Актуальность местной медикаментозной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Несмотря на многолетнюю историю и высокие достижения современного хирургического искусства, проблема лечения гнойных ран продолжает оставаться крайне актуальной. Это объясняется не только ростом числа гнойно-воспалительных процессов, но и изменениями в патогенезе осложнений, таких как сепсис, медиастинит и септический шок, которые могут существенно усложнять клиническую картину и ухудшать исходы лечения.

В современном подходе к лечению гнойно-воспалительных процессов ключевым элементом комплексной терапии наряду с хирургическим вмешательством, активным дренированием, общей антибактериальной терапией и коррекцией гомеостаза является местное медикаментозное воздействие на гнойные раны. Локальная терапия направлена на создание оптимальных условий для заживления, уменьшение бактериальной обсемененности, а также на ограничение распространения инфекционного процесса [1, 2].

В последние годы проблема местной медикаментозной терапии в контексте комплексного лечения гнойно-воспалительных процессов привлекает всё большее внимание клиницистов и исследователей. Это обусловлено несколькими ключевыми факторами, которые требуют детального анализа и разработки новых подходов к лечению.

Первым значимым фактором является развитие лекарственной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам. Сложная структура внешней мембраны бактерий создает «барьер», который затрудняет проникновение лечебных веществ, что, в свою очередь, снижает эффективность традиционной антибактериальной терапии. Поэтому поиск альтернативных средств и методов лечения становится особенно актуальным.

Во-вторых, наблюдается рост числа аллергических реакций, возникающих при использовании антибактериальных препаратов. Это вызывает необходимость в тщательном обосновании применения тех или иных медикаментов, особенно учитывая разнообразие индивидуальных реакций пациентов на медикаментозное лечение. Кроме того, новые антибиотики зачастую обладают высокой стоимостью, что является дополнительным препятствием для их широкого применения в клинической практике. Также следует учитывать, что многие из них могут вызывать нежелательные побочные эффекты.

Наконец, стоит подчеркнуть, что выбор лекарственных препаратов должен осуществляться с учетом стадии гнойновоспалительного процесса. Фазы воспаления, регенерации и реорганизации рубца имеют строго определенную последовательность, которую нельзя изменять. Клинические, микробиологические, биохимические и патофизиологические различия в течение этих фаз в основном носят количественный характер [4-7].

Таким образом, актуальность местной медикаментозной терапии в лечении гнойно-воспалительных процессов определяется не только растущей лекарственной устойчивостью микроорганизмов и увели- чением числа аллергических реакций, но и необходимостью адаптации применения медикаментов к этапам раневого процесса. Это подчеркивает важность дальнейших исследований в данной области, направленных на оптимизацию лечения и улучшение исходов для пациентов.

Целью данного исследования является оптимизация дренирования гнойновоспалительных процессов в области дна полости рта, шеи, и медиастинитов, а также улучшение местной медикаментозной терапии.

Материалы методы исследования. В нашей клинике ЧЛХ ОМОКБ в период с 2020 до 2024 гг. наблюдались 15 человек с медиастинитом и получили лечения. Среди больных 9 (60%) человек составили лица мужского пола и 6 (40%) - женского пола. В возрастном аспекте больные были распределены следующим образом: в возрасте от 20 до 40 лет было 4 (26,7%) больных, с 41 до 60 лет - 8 (53,3%) и старше 60 лет -3 (20%) человек. Все больные как сельские и городские жители госпитализированы в клинику после 72-х часов, то есть через 3 суток от начала заболевания. Причина развития вторичных медиастинитов одонтогенного и тонзиллогенного фактора представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных вторичного медиастинита по причинам

Причины	Абсолютном числе	% соотношения
Одонтогенные флегмоны дна полости рта	11	73,3
Тонзиллогенные флегмоны и абсцессы	4	26,7
Итого	15	100

Таким образом основной контингент больных 11 (73,3%) медиастинитом были одонтогенного характера, 4 (26,7%) больных тонзиллогенного характера.

