Актуальные методы лечения больных большими послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации

Вентральные грыжи являются частым послеоперационным осложнением, особенно после срединной лапаротомии, где их частота превышает 30 % [1].

Особую сложность представляет лечение пациентов с большими срединными грыжами (W3 согласно классификации Европейского Общества Герниологов (EHS). Золотым стандартом лечения данной категории больных является выполнение различных вариантов сепарационной пластики передней брюшной стенки: передней (операция Рамиреса, 1990 г.; модификация Carbonell) или задней (TAR-пластика; операция Novitsky Y.W. (2012). В настоящее время большинство хирургов склоняется в пользу TAR-пластики, как наилучшего варианта лечения больших ПОВГ срединной локализации [2–4].

В хирургической практике встречаются клинические ситуации, требующие выполнения односторонней сепарационной пластики. Основными показаниям для её выполнения являются латеральные и парастомальные грыжи, а также случаи, когда необходимо создать защитный барьер между сетчатым имплантатом и внутренними органами [5–7]. Однако следует отметить, что эти показания остаются предметом активного обсуждения среди специалистов, а окончательное решение о выборе вида пластики часто принимается интраоперационно с учётом индивидуальных анатомических особенностей пациента.

На сегодняшний день в международных руководствах и доказательной медицинской литературе отсутствуют четкие стандартизированные показания для определения оптимального объема сепарационной пластики (одно- или двусторонней) при лечении пациентов с большими вентральными грыжами.

Сепарационная пластика: осложнения и рецидивы

Оптимизация выбора метода сепарационной пластики представляет значительные трудности в связи с имеющимися ограничениями каждой из методик. При выполнении передней сепарационной пластики (ПСП) выше частота раневых осложнений в параумбиликальной зоне, что обусловлено необходимостью масштабного выделения подкожно-жировой клетчатки. В то же время TAR-пластика сопряжена с риском образования гематом, возникающих вследствие пересечения мышечных структур передней брюшной стенки.

Согласно метаанализу Oprea V. и соавт. (2023), включившему 3412 пациентов из 19 исследований, TAR-пластика демонстрирует значительные преимущества по сравнению с ПСП. Частота инфицирования послеоперационной раны при TAR-пластике составила 0 % против 10,6 % при ПСП; серомы были выявлены у 9,75 % больных после выполнения ПСП, а гематомы в 3,83 % после ПСП [2].

В исследовании Toma M. и соавт. (2023), включавшем 202 пациента, также зафиксирована более высокая частота осложнений после выполнения ПСП: серомы выявлены у 18,81 % пациентов (против 14,85 % в группе больных, которым выполняли TAR-пластику), а инфицирование послеоперационной раны отмечено у 11,88 % больных (против 5,94 % соответственно) [3].

Сравнительный анализ Dries P. и соавт. (2024), в котором выполнена оценка результатов лечения 119 пациентов, подтвердил эти данные: инфицирования ран в группе больных после выполнения TAR-пластики не отмечали (0 %), а после выполнения ПСП этот показатель составил 14,3 % [4]. Согласно полученным в этом исследовании данным, частота образования сером (7,1 % против 27,9 % соответственно) и расхождения краев послеоперационной раны (7,1 % против 19,7 %) были также значимо ниже после выполнения TAR-пластики.

Таким образом, современные исследования подтверждают, что выполнение TAR-пластики сопровождается меньшей частотой ближайших послеоперационных осложнений по сравнению с ПСП, что делает TAR-пластику предпочтительным методом лечения пациентов с большими срединными ПОВГ.

Другим важным показателем при выборе метода сепарационной пластики является частота рецидивов грыж. По данным Wegdam J. и соавт. (2019), частота рецидивов грыжи через два года после выполнения TAR-пластики составила 4 % и была значимо ниже, чем после ПСП (13 %) [8]. Однако, согласно метаанализу Oprea V. и соавт. (2023), частота рецидивов после TAR-пластики достигает 6,11 %, что превышает показатель для ПСП (4,47 %), что подчёркивает необходимость оптимизации метода лечения больших срединных ПОВГ [2].

Средний срок появления рецидивов грыжи после TAR-пластики по данным Christopher A. и соавт. (2022) составляет 17 месяцев [9], по данным Rabie M. и соавт. (2022) 13 месяцев [10], а Oprea V. и соавт. (2023) говорят о возникновении рецидива в интервале 5–11 месяцев (медиана 8 ± 3 мес.) [2].

