомным течением, редкостью заболевания и низкой приверженностью к прохождению профилактических медицинских осмотров.

Клинические проявления разнятся в зависимости от локализации поражения и размера опухоли. Пациенты часто имеют неспецифические симптомы, которые ошибочно принимаются за более распространённые патологии, такие как киста бартолиновой железы у женщин, липому или грыжу. При даль- нейшем росте опухоли и сдавлении мочевыводящих путей или толстого кишечника могут возникать такие симптомы, как тупая боль в области живота или поясницы, диспареуния, частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, запор. Длительная обструкция мочевыводящих путей может привести к значительному нарушению функции почек, создавая жизнеугрожающие состояния, в связи с чем крайне важна ранняя диагностика. Важную роль в диагностике глубокой (агрессивной) ангиомиксомы играют инструментальные методы обследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ, с помощью которых можно визуализировать образование [6].

Дифференциально-диагностический ряд при диагностике данного новообразования довольно широк и включает в себя такие патологии, как паховую грыжу, гидроцеле, кисту придатка яичка, образование яичка, абсцесс мягких тканей промежности, липому, тератому, саркому мягких тканей, остеосаркому.

Стандартизированного международного протокола лечения агрессивной ангиомиксомы в настоящее время не разработано. Стратегии лечения в первую очередь включают местное иссечение или обширную резекцию опухоли. Причём обширная резекция является более предпочтительной и является предметом обсуждения. Выбор хирургического подхода зависит от таких факторов, как размер опу- холи, анатомические особенности соседних органов и требования к фертильности пациента. Хотя удаление опухоли остаётся основным методом лечения агрессивной ангиомиксомы, частота рецидивов может достигать 50% [17].

Основной целью лечения пациентов с данным новообразованием является управление локальным прогрессированием заболевания и предотвращение рецидивов. В настоящее время лечение агрессивной ангиомиксомы подчёркивает индивидуальную, многопрофильную стратегию, преимущественно включающую хирургическое вмешательство в сочетании с адъювантной терапией, включая гормональную терапию, эмболизацию и радиотерапию. Учитывая высокий риск рецидива и возможность метастазирования данных опухолей, рекомендуется долгосрочное наблюдение таких пациентов с регулярными выполнением магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии [18].

Заключение

Приведённое наблюдение подчёркивает важность прохождения пациентами регулярных профилактических осмотров и диспансеризации, а также значимость проведения объективного физикального обследования пациента при каждом обращении к врачу для максимально раннего выявления признаков новообразований.