Актуальные проблемы программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

–142

В настоящее время в России практически полностью сформировалась одноканальная модель финансирования гарантированной населению бесплатной медицинской помощи со многими частными страховыми медицинскими организациями, выполняющими функции плательщиков медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) [1–3].

Система ОМС является формой социальной защиты прав граждан и обеспечивается программами ОМС. Первая программа ОМС (базовая) появилась в России в

1992 г. в период системной дезинтеграции в народном хозяйстве и была сформирована в рамках существующего правового поля РСФСР [4, 5]. Тогда же была создана правовая основа ОМС в дополнение к бюджетной системе. Попытки внести в данную сферу значимые институциональные изменения, переход от доминирования государственной медицины к ее страховой модели не дали сразу ожидаемых результатов и только ухудшили общее состояние института здравоохранения [6]. Реальные затраты медицинских организаций оставались выше, чем объемы их финансирования из государственных источников. Население продолжало из личных средств возмещать дефицит финансирования системы здравоохранения. С целью легализации и ограничения платных медицинских услуг в 1996 г. Правительство Российской Федерации утвердило «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» [7]. Ожидалось, что одновременно с введением Правил произойдут изменения организационно-правовых форм учреждений, расширение их хозяйственной самостоятельности, уменьшение зоны компетенции хозяйственно-властных структур, однако эффект оказался обратным: государственные учреждения здравоохранения стали развивать практики взимания соплатежей с населения. В 1998 г. Программа ОМС стала составной частью «Программы бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи» (далее – Программа), утверждаемой ежегодно Правительством Российской Федерации. Вместе с тем на протяжении всего периода действия Программы и до настоящего времени сохраняется коллизия между всеохватностью государственных гарантий и развитием практик оплаты населением медицинской помощи, виды которой включены в государственные гарантии. Деятельность страховых медицинских организаций не смогла существенно повлиять на эффективность использования средств ОМС. Все изложенное определяет актуальность исследования и анализа показателей Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с целью повышения эффективности здравоохранения.

Цель статьи: обеспечение специалистов (руководителей, разработчиков политики здравоохранения) информацией о динамике нормативов Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также для принятия управленческих решений в сфере повышения эффективности здравоохранения.

Источники информации . Информационной базой , обеспечивающей достоверность результатов исследования, являются данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, данные о нормативах медицинской помощи, содержащиеся в

Программах государственных гарантий, утвержденных соответствующими постановлениями Правительства Российской Федерации [8, 9], экспертные оценки, международные базы данных, а также материалы монографических исследований и периодической печати, в том числе размещенные в сети Интернет.

Результаты

Наличие объемных и финансовых подушевых нормативов позволяет рассчитать размер финансового обеспечения объемов медицинской помощи, которые в рамках Программы государственных гарантий подлежат предоставлению населению за счет средств бюджетов и ОМС (таблица).

Подушевой норматив объема медицинской помощи в 2019 г. в сравнении с 2018 г. на медицинскую помощь в амбулаторных условиях при обращении снизился как за счет средств ОМС, так и за счет бюджета (см. таблицу). Также снизился норматив объема специализированной медицинской помощи за счет бюджетных средств. Увеличился норматив на медицинскую помощь в амбулаторных условиях при посещении с профилактической целью за счет всех источников финансирования. На скорую и паллиативную медицинскую помощь, медицинскую помощь в амбулаторных условиях при оказании неотложной помощи, а также на медицинскую помощь в условиях дневного стационара объемный норматив не изменился.

Норматив затрат на единицу объема медицинской помощи в 2019 г. по сравнению с 2018 г. увеличился на все виды медицинской помощи, но не равномерно. Это отразилось на интенсивности роста объемов финансирования видов медицинской помощи. Наиболее интенсивно объем финансирования медицинской помощи вырос за счет средств ОМС в условиях дневных стационаров и в амбулаторных условиях при посещениях с профилактической целью (почти на 40%). Объемы финансирования других видов медицинской помощи увеличились не столь значительно на 4,04,8% (см. таблицу).

Изменения нормативов (рис. 1) повлияли на структурные характеристики расчётных размеров финансирования и объемов оказания разных видов медицинской помощи.