Применение роботических технологий в лечении больших срединных ПОВГ направлено на уменьшение числа послеоперационных осложнений и частоты рецидивов, что в конечном итоге способствует улучшению качества жизни пациентов. В исследовании Nguyen T. и соавт. (2022), выполнена оценка результатов 200 TAR-пластик с использованием роботического доступа [11]. По данным авторов послеоперационные осложнения наблюдались лишь у 1 % пациентов (нагноение троакарных ран у 1 пациента и миграция сетчатого имплантата у 1 больного). Рецидивы грыжи были зарегистрированы у 4 пациентов (2 %), причем преимущественно в группе с большими (115 см²) и сложными грыжевыми дефектами. Исследователи отмечают, что, несмотря на существование периода обучения, методика обладает явными клиническими преимуществами, а продолжительность оперативного вмешательства сокращается по мере роста хирургического опыта.

Согласно данным Колыгина А.В. и соавт. (2024), после выполнения TAR-пластики из роботического доступа у 17 пациентов рецидивов грыжи не отмечено [12]. Сроки наблюдения пациентов варьировали от 3 месяцев до 3 лет. В крупномасштабном когортном исследовании Fry B.T. и соавт. (2024) были проанализированы результаты лечения 161 415 больных [13]. Частота рецидивов при TAR-пластике из роботического доступа составила 13,43 % и значимо не отличалась от этого показателя при использовании лапароскопического (12,33 %) и открытого (12,74 %) доступов. Это может быть связано с этапом внедрения технологии и формированием навыков у хирургов.

Несмотря на вариативность результатов, TAR-пластика в настоящее время рассматривается как золотой стандарт лечения больших срединных ПОВГ [2, 3, 4].

Ботулотоксин типа А (БТА) в герниологии: современные подходы и клинические аспекты.

Кроме выполнения различных вариантов сепарационных пластик в арсенале хирургов, занимающихся лечением больших ПОВГ срединной локализации, имеется альтернативный метод химической сепарации боковых мышц передней брюшной стенки (ПБС) с помощью введения в них препаратов Ботулотоксина типа А (БТА), который был предложен М. Cakmak и соавт. (2006) [14]. Инъекции БТА в боковые мышцы передней брюшной стенки ингибирует выброс ацетилхолина в синапсах нейронов, что приводит к временному параличу этих мышц, увеличению их длины и облегчает закрытие больших грыжевых дефектов без риска развития компартмент-синдрома.

Применение БТА показано при ПОВГ W3, как с потерей домена (индекс Танака> 0,25), так и без неё [15].

Инъекции БТА противопоказаны при аллергической реакции на БТА в анамнезе; язвах, инфицированных ранах, грубых рубцах и фиброзе ткани в предполагаемой зоне инъекции препарата; нервно-мышечных заболеваниях (миастения, боковой амиотрофический склероз); неконтролируемых нарушениях системы гемостаза; а также в период беременности и грудного вскармливания [15].

Клиническая эффективность предоперационного введения БТА у больных большими срединными ПОВГ подтверждена рядом исследований. Ibarra-Hurtado T. и соавт. (2009) продемонстрировали увеличение длины боковых мышц, в среднем на 2,63 см с каждой стороны, при этом в 50 % случаев дефект апоневроза был закрыт без выполнения сепарационной пластики передней брюшной стенки [15]. Zielinski M. и соавт. (2013) сообщили об увеличении длины боковых мышц до 2,5 см с каждой стороны после предоперационного введения БТА у аналогичных пациентов [16].

В обзоре Timmer A. и соавт. (2021) выполнена оценка эффективности предоперационного введения БТА у 995 больных большими срединными ПОВГ [17]. По данным авторов среднее увеличение длины боковых мышц с каждой стороны составило 3,2 см. Jacombs A. и соавт. (2021) указывают, что у данной категории больных этот показатель достигает в среднем 4,7 см [18]. Согласно метаанализу Wegdam J. и соавт. (2021), который оценивал результаты лечения 377 больных срединными ПОВГ, предоперационное введение БТА при ширине грыжевого дефекта 10–15 см (W3) увеличивало длину боковых мышц на 4 см с каждой стороны, что обеспечивало первичное закрытие у 100 % пациентов; рецидивов грыжи в течении 2 лет наблюдения не наблюдалось [19]. Однако Claessen J. и соавт. (2023) заявляют, что после предоперационного введения БТА у больных срединными ПОВГ длина боковых мышц с каждой стороны увеличилась в среднем всего лишь на 0,9 см. [20]. Наблюдаемые различия в данных могут объясняться неоднородностью дизайна исследований, критериев отбора пациентов, исходного состояния мышц, параметров введения БТА и сроков оценки результатов. Вариативность также связана с применением разных методов визуализации и измерений. Несмотря на расхождения, метод доказал свою эффективность в уменьшении грыжевых дефектов, облегчении закрытия раны и снижении риска осложнений, что требует дальнейшей стандартизации подходов для улучшения результатов лечения.

