Актуальные направления развития справочно-информационных он-лайн приложений для врачей

Использование мобильных устройств медицинскими специалистами значительно изменило многие аспекты современной клинической практики [44, 35]. Смартфоны стали обычным явлением в учреждениях здравоохранения, что привело к быстрому развитию рынка медицинских приложений для различных платформ [42]. По мнению большинства авторов, мобильные устройства и приложения дают клиницистам множество преимуществ, важнейшим из которых является упрощенный доступ к инструментам оказания медицинской помощи, которые обеспечивают принятие обоснованных клинических решении и улучшают клинические результаты лечения [28, 37, 38, 46]. Однако, некоторые врачи до сих пор негативно относятся к этим нововведениям [4, 44]. Ряд авторов отмечают, что сегодня необходимо работать над улучшением стандартов и практик проверки мобильных медицинских приложений, для обеспечения надлежащего уровня научной обоснованности, использования и интеграции этих новых инструментов в повседневную медицинскую практику [34, 22]. Хотя эти меры повысят порог для выхода программных продуктов на рынок медицинских приложений, но увеличат качество и безопасность приложений, доступных для использования клиницистами [29, 35].

Он-лайн решения для практики врача.

Одна из первых в мире систем он-лайн взаимодействия врач-пациент была создана и опробована в клинике Мэйо [15]. В 2007–2009 годах отдел семейной медицины клиники Мэйо (Department of Family Medicine at Mayo Clinic) под началом S.C. Adamson проводил исследование по дистанционным консультациям (e-visits) через Интернет. Авторы отметили, что на вопросы пациентов отвечали 54 врача из четырех разных клиник, при этом всего были проведены 2531 он-лайн консультаций, из которых 1159 (52%) были оплачены самими пациентами или их страховыми компаниями [17]. Выявлено, что большинство обратившихся были женщинами (70%), а средний возраст во всей группе составил 38 лет. За время проведения он-лайн консультаций были зафиксированы 293 нозологические формы (согласно МКБ-9), наиболее часто пациенты обращались по поводу депрессии, синуситов и болей в спине.

Как правило, он-лайн консультацию проводили в течение суток после обращения. В итоге: 13% пациентов была назначена очная консультация, а для 40% – даже не понадобился очный визит к доктору [17]. Остальные пациенты либо обновляли свои рецептурные бланки (11%), либо находились под длительным наблюдением и он-лайн консультация было заменой обычному визиту к врачу. Авторы делают вывод, что он-лайн консультации могут стать важной частью повседневной практики клинициста, так как такого рода услуги удобны для пациента, а развитие этого рынка имеет экономический потенциал [15, 17].

На настоящий момент справочно-информационные системы и приложения для врачей являются одними из наиболее актуальных ветвей развития мобильного здравоохранения во всем мире [8, 41, 32]. Согласно опреде-

лению ВОЗ система поддержки принятия решений – это программный алгоритм, помогающий медицинским сотрудникам на основе взаимосвязи данных о пациенте и медицинской информации, определить диагноз пациента. При этом мобильные устройства используются для ввода данных о больном и получения запрашиваемой медицинской информации [31].

Некоторые аналитики считают, что на данный момент в число наиболее широко используемых клиницистами медицинских мобильных приложений входят именно справочники по лекарственным средствам и клинические справочники, а также различный клинический инструментарий (например, калькуляторы дозировок, шкалы) [13].

Мобильные устройства также являются эффективным инструментами для поиска или доступа к медицинской литературе, а также к другим информационным источникам [44, 27]. Так, опрос студентов медицинских факультетов и врачей показал, смартфоны часто используются для доступа на веб-сайты медицинских журналов (60%) или для чтения медицинских новостей он-лайн (74%). Некоторые медицинские журналы, такие как New England Journal of Medicine, The Lancet, и BMJ (в прошлом the British Medical Journal) создали специальные мобильные приложения, которые позволяют просматривать статьи в смартфоне или планшете [42]. Однако, к сожалению, такие журналы редко предоставляют свободный доступ к статьям без покупки подписки [36].

