Актуализация экономических методов управления развитием здравоохранения (на примере Белгородской области)

DOI:

Ухудшение социально-экономической ситуации в России привели к системному кризису, который затронул в первую очередь социальную сферу, что отразилось на демографии, здоровье населения и состоянии здравоохранения, которое активно участвует в сохранении здоровья и, следовательно, играет важную роль в экономическом развитии региона, сохраняя трудовые ресурсы. Для решения проблем и развития отрасли назрела необходимость замены администрирования на экономический метод управления здравоохранением, экономического обоснования и использования перспективных форм финансирования медицинских организаций (далее – МО), выбора наиболее оптимальных экономических факторов и механизма мотивации медицинских работников, основанной на соответствии заработной платы трудовому вкладу и достижении качества медицинских услуг.

Цель данной статьи – оценить результаты внедрения в Белгородской области новых экономических методов управления развитием здравоохранения в регионе, перспективных форм финансирования МО и оплаты медицинских услуг, рационального использования всех средств здравоохранения, оценки влияния мотивации медицинских работников в достижении эффективности деятельности МО, качества медицинских услуг и состояния здоровья населения. Объектом исследования стало состояние здравоохранения Белгородской области, случаи оказания медицинских услуг, показатели деятельности МО и здоровья населения.

Актуальность выбранной проблемы исследования обусловлена необходимостью анализа результатов использования новых форм финансирования МО и медицинских услуг, рационального использования всех средств здравоохранения с целью оценки их влияния на повышение мотивации медицинских работников, эффектив- ности деятельности МО и качества медицинских услуг.

Теоретическую и практическую значимость это исследование имеет для выбора наиболее оптимальных вариантов финансирования МО и мотивации медицинских работников в достижения наилучших результатов в охране здоровья населения, внедрение которых в регионе дали положительные результаты: а) сокращение смертности и продление активной жизни населения; б) улучшение эффективности работы МО и медицинских работников, качества и объема стационарных медицинских услуг; в) увеличение доступности и качества внебольничных медицинских услуг и профилактических мероприятий.

Методология и методы исследования

Данное исследование рассматривается как совокупность ориентиров, задающих вектор модернизационных преобразований в системе рационального использования всех средств здравоохранения, оценки влияния мотивации медицинских работников в достижении эффективности деятельности МО, повышении качества медицинских услуг и улучшении здоровья населения. В основу исследования заложена теория внутренней самодетерминации (интернализация) от наиболее низкого уровня (амотивация, нежелание выполнять действие) до более высокого (пассивное согласие, активное желание действовать). С увеличением уровня интернализации и экономической мотивации возрастает уровень вовлеченности и степень усердия.

Авторами использовался комплекс методов : статистический, сравнительный, количественного и качественного анализа и др. С их помощью обработаны и проанализированы данные государственной статистики за 2015–2019 гг. [Статистический ежегодник, 2015; 2019; Статистические материалы, 2020; Российский статистический ежегодник, 2020]. Рассчитаны показатели: смертности и продолжительности жизни населения; эффективности работы МО и медицинских работников; качества и объема стационарных и внебольничных медицинских услуг. Проведена оценка и сравнительный анализ по годам качества медицинских услуг, здоровья населения и заработной платы медицинских работников; дефектов (нарушений) медицинских услуг по годам в поликлиниках и стационарах, а также были проанализированы данные, представленные в других исследованиях.

На современном этапе развития здравоохранения особую актуальность приобретает изменение вектора направленности с административного на экономические методы управления развитием здравоохранения, что усилит мотивацию роста качества медицинских услуг. Это обусловлено ухудшением социально-экономического положения населения и экологической ситуации. Так, в 2019 г. в области без работы было 4 % трудоспособного населения и 9,8 % населения с доходами ниже прожиточного минимума. Рождаемость снизилась за 2015–2019 гг. на 26,1 %, увеличилась до 28,2 % доля лиц старше трудоспособного возраста и потребность в медицинских услугах, дефицит врачей достиг 35 % [Статистический ежегодник, 2015; 2019; Статистические материалы, 2020; Российский статистический ежегодник, 2020].