Дозировка БТА при лечении больших ПОВГ варьирует от 100 до 500 ЕД, наиболее часто применяются 200, 300 и 500 ЕД [21–23]. Ibarra-Hurtado T. и соавт. (2009) выполняли инъекции по 150 ЕД БТА в каждую из 10 точек передней брюшной стенки (по 5 с каждой стороны) [24]. В других работах говорится о использовании 300 ЕД БТА в одной инъекции с различным числом и расположением точек [25, 26]. Zendejas B. и соавт. (2013) описали стандартизированную схему инъекций по анатомическим ориентирам с разведением 100 ЕД БТА в 10 мл физраствора, обеспечивающую точное дозирование препарата [26]. Различия в используемых дозировках частично связаны с различиями между фармакологическими формами БТА (БТА-гемагглютинин комплекс и онаботулинический токсин типа А), где соотношение эффективных доз может достигать 3:1 [23].

Таким образом, предоперационное введение БТА как метод химической сепарации боковых мышц брюшной стенки способствует их удлинению, что облегчает закрытие грыжевых дефектов и снижает объём оперативного вмешательства.

Сроки предоперационного введения БТА. В литературе представлены различные данные относительно оптимального интервала между введением БТА и оперативным вмешательством. Так, по данным Bueno Lledó J. и соавт. (2020) рекомендуется вводить БТА не менее чем за 4 недели до операции, в отдельных случаях срок увеличивают до 5 недель [22]. В исследовании Deerenberg E. и соавт. (2021) средний интервал между инъ-и екцией БТА и хирургическим вмешательством составлял 4–5 недель [29]. В то же время Smoot и соавт. (2021) отмечали, что у части пациентов клинический эффект проявлялся уже через 7–10 дней, что позволяло выполнить операцию раньше стандартного двухнедельного периода [25]. Напротив, Jacombs A. и соавт. (2022) указывали на случаи, когда максимальное расслабление мышц передней брюшной стенки наступало лишь через 4–6 недель, что требовало соответствующей отсрочки операции [18].

Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальным сроком между введением БТА и оперативным вмешательством является интервал около 4 недель.

Целевые мышцы для введения БТА при лечении ПОВГ

Изначально считалось, что для достижения оптимального эффекта при использовании БТА у пациентов с большими ПОВГ инъекции должны проводиться во все три боковые мышцы передней брюшной стенки: наружную косую, внутреннюю косую и поперечную (21, 22, 25). Однако в последние годы данная концепция была подвергнута пересмотру.

В 2020 году Elstner K.E. и соавт. опубликовали результаты проспективного исследования, целью которого была оценка эффективности введения БТА только в две поверхностные мышцы: наружную и внутреннюю косые. Согласно полученным данным, статистически значимой разницы в увеличении длины боковых мышц живота между группой с инфильтрацией двух мышц (в среднем 4,06 ± 2,4 см) и группой с инфильтрацией всех трёх мышц (в среднем 3,58 ± 2,6 см) не наблюдалось (p = 0,365) [23].

Полученные данные позволяют пересмотреть существующий протокол введения БТА, демонстрируя, что исключение поперечной мышцы из зоны инфильтрации не снижает терапевтической эффективности методики. Это открывает перспективы для оптимизации техники инъекций за счет сокращения количества инъекций без снижения клинической эффективности химической сепарации.

Несмотря на общепризнанную безопасность методики, полностью исключить риск осложнений при применении БТА нельзя. При подготовке к TAR-пластике особенно актуальным представляется избирательный подход, предполагающий инфильтрацию только наружной и внутренней косых мышц. Такая модификация техники введения позволяет существенно снизить инвазивность процедуры, сохраняя при этом необходимую степень мышечной релаксации для успешного выполнения последующей реконструкции. Подобная оптимизация методики демонстрирует оптимальное сочетание клинической эффективности и безопасности предоперационной подготовки.

Методы визуализации при дооперационном введении БТА

Во всех опубликованных исследованиях введение БТА осуществляется под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), что обеспечивает точность инфильтрации целевых мышечных слоёв и минимизирует риск осложнений [11, 14, 15, 16, 17]. Для оценки эффективности действия БТА используется компьютерная томография (КТ), которая позволяет объективизировать ключевые параметры, имеющие клиническое значение для планирования хирургического вмешательства. К ним относят длину боковых мышц передней брюшной стенки, ширину грыжевого дефекта, а также индекс Танака, отражающий соотношение объёма содержимого грыжевого мешка к объёму брюшной полости [11, 14, 15, 16, 17, 18, 20].

