Аккомодационные нарушения у пациентов зрительно-напряженного труда перед проведением ЛАСИК при близорукости (клинические случаи)

EDN: EZSJEP

Введение. ЛАСИК является наиболее распространенной рефракционной операцией у молодых пациентов, цель которой — обеспечение высокого зрения вдаль без использования очков. К настоящему моменту в клинической практике накоплен обширный опыт проведения данного типа керато-рефракционных операций, указывающий на безопасность оперативного вмешательства и достижение в подавляющем большинстве случаев планируемых визуальных результатов с учетом послеоперационных показателей (остроты зрения вдаль, аберраций и контрастной чувствительности и ряда других) [1, 2].

Один из актуальных аспектов оценки клинической эффективности проведения ЛАСИК — динамика аккомодационной функции глаза, являющейся одной из базовых, профессионально значимых функций зрительного анализатора, тесно связанной с уровнем

Corresponding author — Igor G. Ovechkin

Тел.: +7 (985) 7622851

зрительной работоспособности и профессиональной надежности у пациентов ЗНТ [3, 4]. Проведенный анализ литературы показывает то, что предоперационное обследование пациентов, которым планируется проведение ЛАСИК, должно включать оценку аккомодационных показателей в целях определения потенциальных факторов риска, которые могут существенно снизить уровень клинической эффективности эксимер-лазерной коррекции близорукости [5].

Цель — на примере клинических наблюдений обосновать актуальность и перспективы разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению аккомодационных нарушений у пациентов ЗНТ после проведения ЛАСИК при близорукости.

При описании клинических случаев от пациентов получено информированное согласие на использование материалов и информации, непосредственно относящейся к пациенту.

В рамках данной статьи представлено три клинических случая, характеризующих различные состояния аккомодационной системы глаза у пациентов

ЗНТ, планирующих продолжение профессиональной зрительной деятельности после оперативного вмешательства. Общими для всех случаев были следующие положения. По результатам обследования у пациентов отсутствовала патология со стороны органа зрения (кроме рефракционных нарушений) и была диагностирована «норма» или стадия «декомпенсации» астенопии (по опроснику «ЭСАР» — Экспертного совета по аккомодации и рефракции России [6]). Определение вида аккомодационной астенопии (АА) осуществлялось в соответствии с данными литературы [7] на основе результатов проведенной объективной аккомодографии на приборе RightonSpeedy-I (Япония) с определением коэффициента микрофлуктуаций цилиарной мышцы глаза (КМФ, отн. ед.); при КМФ менее 53,0 диагностировалась астеническая форма АА (патология); при КМФ от 53,0 до 58,0 — норма; при КМФ более 58,0 — привычное избыточное напряжение аккомодации (патология). Графическое отображение аккомодограммы включает в себя цветовую палитру, а также характер аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Наряду с этим оценивалось качество жизни (КЖ) пациента по апробированному опроснику «КЗС-22», при этом в соответствии с клиническими рекомендациями [8] при общих показателях тестирования 175 баллов и более — субъективные статус определялся как «норма»; при общих показателях тестирования — более 147, но менее 175 баллов — стадия компенсации астенопии; при общих показателях тестирования менее 147 баллов — стадия декомпенсации астенопии.

Описание клинического случая 1. Пациент С., 28 лет, водитель автобуса, жалобы отсутствуют, предоперационная величина сферического эквивалента OD –5,25 дптр. КЖ по опроснику «ЭСАР» составляет 12 баллов («норма»), КЖ по опроснику «КЗС-22» равняется 196,8 балла («норма»). Аккомодограмма представлена на рис. 1.

Описание клинического случая 2. Пациентка К., 26 лет, главный бухгалтер фирмы, жалобы на болевые ощущения в глазах, изменение остроты зрения и потерю четкости изображения на экране в течение рабочего дня, чувство «усталости» глаз; предоперационная величина сферического эквивалента OD –4,5 дптр. КЖ по опроснику «ЭСАР» составляет 73 балла (стадия «декомпенсации» астенопии), КЖ по опроснику «КЗС-22» равняется 145,4 балла (стадия «декомпенсации» астенопии). Аккомодограмма представлена на рис. 2.

