Акцентный подход в психокоррекционной работе с суицидентами

Психокоррекционные (психологическое консультирование, психотерапия) и медикаментозные методы лечения у лиц с суицидальным поведением имеют важное значение в профилактике самоубийства, восстановлении эмоционального равновесия и выздоровлении [7, 14]. Объём, доля и характер каждого из этих методов у конкретного пациента зависит от многих факторов, среди которых с суицидологических позиций наиболее важное значение имеют:

• 1.    Клиническая форма суицидального поведения (антивитальные переживания, суицидальные

• 2.    Этап суицидальной динамики (пресуици-дальный, подготовки и реализации суицидальных действий, постсуицидальный).

• 3.    Характер суицидального поведения (демонстративно-шантажный, истинный, импульсивный и др.).

• 4.    Ключевые мотивы (конфликта, неблагополучия) [1] и типологическая форма суицидов («протест», «призыв», «избежание», «самонаказание», «отказ», «мизантропический» и «суггестивный» типы) [8].

• 5.    Психопатологическая основа суицидальной активности.

• 6.    Приверженность терапии (комплаенс) [9].

мысли, замыслы, намерения, суицидальный шантаж или истинная попытка).

Нежелательно предпочтение только одного метода терапии или подхода при полном игнорировании других. Рекомендуется разумное сочетание, этапность и транзиторное доминирование немедикаментозной или лекарственной помощи с учётом конкретной клинической ситуации.

При планировании реабилитационных мероприятий необходимо исходить из того, что в большинстве случаев суицидальное поведение – это стадийный и динамичный процесс, в котором суицидальная активность прогрессирует от начальных, малоосознаваемых внутренних форм до практической реализации суицидальных действий, и чаще занимает определенный период, даже если для окружающих суицид выглядит неожиданным [2, 6].

Внешние признаки суицидального поведения, особенно на ранних этапах развития, не всегда привлекают внимание окружающих, и, нередко, специалистов, теряются за другими проявлениями эмоциональных нарушений. Тем не менее, любое подозрение на суицидальную активность требует более глубокого анализа клинической ситуации, выявление и оценку факторов риска, и при подтверждении угрожающей ситуации должно рассматриваться как неотложное состояние, требующее помощи и интенсивной коррекционной работы по принципу «здесь и сейчас» [15].

Так же важно понимать, что суицидальное поведение при непсихотических нарушениях в большинстве случаев является реакцией личности на стрессовую (психо-, социо- или соматогенную) ситуацию. Вместе с тем, известно, что многие люди, встречаясь на жизненном пути с различными неблагоприятными, и даже объективно безисходными ситуациями, никогда не рассматривают добровольную смерть как решение проблемы. Именно личностная переориентация когнитивно-поведенческих механизмов на суицидальный путь решения проблемы запускает индивидуальный суицидокинез.

Обращение когнитивно-поведенческих механизмов в сторону осознанной добровольной гибели или покушения свидетельствуют о том, что:

• –    стрессовый фактор (факторы) обладает для данного человека выраженным индивидуально значимым негативным действием, преодолеть который он самостоятельно не в силах;

• –    психологические защиты и стратегии преодоления стресса, действующие до этого момента, неэффективны (недостаточно сформированы, превалируют малоадаптивные типы реакций или подавлены массивным стрессовым фактором);

• –    факторы антисуицидального барьера не ограничили суицидогенный потенциал стресса;

• –    имеется индивидуальная склонность к реакциям по аутоагрессивному типу (индуцированная, выученная и/или эпигенетическая).

Поэтому при всём многообразии клинических проявлений можно выделить некоторые общие когнитивно-поведенческие элементы, характерные для суицидальной активности, воздействие на которые следует обязательно включать в терапевтический процесс.

Выделение достаточно характерных элементов суицидокинеза, выявляемых у большинства суици-дентов, позволяет нам обосновать самостоятельный акцентный подход психокоррекционной работы. Он подразумевает обязательную оценку ведущих механизмов суицидальной динамики, а так же актуализацию и/или перекодировку факторов, укрепляющих индивидуальную антисуицидальную защиту. В настоящее время при оказании помощи применяются самые различные методы психотерапии [3, 14 и др.]. Однако предпочтение (ограничение) терапевтического потенциала только одним направлением (например, только экзистенциальными, или только бихевиоральными методиками и др.) нередко исключает возможность воздействия на другие субъективно значимые элементы индивидуального суи-цидокинеза, и повышает вероятность реактуализации суицидального поведения.

Акцентный подход не ограничивает возможностей в выборе направлений психотерапии и применяемых методик – это право терапевта. Акцентный подход лишь указывает на необходимость обязательной проработки ключевых элементов суицидо-кинеза. При работе с конкретным пациентом очерёдность, степень актуализации этих элементов, может зависеть от характера и этапа суицидальной активности, выраженности эмоциональных нарушений, предпочитаемого специалистом метода психотерапии и др.

Важным аспектом данного подхода является то, что помимо расширения индивидуального поля психической деятельности больного для терапевтического воздействия, он становится и инструментом диагностики. Актуализация каждого ведущего элемента позволяет оценить:

• 1)    его наличие (например, наличие детей у женщины, обычно является важным антисуици-дальным фактором);

• 2)    осознается ли пациентом: на фоне эмоционально суженного сознания, реально существующие антисуицидальные факторы, могут выпадать из поля зрения и переходить в латентное состояние. В приведенном выше примере, наличие детей и забота об их будущем у женщины могут подавляться доминирующим стрессом (деградация системных ценностей);

• 3)    состояние – активен – принимается во внимание и значим для суицидента, / неактивен – не рассматривается индивидом, как сдерживающий фактор, в том числе игнорируется, «выпадает» из поля зрения);

• 4)    направление и объём коррекционной работы, с учётом выявленных нарушений.