Использование КТ в данной ситуации позволяет не только оценить степень ответа на введение БТА, но и более точно спрогнозировать объём и тактику предстоящего оперативного вмешательства в каждом индивидуальном случае.

БТА и сепарационная пластика

В настоящее время предоперационное применение БТА активно используется в сочетании с различными методиками реконструкции ПБС, преимущественно в комбинации с ПСП. В исследовании Bueno-Lledó J. и соавт. (2020) у 80 пациентов с ПОВГ W3 предоперационное введение БТА позволило достичь

100 % фасциального закрытия по методике Rives–Stoppa без применения ПСП, в то время как в контрольной группе ПСП использовалась рутинно. Рецидивы грыжи были зафиксированы только в группе без применения БТА (8,9 %) при более высокой частоте послеоперационных осложнений. Обзорные данные показывают, что частота послеоперационных осложнений доходит до 27 %, однако прямых цифр по общим послеоперационным осложнениям в данной подборке нет [22].

Согласно данным Catalán-Garza V. и соавт. (2020), у больных ПОВГ с шириной дефекта в апоневрозе >13 см после предоперационного введения БТА удалось достичь фасциального закрытия по методике Rives–Stoppa без применения сепарационной пластики у 77,8 % пациентов (n=36), а частота рецидивов за 2 года составила 11,4 %, преимущественно после ПСП [28]. В исследовании Deerenberg E.B. и соавт. (2021) частота фасциального закрытия была выше при использовании БТА (92 % против 81 %, p = 0,036), при сопоставимой частоте рецидивов (9 % против 12 %, p = 0,589) [29].

Несмотря на преимущества TAR пластики перед ПСП, публикаций о сочетанном применении инъекций БТА с TAR пластикой у больных ПОВГ W3 срединной локализации очень мало. В работе Паршикова В.В. и соавт. (2024) проанализированы результаты лечения 29 пациентов с ПОВГ, из которых у 13 перед операцией проводились инъекции БТА и лапароскопический адгезиолизис с последующим открытым TAR. У 16 пациентов TAR выполнялся сразу в открытом доступе без БТА. Частота послеоперационных осложнений была сопоставимой в обеих группах (p> 0,05), при этом серьёзных различий по типу и тяжести осложнений не выявлено. Летальных исходов не наблюдалось [30]. Полученные данные позволяют рассматривать комбинацию предоперационного введения БТА, лапароскопического этапа и TAR как безопасную альтернативу традиционному открытому доступу, особенно при наличии потери домена. Такая тактика может выступать аналогом прогрессивного предоперационного пневмоперитонеума (ППП), снижая риск внутрибрюшной гипертензии и инфекционных осложнений.

Особую перспективу данный подход представляет при лечении серединных грыж W3 с индексом Танакa <0,25, где возможно эффективное применение БТА в сочетании с техникой TAR. На наш взгляд, такая комбинация, может рассматриваться как обоснованная тактика выбора, позволяющая в ряде случаев ограничиться односторонней TAR пластикой, тем самым снижая травматичность вмешательства.

Заключение

Современные подходы к лечению больших послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) демонстрируют значительный прогресс, особенно в области реконструктивной хирургии. TAR-пластика зарекомендовала себя как надежный метод, обеспечивающий снижение частоты осложнений и рецидивов по сравнению с традиционными техниками, такими как передняя сепарационная пластика. Её преимущества подтверждены клиническими исследованиями, что делает её предпочтительным выбором при сложных случаях.

Особого внимания заслуживает применение ботулотоксина типа А (БТА) в предоперационной подготовке. Этот метод химической сепарации позволяет увеличить подвижность боковых мышц брюшной стенки, что облегчает закрытие дефектов и сокращает объем хирургического вмешательства. Оптимизация техники введения БТА, включая избирательную инфильтрацию только наружной и внутренней косых мышц, демонстрирует высокую клиническую эффективность.

Комбинация БТА с TAR-пластикой открывает новые перспективы в лечении ПОВГ. Такой подход не только снижает травматичность операции, но и минимизирует риск развития абдоминального компартмент-синдрома. Однако для дальнейшего совершенствования методики необходимы дополнительные исследования, направленные на стандартизацию протоколов и оценку долгосрочных результатов.

Таким образом, интеграция инновационных методов, таких как TAR-пластика и предоперационное применение БТА, в клиническую практику позволяет значительно улучшить исходы лечения пациентов с большими вентральными грыжами, обеспечивая баланс между эффективностью и безопасностью.