Всем больным проведена операция по вскрытию и дренированию гнойнонекротического очага наружным доступом по нашей модифицированной методике «Способы вскрытие дна полости рта и шеи» (патент КР №1876, Ешиев А.М., и др., 2016) [3].

Способы осуществляются следующем образом: вскрытие флегмоны дна полости рта и шеи, включающий проведение двух параллельных разрезов, от угла до угла нижней челюсти и надключичной области шеи, дренирование раны, отличающийся тем, что дополнительно по передней поверхности ключично-сосце-видной мышцы производят разрез, соединяющий верхний разрез с нижним, что дает свободный доступ к паратрахеальной области от дна полости рта до грудной клетки.

Ход операции: После инкубационного наркоза и соответствующей обработки операционного поля, производится П-образный разрез параллельно передней ключично-сосцевидной мышцы справа, до яремной вырезки, далее горизонтальный разрез слева до грудинно-ключичнососцевидной мышцы, с сообщением раннего разреза в подчелюстной области справа, рассекается кожа, подкожножировая клетчатка, поверхностная фасция шеи, платизма, наружный листок собственной фасции шеи, остро и тупо отслаивается лоскут и откидывается в сторону, после тщательного гемостаза сосудов, открывается передняя поверхность шеи и паратрахеальная область, начиная от подчелюстной до яремной вырезки, делается ревизия окологлоточной области, пред позвоночного пространства, паратонзиляр-ной области с двух сторон, эвакуируется гной. Далее производятся ревизия верхнего этажа переднего и заднего средостения тупым путем, эвакуируется гной, средостения, паратрахеальные и около позвоночные пространства. Перевязка сосудов для профилактики эрозионных кровотечений вне злны некроза. Одномоментная, а в дальнейшем этапная некротомия. Промывается антисептическими растворами (перекись водорода 3%, хлорексидин 0,05%, р-р фурацилина), дренируется двумя дренажными трубками диаметром не менее 24 мм, так же дренируется пред позвоночная область с двух сторон. На рану налаживается асептическая повязка с гипертоническим раствором и левомеколевой мазью. Нами успешно применялись методы проточно-ирригационного орошения гнойных полостей 2-3 раза в сутки, применение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе, использовались протеолитические ферменты, обладающие некрологическими и против отёчных действий. Из раны взят посев для обследования чувствительности к антибиотикам и идентификация микрофлоры.

Результаты исследования и их обсуждения. Как было упомянуто ранее, все хирургические вмешательства проводились более чем через 72 часа после начала заболевания. Комплексная терапия состояла из антибактериальной и дезинфекционной обработки, активного дренирования средостения с использованием резинок, а также активного промывания воспалительного очага антисептическими раство- рами. После операции пациенты находились под тщательным наблюдением в отделении интенсивной терапии. Из 15 исследуемых больных 6 (40%) имели сопутствующие заболевания сахарного диабета. В первый постоперационный день отмечалось повышение температуры тела, что свидетельствовало о возможном воспалительном процессе. Результаты бактериологического исследования обнаружили наличие смешанной флоры, состоящей как из анаэробных, так и из аэробных микроорганизмов, что указывает на агрессивный характер течения медиастинита.

Среди проанализированных случаев, шейный медиастинит был диагностирован у 15 пациентов, двоим из которых была выполнена правая торакотомия. В начальной фазе воспалительного процесса проводилось ежедневное орошение раны с использованием различных антисептических растворов, таких как 0,05% водный раствор хлоргексидина, 0,01% мирамистина и 0,1% диоксида, а также протеолитических ферментов (включая трипсин, плазмин и химопсин), водорастворимых мазей и осмотически активных веществ. Микробиологическое исследование на момент поступления пациента выявило количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на уровне 6,6 × 10^9 на 1 мл секрета. Спустя три дня лечения заметно снизилось количество КОЕ, составив 6,6 × 10^5, а через 5 дней оно уменьшилось до 6,6 × 10^3, что указывает на положительную динамику в процессе борьбы с инфекцией.