Прикладные поисковые программы для врачей, такие как PubMed / Medline также упрощают анализ медицинских баз данных для выявления необходимой опубликованной литературы [42].

На сегодняшний день приложения, содержащие справочную информацию о лекарствах, как правило, используются для доступа к информации, включающей: названия препаратов, показания, дозы, фармакологию, лекарственные взаимодействия, противопоказания, стоимость, формулярный статус, идентификационные руководства и калькуляторы для расчета дозы по массы тела [36].

Приложения, поддерживающие принятие клинических решений

Многие источники подтверждают, что мобильные устройства обеспечивают врачам удобный и быстрый доступ к достоверной информации, помогают в принятии клинических решений [22, 42]. Так, исследование Manhattan Research/Physician Channel Adoption Study показало, что врачи тратят большую часть их времени (64%) в Интернет-сетях для поиска информации, которая поможет в принятии определенных клинических решений, что в два раза больше времени, проведенного за изучением печатных изданий [19]. Важно отметить, что печатные медицинские справочники, часто используемые в диагностике заболеваний, в настоящее время доступны в виде мобильных приложений, которые предоставляют информацию по диагностике, лечению, дифференциальной диагностике, инфекционным заболеваниям, возбудителям и другим темам [36, 25].

Ряд исследований сообщили об увеличении точности постановки диагнозов и подбора лечения при использовании смартфонов для поддержки принятия клинических решений [40, 39, 26]. Показано, что при применении электронных справочных материалов во время консультирования пациентов, в лечение было внесено в два раза больше коррективов, чем при использовании традиционных справочников [34]. В другом исследовании проверялось как точно участники понимают прописываемое им лечение, и было выявлено, что использование мобильного устройства улучшает знания препаратов и осознание их действия на статистически значимом уровне (p = 0,005) [45]. Следует упомянуть исследование по оценке риска возникновения желудочно- кишечных побочных эффектов при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, в ходе которого авторы обнаружили, что неправильное и неоправданное назначение этих лекарств происходило значительно реже (р = 0,001) в группе врачей, которые пользовались специальным мобильным приложением по сравнению с контрольной группой [22, 30].

Интеграция m-Health в Российское здравоохранение

Большинство российских авторов сходятся во мнении, что отечественная система здравоохранения еще не совсем готова к восприятию многих инициатив и программ mHealth [2, 9, 14, 15]. На настоящий момент не создано регуляторных основ для дистанционного взаимодействия клинициста и пациента. Так, с одной стороны, это юридически не запрещается, а с другой – нет исчерпывающих правил взаимодействия и разделения ответственности. Сообщается, что в Государственную Думу был внесен Проект Федерального закона N 308883-4 «Об информационно-коммуникационных технологиях в медицине», который пока не был принят, [10, 15] сообщает, что по всей стране в стандартах ОМС все еще отсутствуют тарифы на оказание дистанционных услуг в государственных медицинских организациях, однако в данном направлении уже делаются первые шаги. Интересно, что в Воронежской области, согласно тарифному соглашению на 2015 год, сформированы два типа тарифов: телемедицинская консультация, а также расшифровка и описание при дистанционном мониторировании электрокардиограмм [12]. Отмечено, что такие телемедицинские консультации могут оказывать 8 клинических учреждений [12, 15]. Некоторые авторы утверждают, что введение подобных тарифов в рамках ОМС является взвешенной реакцией на общую тенденцию повышения уровня использования электронного здравоохранения и возрастающие потребности пациентов.