Формы оплаты медицинских услуг

С целью обеспечения адекватного финансирования МО необходимо использование перспективных форм оплаты медицинских услуг. Внедрением системы ОМС планировалось создать условия развития здравоохранения, однако это не произошло. Из-за низкого страхового взноса ОМС (всего 5,1 % ВВП) территориальная программа госгарантий финансировалась не в полном объеме. В результате не все МО могли адекватно мотивировать медицинских работников, в повышении качества медицинских услуг и сохранении здоровья населения [Павлов и др., 2011]. Ситуация улучшилась с реализацией федеральных и региональных программ и внедрением следующих перспективных форм финансирования: по тарифам на базе медико-экономических стандартов ; подушевому тарифу за прикрепленное население, с фондодержанием поликлиники; одноканальному финансированию и бюджетированию. Однако полный переход на эти формы финансирования не произошел, так как не обеспечено 100%-ное финансирование территориальной программы госгарантий [Павлов и др., 2012] и, как следствие, не обеспечено адекватное мотивирование медицинских работников в качестве медицинских услуг.

Мотивация труда медицинских работников

Основы мотивации труда медицинских работников изучались многими российскими учеными [Кузнецов, 2013; Корзенко, Тимакова, 2015; Линденбратен, 2015; Хагур, Абреч, 2015; и др.]. Существующие теории сегодня не соответствовали практике управления персоналом [Иванова, Шарапова, 2016; Осинцева, 2016; Тере-щук, 2016], что обосновывало необходимость дальнейшего исследования экономического управления и его мотивационной функции [Шарипова, 2016].

Мотивация – это процесс побуждения себя и других людей к деятельности через формирование мотивов поведения для достижения личных целей и целей организации (солидарность) [Черкасов, Костикова, 2017]. Система мотивации в МО предусматривает экономические стимулы (заработная плата, бонусы, премии, продвижение по службе) и неэкономические вознаграждения: чувство результата труда, значимости выполняемой работы, самоуважения [Югай, Пан-кевич, 2018].

Данные опроса медицинских работников показали: 73,1 % – не удовлетворены своим материальным положением, 22,8 % – частично удовлетворены, а 70 % опрошенных считали заработную плату основным стимулом и указывали, что ее необходимо повысить [Баймуратов и др., 2017; Григорьян, 2016; Сергеева, 2017а]; 40,2 % медицинских сестер также отдавали приоритет экономическим стимулам, а 19,7 % отметили отрицательную мотивацию принуждением (страх увольнения, наказания), что не стимулировало качество медицинских услуг [Петрова, Погосян, 2020]. Многие медицинские работники проявляли безразличие ( симптом выгорания ) к высокой моральной оценке их труда коллегами и руководством [Сирота и др., 2017].

Таким образом, вышеприведенные данные исследований и мнений позволяют сделать вывод, что сегодня приоритетным фактором, значимо влияющим на трудовую мотивацию медицинских работников, являются экономические стимулы . В этой связи одной из основных задач управления становится определение мотивов каждого сотрудника и их согласование с целями МО [Шушпанова, 2017]. Рекомендуется также внедрение менеджмента качества [Агеева, 2015; Гайдова, Терехин, 2017; Сергеева, 2017б; 2018].

Формы оплаты труда медицинских работников

Эффективная реализации мотивации медицинских работников невозможна без использования перспективных форм оплаты труда медицин- ских работников. Однако невозможно было совместить финансирование в системе ОМС за объем выполненных работ и повременную оплату медицинским работникам по Единой тарифной сетке (далее – ЕТС) с низкими окладами и заработной платой в целом, а «надтарифные» стимулирующие надбавки использовались для повышения низкой заработной платы, выплачиваемой независимо от результатов работы.

В этой связи была внедрена дифференцированная оплата труда медицинских работников, ее размер зависел от объема и качества медицинских услуг, она должна была стимулировать улучшение эффективности деятельности МО. Заработная плата начислялась из фонда оплаты труда, который формировался по нормативу от дохода, после его распределения на нужды по статьям, входящим в состав тарифа в принятых пропорциях [Беляев, 2017; Уйба и др., 2012]. Администрация МО самостоятельно определяла порядок и условия оплаты труда. Как и ЕТС, она имела целый ряд недостатков, в связи с чем с 2007 г. осуществлялся переход на более прогрессивную отраслевую систему оплаты труда (далее – ОСОТ) медицинских работников, которая свободна от многих недостатков предыдущих.

В рамках ОСОТ разработана методика расчета заработной платы и дополнительных коэффициентов (включая стимулирующие доплаты), утвержден перечень критериев оценки эффективности работы МО и каждого медицинского работника, механизм оплаты. Основной идеей ОСОТ является стимулирование эффективности используемых ресурсов, функционирования МО и сохранения здоровья населения. Она предусматривает систему оценки деятельности МО и персонально каждого медицинского работника на основе показателей результативности. При этом заработная плата основывается на базовой ставке в зависимости от должности, а также выплат компенсационного, стимулирующего характера и с применением повышающих коэффициентов. Дополнительные коэффициенты, в том числе стимулирующие, выплачивались в соответствии с достигнутыми показателями результативности, с учетом сложности и качества выполняемых работ [Павлов и др., 2012].