В качестве элементов акцентного внимания следует рассматривать:

• 1.    Осознанность пациентом своего поведения как суицидального. Нередко лица, проявляющие суицидальную активность, отрицают её аутоагрессивную направленность. Особенно высока доля отрицания после суицидальных попыток, сопровождающихся утратой сознания, в том числе покушений с употреблением алкоголя (до 25%) [11]. Задачей специалиста является необходимость идентифицировать данные проявления для восприятия их индивидом как суицидальное поведение.

• 2.    Ведущий мотив – один из обязательных элементов суицидального поведения, требующий идентификации и осознания, отделения от других конкурирующих мотивов, часто скрывающих истинные личностно значимые причины аутоагрессии.

• 3.    Ценностные характеристики суицидогенной ситуации и жизни, их соотношение. С терапевтических позиций необходимы методы, направленные на сравнительную оценку личностной ценности этих двух ведущих категорий, и последующее восстановление приоритетов.

• 4.    Линия времени – образы будущего (личного и окружающих). Важна оценка и вербализация формируемых суицидентом образов ближайшего и отдаленного будущего (имеются ли они вообще…). Вѝдения в нём себя и вовлечённых в конфликт лиц, их и своего поведения, а так же возможного участия (роли) референтного человека (группы лиц) [4]. Учитывая преимущественно моносценарный вариант развития будущих событий, формируемых большинством лиц, необходимым условием коррекционной работы является стимуляция их на продуцирование необходимого множества вариантов

• 5.    Последствия для себя – прямая / косвенная выгода, и негативные последствия. Внимание обращается на осознание пациентом прямой и нередко скрываемой или малоосознаваемой им косвенной выгоды, а так же возможных последствий покушения, связанных с эстетически значимыми переживаниями (например, внешний вид после суицидальной попытки), психологическими и социальными (стигматизация обществом) [10, 12, 13] и др. негативными факторами.

• 6.    Последствия для окружающих. Поведение суицидента в отношении окружающих обычно определяется ведущим мотивом, и чаще носит характер наказания или манипулирования, реже – другими, в том числе альтруистического освобождения. Задачей терапевта на этом этапе может быть расширение круга лиц, в том числе включающего референтную группу, негативные последствия для которых не входит в планы пациента. Напротив, актуализация их мнения и/или личного отношения может оказывать протективное влияние на суици-дента.

• 7.    Эмоциональное сужение сознания, как правило, определяется личностной реакцией на стрессовую ситуацию, выраженностью тревожного и депрессивного компонента, нередко, чувства безис-ходности. Характерными являются: а) доминирование ассоциативного поиска негативной информации из личного прошлого опыта, при одновременном подавлении позитивных компонентов; б) ограничение к доступу индивидуальных резервов, сформированных в прошлом; в) негативное прогнозирование и программирование будущего. Работа в этом направлении, помимо медикаментозной терапии, требует переноса внимания на компенсаторные возможности суицидента, поиск и актуализацию положительного прошлого опыта, при необходимости создание новых стратегий преодоления, формирование положительных образов будущего.

• 8.    Факторы антисуицидального барьера [5].

• 9.    Возможные варианты решения – один из важнейших элементов (этапов) коррекционной работы; может включать самые различные подходы и методы психотерапии. К элементам акцентного внимания можно отнести работу с отношением к ситуации. Оптимальным можно рассматривать возможность перевода её в категорию решаемых. При этом сама возникшая проблема должна восприниматься не как стечение внешних обстоятельств (на что часто указывают суициденты) и/или личная неспособность противостоять негативным факторам

• 10.    Выработка новых адаптивных реакций и моделей поведения – обычно идёт параллельно поиску вариантов решений. Важным аспектом данной работы является потенцирование терапевтом тех моделей поведения, которые приемлемы для данного человека, не идут в конфликт с его прежним опытом, социальным окружением, психологическими и этническими характеристиками.

образов будущего (контролируется терапевтом), в том числе с обязательным поиском возможных путей решения сложившейся ситуации, новых более адаптивных форм личного поведения и ожидаемых изменений со стороны окружающих.

(реже), а в процессе терапии, должна приобретать более позитивным смысл – «как испытание (судьбой)» и/или «научение», преодоление которой даёт возможность с новым опытом идти дальше по жизни. Основываясь на таком изменении смыла текущей сложной жизненной ситуации, поиск возможных решений, как правило, позволяет повысить приверженность терапии (положительный комплаенс) и достичь более лучших результатов лечения.

Заключение.

Индивидуальный выбор направления и метода психотерапии с обоснованным сочетанием или этапным предпочтением лекарственной терапии, а так же с учётом конкретной клинической ситуации должен являться основным принципом помощи лицам, проявляющим суицидальную активность. При этом знание особенностей динамики суицидального поведения, отдельных психологически важных элементом суицидокинеза, позволяет проводить на основе предлагаемого акцентного подхода более дифференцированную и эффективную индивидуальную работу, что имеет важное значение в профилактике самоубийства.