Еще одним шагом на пути внедрения технологий mHealth в России является создание электронных систем записи на врачебный прием, а также электронных

историй болезни и амбулаторных карт [1, 3, 11]. В отечественных источниках отмечается, что Департамент Информационных технологий (ДИТ) совместно с Департаментом здравоохранения города Москвы выделяли в качестве приоритетного направления на 2011–2013 гг. информатизацию амбулаторно-поликлинического звена системы здравоохранения [16]. Известно, что итогом этого решения стало поэтапное создание Единой медицинской информационно- аналитической системы (ЕМИАС). На данный момент главной целью этого проекта является создание единого информационного пространства для всех медицинских организаций и органов управления здравоохранением Москвы [5, 7]. Упоминается, что функционал системы включает управление потоками пациентов, управление медицинскими регистрами, персонифицированный учет медицинской помощи, интегрированную медицинскую информацию, консолидированный управленческий учет [16]. Таким образом, ЕМИАС в 2012 году объединил более 350 лечебно-профилактических учреждений Москвы, а к концу года их число приблизилось к 500. Сервисами системы в 2012 году воспользовались более 1,5 млн москвичей, а это почти каждый 8-й житель города [16].

Кроме того, страховые компании также начинают создавать и внедрять продукты, основанные на дистанционных технологиях [5, 14]. В качестве примера уместно привести контроль уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом [6]. Сообщается, что основной целью подобного мониторинга является минимизация рисков, что, по мнению страховых специалистов, должно повлиять на уменьшение затрат на лечение осложнений диабета [6]. Таким образом, отсутствие отлаженных и надежных схем финансирования дистанционных медицинских услуг, по мнению ряда исследователей, не проблема подготовленности финансовых инструментов, а следствие отсутствия нормативной базы и инициативы со стороны официальных медицинских структур [9, 15].

Пример реализованного отечественного мобильного приложения, помогающего в принятии клинических решений приложение «Справочник Врача», которое изучается авторами настоящей статьи в рамках научного исследования по совершенствованию информационной обеспеченности профессиональной деятельности врачей России. Упомянутое приложение доступно для бесплатного скачивания в магазинах мобильных приложений Play Market (для устройств с операционной системой Android) и AppStore (для устройств компании Apple) и для использования этой программы на практике требуется только регистрация пользователя.

Первая версия приложения была выпущена в марте 2014 г. и представляла из себя удобный справочник по медико-экономическим стандартам оказания медицинской помощи для стационаров, разработанный Департаментом здравоохранения г. Москвы, с возможностью поиска по названию заболевания или коду в соответствии с номенклатурой МКБ 10.

Последующая доработка программы основывалась не только на гипотезах авторов приложения, но и на основании сбора и анализа обратной связи от зарегистрированных пользователей.

Благодаря интернет технологиям в приложении был реализован раздел «Напишите нам», который позволяет любому зарегистрированному в системе специалисту написать письмо разработчикам приложения и внести свои предложения по дополнению функционала программы и/ или сообщить о сбоях в работе мобильного приложения.

Помимо указанного раздела аторами программы проводится анализ публикуемых пользователями отзывов, которые они могут оставлять магазинах мобильных приложений AppStore и PlayMarket.

По состоянию на июнь 2016 г. разработчиками получено более:

– 5 000 оценок в магазинах мобильных приложений;

– 1 500 отзывов в магазинах мобильных приложений; – 1 000 писем по email.

Благодаря анализу полученных данных был значительно дополнен функционал приложения и на сегодняшний день в приложении реализованы представленные в таблице 1 разделы.