Таким образом, переход на современные экономические методы управления развитием здравоохранения, внедрение оплаты медицинских услуг по стандартам, использование реального частичного фондодержания поликлиники, переход на одноканальное финансирование и бюджетирование, подушевое финансирование на прикрепившихся лиц, привлечение средств федерального бюджета и частное государственное партнерство позволили улучшить материально-техническую базу МО, повысить квалификацию медицинских работников, увеличить фонд заработной платы и стимулирующих доплат за качество медицинских услуг [Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 597 ... , 2012]. Этому способствовал переход на прогрессивную ОСОТ и использование критериев оценки труда медицинских работников [Приказ Минздрава от 15.07.2016 № 520н ... , 2016]. Это сказалось на эффективности работы МО, качестве медицинских услуг и ряде показателей здоровья населения, увеличился размер заработной платы медицинских работников. Однако реализовать в полном объеме возможности этих перспективных форм не представлялось возможным из-за ограниченности финансирования [Григорьян, 2016].

Результаты и обсуждение исследования

Перспективные способы оплаты медицинских услуг

Исследованием установлено, что сегодня в Белгородской области применяются перспективные способы оплаты медицинских услуг, ориентированные на результаты деятельности МО: в амбулаторно-поликлинических условиях – на основе подушевого финансирования за прикрепившихся лиц; в стационарных условиях и в дневных стационарах – за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу; в скорой медицинской помощи – за вызов. Они способствуют снижению необоснованных издержек на лечение, обеспечению доступности и качества медицинских услуг населению. Расходы на заработную плату финансируются за счет средств: областного бюджета; ОМС; платных услуг за новые технологии обследования и лечения, находящихся за рамками ТПГГ. В целом в 2019 г. доля платных услуг в структуре расходов на здравоохранение составила 6,5 %.

Совершенствование форм оплаты труда медицинских работников

Применяемая прогрессивная ОСОТ медицинских работников включает в себя: должностной оклад с учетом профессиональной подготовки и уровня квалификации работника; выплаты компенсационного и стимулирующего характера. Стимулирующая часть фонда оплаты труда определяется как разница между общим фондом оплаты труда МО и суммой фонда оплаты труда по должностным окладам и компенсационным выплатам и рассчитывается МО самостоятельно. Их размер рассчитывается в соответствии с критериями оценки качества медицинских услуг, изложенными в Положении, утвержденном руководителем МО и согласованном с профсоюзной организацией. Внутриучрежденческий расчет производит поликлиника, внешний расчет – страховая компания. Эти методы положительно сказались на реформировании и модернизации здравоохранения региона и мотивировании медицинских работников в достижении качества медицинских услуг.

Влияние новых подходов к управлению на эффективность деятельности МО

Результаты исследования показали, что за 2015–2019 гг. улучшились качественные показатели работы стационаров и поликлиник региона: уменьшилась на 3,6 % средняя длительность лечения больных; увеличился на 0,3 % оборот койки, безболезненно сокращено 8,0 % неэффективно используемых коек; количество посещений в поликлинику уменьшилось на 10,8 %, однако при этом увеличилось на 8,2 % число посещений с профилактической целью; на 39,4 % увеличилось число диспансерных больных, и около 90 % из них получили лечебно-оздоровительные медицинские услуги, а дети – 100 % (см. табл. 1).

Соответственно достигнутым результатам выросла в 1,5 раза заработная плата медицинских работников. Выплаты стимулирующего характера в МО осуществлялись по результатам итогов достижения критериев оценки эффективности каждого работника и МО в целом. В структуре заработной платы доля гарантированной части заработной платы увеличилась и составляла 51–53 %, компенсационные выплаты – от 15 до 19 %, стимулирующие выплаты за достижение конкретных результатов качества медицинских услуг и критериев эффективности увеличились до 34 %, число пациенто-дней в дневных стационарах снизилось на 4,9 % (в связи со снижение их финансирования за счет средств ОМС). Однако они востребованы, и перенос части объемов медицинских услуг из круглосуточных стационаров в дневные только за 2019 г. составил экономию около 900 млн руб., что отразилось на перераспределении объемов финансирования.