При поступлении во время анализа периферической крови были зафиксированы следующие показатели: 10,2 ± 0,7 × 10^9/л для общего количества лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составила 35,2 ±2,1 мм/ч. Спустя пять дней наблюдалось улучшение гематологических показателей: количество лейкоцитов снизилось до 6,3 ± 0,225 × 10^9/л, а СОЭ составил 15-16 мм/ч, что свидетельствует о положительной реакции организма на проводимое лечение.

На 10-12 день после операции была отмечена очищение от гнойно-некротических очагов, а также начало процессов эпи- телизации и грануляции послеоперационных ран. На 13-14 день послепроцедурного времени началась краевая эпителизация, и к 16-18 дню после операции были наложены вторичные швы на раны. У 6 больных, страдающих сахарным диабетом краевая эпителизация проходила медленно, только на 22-23 сутки были наложены швы. Данные пациенты подвергались комплексному лечению, которое осуществлялось как челюстно-лицевыми хирургами, так и специалистами в области эндокринологии.

Таким образом, результаты указывают на то, что своевременная диагностика острого гнойного медиастинита в сочетании с адекватным модифицированным дренированием данного состояния сыграли ключевую роль в положительном исходе лечения. Все пациенты с передним медиастинитом были выписаны из больницы с полным выздоровлением, что подчеркивает важность комплексного подхода к лечению данного заболевания.

В ходе комплексного анализа этиологических факторов медиастинита было установлено, что из 15 исследованных случаев, 4 (или 26,7%) имели тонзилогенное происхождение. У этих четырех пациентов с тонзиллогенным медиастинитом был зафиксирован характерный клинический признак: втяжение яремной впадины при вдохе, известное как симптом Равич-Щерба. Это наблюдение указывает на наличие выраженного воспалительного процесса, что требует внимательного клинического рассмотрения и соответствует типичным проявлениям данной этиологии медиастинита.

Следует отметить, что указанные тон-зиллогенные флегмоны, как правило, способствовали развитию задних медиастинитов, которые необходимы для хирургического вмешательства. В частности, в нашем случае было применено активное дренирование заднего средостения, дополненное герметичным ушиванием шейной раны по методу Каншина. Данный подход является стандартной практикой для уменьшения риска осложнений и способствует более эффективному устранению гнойного воспаления.

В оставшейся группе из 11 пациентов (73,3%), инфекция имела одонтогенное происхождение; наблюдалось распространение гнойного воспалительного процесса на переднее средостение. Из этих, двоим пациентам была выполнена правая торакотомия, что подтверждает необходимость хирургического вмешательства в случае тяжелых форм одонтогенного медиастинита, требующих более радикальных мер для контроля инфекции и оптимизации исхода лечения.

Заключение. Таким образом, результаты нашего исследования подчеркивают важность правильной диагностики этиологических факторов медиастинита и выбора адекватного хирургического вмешательства, что, безусловно, влияет на клинические исходы и общее состояние пациентов.

Следовательно, на сегодняшний день приоритетом для антисептиков является их местное применение, учитывающее поставленные клинические задачи. Эффективные антисептики должны обладать следующими характеристиками: локализация инфекции в области раны с предотвращением её распространения в сосудистую систему; ингибирование адгезии микроорганизмов к тканям раневого ложа; подавление факторов патогенности бактерий; обеспечение пролонгированного антимикробного эффекта; а также усиление действия антибиотиков, ферментов и различных методов немедикаментозного лечения.

Таким образом, данная статья посвящена анализу стойкости и подходов к лечению гнойных ран, с акцентом на важность интеграции хирургического и консервативного методов в контексте повышения эффективности лечения и снижения риска осложнений.