Также находятся на стадии реализации:

– Справочник федеральных стандартов медицинской помощи;

– Справочник алгоритмов оказания скорой и неотложной медицинской помощи;

Табл. 1. Функциональные возможности мобильного приложения «Справочник врача»

Раздел	Содержание
«Справочники»	•    Международная классификация болезней (МКБ-10) •    Справочник лекарственных средств (РЛС) •    Справочник лабораторной диагностики с описанием показателей и их референсных значений •    Справочник международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM) •    Справочник кодов хирургических операций в кодах федерального фонда ОМС с номенклатурой клинико-статистических групп (КСГ)
«Калькуляторы»	• Набор инструментов для повседневных нужд врача (90 медицинских калькуляторов в различных областях медицины, помогающих оперативно определить тактику лечения и/или верифицировать диагноз)
«Библиотека»	•    Федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ) •    Англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций PubMed
«Новости»	•    Клинические случаи •    Переводные статьи ведущих зарубежных изданий •    Очерки по истории медицины •    Актуальные новости здравоохранения
«Напишите нам»	• Модуль сбора обратной связи от зарегистрированных пользователей
«Опросы»	• Модуль позволяющий размещать произвольные опросные листы для проведения социологических исследований

– Справочник-группировщик клинико-статистических групп;

– Дополнения к справочнику анализов.

За все время, начиная с первой версии приложения с помощью интернет технологий, в частности независимой аналитической системы Flurry и собственных программных решений, авторами анализировались данные по количеству зарегистрированных пользователей и их активности, представленные на рис. 1–3.

По данным системы в сравнении с мартом 2014 года, активность пользователей возрасла в 5 раз. Таким образом, в апреле 2016 г. приложением ежедневно пользовались порядка 30 000 человек, а всего по состоянию на июль 2016 г. зарегистрировано в системе более 155 000 человек различных медицинских специальностей.

Ежемесячный прирост аудитории мобильного приложения и сохраняющаяся динамика роста ее активности позволяет с уверенностью говорить об актуальности такого инструмента в практике любого медицинского специалиста.

«Справочник врача» позволяет быстро и удобно найти необходимую в профессиональной деятельности справочную информацию и значительно сэкономить время на ее поиск при принятии клинических решений.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ оказывает поддержку в разработке и развитии описанного приложения, так как эта система в перспективе значительно упростит донесение важной информации из государственных структур федерального и регионального значения до врача в любой точке страны и поможет упростить механизмы непрерывного образования медицинских специалистов.

Заключение

Благодаря стремительному развитию информационных и мобильных технологий за последние десятилетия, клиническая практика врача претерпела множество важных изменений. Использование средств мобильной и беспроводной связи для достижения целей здравоохранения постепенно изменяет принципы медицинского обслуживания в мировых масштабах. Известно, что первые шаги на пути к мобильному здравоохранению были сделаны ВОЗ, путем создания новой ветви электронного здравоохранения – mHealth и продвижения его инициатив по всему миру. Так, система mHealth позволяет пациентам по запросу получать необходимую информацию медицинского характера, дает возможность управлять медицинскими документами больного, удаленно контролировать хронические заболевания в режиме реального времени.

Важно, что в своей ежедневной работе клиницисты постоянно прибегают к помощи различных портативных устройств, особенно смартфонов и планшетов, которые за последние десять лет стали существенной частью жизни множества людей, и превратились в незаменимый инструмент решения повседневных задач. На данный

Рис. 1. Рост количества скачиваний мобильного приложения в магазине мобильных приложений PlayMarket c указанием версий программы (операционная система Android)

Рис. 2. Рост количества скачиваний мобильного приложения в магазине мобильных приложений AppStore c указанием версий программы (операционная система iOS)

Рис. 3. Месячная активность зарегистрированных пользователей приложения «Справочник врача»

момент рынки мобильных приложений предлагают широкий выбор информационно- справочных приложений и медицинских калькуляторов, которые помогают врачу в принятии верного клинического решения, выборе диагностического метода, назначении адекватной терапии, в конечном итоге, улучшая качество и продолжительность жизни пациента и снижая экономические затраты на лечение. Между тем, в нашей стране внедрение инициатив мобильного здравоохранения идет с большим отстава-

нием, а данная ветвь mHealth практически не развита. Таким образом, перспективным направлением является разработка информационно-справочных мобильных приложений для поддержки клинических решений, которые ориентированны на врачей, работающих в отечественной системе здравоохранения.