Так, за 2015–2019 гг. снизилась на 6 % доля расходов на стационарные медицинские услуги; соответственно, увеличилась на 4,3 % доля расходов на амбулаторно-поликлинические медицинские услуги, на 1 % – на скорую медицинскую помощь и на 0,7 % – на услуги иных МО (табл. 2).

Все перечисленные выше нововведения положительно отразились на улучшении многих показателей здоровья населения. Уменьшилась первичная заболеваемость детей на 9,4 %, а всего населения – на 1,8 %, в том числе болезней: инфекционные и паразитарные – на 41,5 %; глаз – на 22,7 %; крови – 19,5 %; мочеполовой системы – 17,5 %; новообразования, болезни системы кровообращения и органов дыхания – по 11,3 %; по социально значимым заболеваниям: сифилисом – в 4,7 раза, гонореей – в 7,6 раза, туберкулезом – на 47,6 %, алкоголизмом – на 27 %; психическими расстройствами – на 24,9 %. Улучшились показатели работы службы родовспоможения: число абортов уменьшилось на 25 %, мла- денческая смертность – на 51,6 %; материнская смертность – на 100 %. Общая смертность населения уменьшилась на 3,6 %, ожидаемая продолжительность жизни увеличилась на 1,6 лет (до 74,2 %) [Статистический ежегодник, 2015; 2019; Статистические материалы, 2020; Российский статистический ежегодник, 2020].

Таким образом , используемые подходы позволили повысить эффективность функционирования как МО, так и здравоохранения региона в целом, уменьшить медико-социальные последствия болезней, сократить смертность, увеличить среднюю продолжительность жизни и повысить заработную плату медицинским работникам.

Анализ результатов исследования позволяет также отметить следующее: в ряде МО из-за несоответствия объемов финансирования объему медицинских услуг, низких подушевых тарифов (большая доля неработающего населения) размер стимулирующих доплат медицинским работникам значительно ниже; соответственно, ниже положительные результаты; государство задекларировало к 2018 г. рост заработной платы медицинским работникам в 1,5 раза, но не подтвердило это финансовыми средствами. В этой связи большин-

Таблица 1

Показатели работы медицинских организаций Белгородской области за 2015–2019 гг.

Показатели	Годы					Темп прироста / убыли 2019 г. к 2015 г.
	2015	2016	2017	2018	2019
Оборот койки, раз	28,1	28,1	22,7	27,4	28,2	0,3
Работа койки, дней в году	317	321	317	309	308	-2,9
Средняя длительность лечения, в днях	11,3	11,4	11,5	11,3	10,9	-3,6
Посещения, на 1 жителя в год	9,3	9,0	5,5	8,0	8,3	-10,8
Пациенто-дни в ДС, на 1000 населения	636,8	634	617,6	609.7	605,5	-4,9
Состоят под «Д» наблюдением	36 995	41 536	42 571	48 977	51 564	39,4
Зарплата, в том числе: – врачей, руб. – средних медработников, руб.	39 960 21 046	40 639 22 382	44 574 23 077	56 051 29 038	60 892 31 614	> в 1,5 раза > в 1,5 раза

Примечание . Составлено по: [Статистический ежегодник, 2015; 2019; Статистические материалы, 2020; Российский статистический ежегодник, 2020].

Таблица 2

Структура расходов на медицинские услуги в Белгородской области за 2015–2019 гг., %

Показатели	Годы					Темп прироста / убыли 2019 г. к 2015 г.
	2015	2016	2017	2018	2019
Стационарные медицинские услуги	50,0	47,8	44,4	44,6	44,0	-6.0
Амбулаторно-поликлинические медицинские услуги	32,8	33,1	34,9	34,4	33,4	0,6
Медицинские услуги, предоставляемые в дневных стационарах	4,4	5,2	6,3	7,0	8,1	3,7
Скорая медицинская помощь	4,7	5,2	5,6	5,7	5,7	1,0
Услуги иных учреждений здравоохранения	8,1	8,7	8,8	8,3	8,8	0,7

Примечание. Составлено по: [Статистический ежегодник, 2015; 2019; Статистические материалы, 2020].

ство МО (как и в большинстве регионов) вынуждены были до 30 % сократить штатную численность медицинских работников и до 30 % увеличить платные услуги, которые недоступны многим жителям; увеличение размера фиксированной части заработной платы принуждало снизить стимулирующие выплаты, так как заработать дополнительные средства (кроме платных услуг, однако их доля в структуре финансирования МО была нормативно ограничена) МО проблематично; невозможно было МО значимо увеличить фонд оплаты труда еще потому, что увеличивались затраты на медицинские услуги с ростом стоимости медицинского оборудования, медицинских препаратов, расходных материалов и содержание вспомогательных служб.