Описание клинического случая 3. Пациентка О., 28 лет, банковский служащий. Жалобы на практически постоянное чувство «тяжести» в глазах, на веках, а также периодическое желание остановить нагрузку, сделать перерыв в связи с потерей зрительной концентрации во время работы. Предоперационная величина сферического эквивалента OD –5,5 дптр. КЖ по опроснику «ЭСАР» составляет 78 баллов (стадия «декомпенсации» астенопии), КЖ по опроснику «КЗС-22» равняется 136,9 балла (стадия «декомпенсации» астенопии). Аккомодограмма представлена на рис. 3.

Обсуждение. Следует отметить три положения. Первое определяет высокую актуальность выявления АА у пациентов ЗНТ на этапе первичной диагностики. Вместе с тем важно отметить то, что, по данным литературы, проведение кераторефракционной операции в большинстве случаев не обеспечивает

Рис. 1. Аккомодограмма пациента С., правый глаз. Палитра аккомодограммы представлена зелено-бурым цветом, что соответствует нормальным показателям микрофлуктуаций цилиарной мышцы глаза. КМФ=55,6 отн. ед. («норма»)

Рис. 2. Аккомодограмма пациентки К., правый глаз. Палитра аккомодограммы представлена выраженными очагами красного цвета (особенно при максимальной оптической нагрузке), что соответствует гиперфлуктуациям цилиарной мышцы глаза. КМФ=64,0 отн. ед. (привычное избыточное напряжение аккомодации)

Рис. 3. Аккомодограмма пациентки О., правый глаз. Палитра аккомодограммы представлена практически зеленым цветом, что соответствует слабой выраженности флуктуаций цилиарной мышцы глаза. КМФ=49,8 отн. ед. (астеническая форма аккомодационной астенопии)

действенную коррекцию данных нарушений, что подтверждается достаточно высокой (от 15,8 до 38,4%) вероятностью расстройств аккомодации после проведения ЛАСИК [5, 9]. Второе положение определяет необходимость применения дифференцированного подхода к диагностике АА с базовых позиций ЭСАР, согласно которым следует выделять спазматическую форму (в виде привычного избыточного напряжения аккомодации) и, что не менее важно, астеническую форму АА, которая характеризуется в первую очередь выраженным снижением тонуса цилиарной мышцы, проявляющимся уменьшением объема абсолютной аккомодации и снижением запасов относительной аккомодации [6]. Приведенные клинические примеры убедительно иллюстрируют обе основные формы аА, что сопровождается (в соответствии с клиническим нормированием) выраженным снижением КЖ пациента от «нормы» до стадии «декомпенсации астенопии». Правильная диагностика различных форм АА обеспечивает адекватное лечение с позиции выбора как собственно метода (физического фактора), так и требуемых оптических, амплитудных и временны́ х параметров воздействия [9, 10]. Третье положение определяет перспективы исследований по проблеме комплексной оценки аккомодационных нарушений у пациентов ЗНТ после проведения ЛАСИК при близорукости. С нашей точки зрения, перспективные исследования целесообразно выполнять по следующим основным направлениям: определению основных закономерностей (частоты распространения, формы астенопии, клинико-функциональных и офтальмо-эргономических показателей) у пациентов ЗНТ перед проведением ЛАСИК по поводу близорукости различных степеней; оценке (по базовым диагностическим критериям АА и КЖ) динамики состояния аккомодационной системы глаза в течение 6 мес. после проведения ЛАСИК; обоснованию методики коррекции АА после проведения эксимер-лазерной коррекции близорукости.

Заключение. Проведение ЛАСИК при различных степенях близорукости у пациентов ЗНТ требует всестороннего рассмотрения с позиции диагностики и (или) коррекции АА на основе персонализированного подхода, учитывающего основные виды астенопии (привычное избыточное напряжение аккомодации, астеническую форму АА).

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.