Важным в исследовании была оценка влияния новых форм оплаты медицинских услуг и ОСОТ на качество медицинских услуг. До 2008 г. экспертиза качества медицинских услуг осуществлялась с использованием сравнения оказанной медицинской услуги с медико-экономическим стандартом (МЭС). С 2009 г. введена в практику экспертиза рисков (врачебных ошибок, ухудшения состояния пациента, неоптимального использования ресурсов) . С 2011 г. (Приказ ФФ ОМС № 230, 2010), экспертизу стали проводить на предмет установления дефектов (нарушений) оказания медицинских услуг. Анализ экспертиз за 2015–2019 г. показал, что число выявленных нарушений при оказании медицинских услуг снизилось в поликлинике на 51 %, в стационаре – 51,2 % (табл. 3).

Установлено, что если в первые годы применения данного приказа эксперты в большинстве случаев устанавливали нарушения оформления медицинской документации, то в последние годы их число уменьшилось. Однако увеличилась доля нарушений технологии оказания медицинской услуги (не полностью собран анамнез, не в полном объеме или несвоевременно выполнены диагностические мероприятия, выявлялись случаи приме- нения не всегда эффективных препаратов и др.). Однако эти нарушения не всегда зависели от врача, так как в большинстве районных и сельских МО зачастую отсутствует современное лечебнодиагностическое оборудование и достаточно средств (как в МО, так и у большинства пациентов) на приобретение эффективных дорогостоящих лекарственных препаратов.

Таким образом , результаты исследования показали, что рост заработной платы медицинских работников и увеличение их мотивации в достижении качества медицинских услуг позволили в Белгородской области снизить за 2015–2019 гг. количество нарушений оказания медицинских услуг в поликлинике – на 51 %, в стационаре – на 51,2 %. При этом часть нарушений не всегда зависела от врача.

Перспективы совершенствования экономических методов управления развитием здравоохранения

С целью устранения субъективизма руководителей МО при решении вопроса размера стимулирующих доплат конкретному медицинскому работнику Президентом РФ подписан Федеральный закон № 362-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации». В соответствии с законом требования к отраслевым системам оплаты труда будет устанавливать правительство, а не власти субъектов, как сейчас следует. Цель поправок – нивелировать существенную разницу в окладах работников бюджетной и муниципальной сфер между регионами. Правительство будет определять требования к формированию окладов, ставок, перечням компенсационных и стимулирующих выплат и условиям их назначения и т. д. Для каждой отрасли разрабатываются свои требования, которые будут закреплены в подзаконных актах [Федеральный закон РФ от 09.11.2020 № 362-ФЗ ... , 2020].

Число случаев нарушений оказания медицинских услуг в медицинских организациях Белгородской области за 2015–2019 гг.

Таблица 3

Показатель	Поликлиника						Стационар
	2015 г.	2016 г.	2017 г.	2018 г.	2019 г.	2019 г. к 2015 г., %	2015 г.	2016 г.	2017 г.	2018 г.	2019 г.	2019 г. к 2015 г., %
Средний по области	29,2	8,9	5,6	13,1	14,3	-51.0	33,0	32,0	30,8	20,3	16,1	-51.2

Примечание. Составлено по данным отчета территориального фонда ОМС Белгородской области.

Заключение

• 1.    Переход на современные методы экономического управления развитием здравоохранения Белгородской области позволил повысить эффективность работы МО, улучшить здоровье и продолжительность жизни населения, повысить заработную плату медицинским работникам.

• 2.    Рост заработной платы медицинским работникам в 1,5 раза и стимулирующих доплат до 34 % позволил снизить на 51 % количество нарушений оказания медицинских услуг как в стационарных условиях, так и в амбулаторно-поликлинических.

• 3.    Значимый рост качества медицинских услуг возможен при мотивации медицинских работников на 35–40 % от их оклада.

• 4.    С целью дальнейшего совершенствования экономических методов управления развитием здравоохранения региона для повышения качества медицинских услуг и эффективности функционирования МО необходимо:

• –    увеличить размер медицинских страховых взносов и подушевых тарифов;

• –    обеспечить действенный контроль рационального и целевого использования всех средств здравоохранения;

• –    долю выплат гарантированной части заработной платы довести до 60 %;

• –    расширить использование внебольничной квалификационной и специализированной медицинской помощи за счет внедрения новых организационных форм и прогрессивных технологий;

• –    развивать межрайонные центры, отделения;

• –    оснастить МО современным лечебно-диагностическим оборудованием.