Рис. 1. Удельный вес плановых объемов финансирования видов медицинской помощи, предоставляемой по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (средства ОМС и бюджета)

Fig.1. The proportion of planned funding for types of medical care provided under the program on state guarantees to deliver free medical care to the citizens (CHI and budget funds)

Удельный вес плановых объемов финансирования медицинской помощи в условиях дневных стационаров увеличился в 2019 г. в сравнении с 2018 г. на 1,8 процентных пункта (см. рис. 1). При этом объем финансирования снизился в отношении медицинской помощи в стационарных условиях (на 1 процентный пункт), в амбулаторных условиях (на 1,6 процентных пункта), в условиях скорой медицинской помощи (на 0,2 процентных пункта). Доля расходов, планируемых на паллиативную медицинскую помощь, не изменилась. Впервые в 2019 г. в Программе выделены расходы на медицинскую реабилитацию, которые составили 1,0% от общих расходов на реализацию Программы.

Суммарные расходы на оказание видов медицинской помощи по Программе в 2019 г. в сравнении с предыдущим годом увеличились на 8,3% и составили 1981,6 млрд руб., причем рост обеспечен средствами ОМС, которые возросли по сравнению с 2018 г. на 10,7% (+165,3 млрд руб.), тогда как расходы бюджетов субъектов Российской Федерации, наоборот, снизились на 4,91% (–13,9 млрд руб.). В итоге в 2019 г. доля средств ОМС составила 86,3% от суммарного объема финансирования Программы, что на 2% больше, чем в 2018 г.

Обсуждение

Основная функция любой системы здравоохранения – сохранение, восстановление и укрепление здоровья людей прежде всего путем оказания разных видов медицинской помощи. Проведенное исследование показало, что расходы на оказание разных видов медицинской помощи по Программе в 2019 г. в сравнении с предыдущим годом незначительно увеличились. Сумма финансового обеспечения бесплатного оказания видов медицинской помощи за счет государственных источников финансирования в 2019 г. составляет 1,98 трлн руб., а планируемый консолидированный бюджет здравоохранения должен составить в 2019 г. не менее 3,12 трлн руб. [10]. Таким образом, несмотря на распространенное мнение о дефицитности Программы, проведенные расчеты указывают, что на макроуровне дефицита финансирования Программы, включая базовую программу ОМС, нет.

Росстат сообщает об оказании в 2017 г. платных медицинских услуг населению Российской Федерации на сумму 626,6 млрд руб., что составляет примерно 20% от объема консолидированного бюджета здравоохранения страны в этом же году [11]. Международные источники указывают на другие объемы частных расходов на здравоохранении в России. Согласно данным Global Health Expenditure Database (WHO), в России доля частных расходов на здравоохранение (включая добровольное медицинское страхование ДМС) в течение последних лет составляет около 40% от суммарных текущих расходов на здравоохранение, которые оцениваются в течение 2010– 2016 гг. на уровне 5,0–5,3% от валового внутреннего продукта (ВВП) [12]. Согласно данным, размещенным на портале TrendEconomy.ru (международные статистические и финансово-экономические данные), личные сред- ства граждан в России составляют в течение последних пяти лет почти половину всех расходов на здравоохранение. При этом в таких странах, как Германия, Норвегия, Франция, граждане участвуют в расходах на здравоохранение в размере не более чем 10–15% [13].

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (2017) по исследованию оценок услуг, предоставляемых по полису ОМС, и состояния здравоохранения в целом, с требованием оплатить медицинские услуги или лекарственные препараты, которые должны предоставляться бесплатно, лично сталкивались 30% россиян [14]. По мнению 28% опрошенных, проблемы финансирования здравоохранения из государственных источников в необходимом объеме должны решаться в первую очередь. При этом 86% граждан признают, что получить качественную медицинскую помощь в нашей стране могут лишь те, у кого есть деньги. Это мнение разделяют респонденты всех групп вне зависимости от достатка или размера населенного пункта [14, 15].

Рост частных расходов сопровождается сокращением имущества государственной системы здравоохранения, ухудшением качества медицинской помощи. В период с 2015 по 2018 гг. коечный фонд круглосуточных стационаров сократился на 52,2 тыс. коек (с 1097,1 до 1054,5 тыс. в 2018 г.), а общебольничная летальность увеличилась с 1,71 до 1,80% [16]. Несмотря на сокращение числа случаев госпитализаций с 30,4 млн в 2015 г. до 29,8 в 2018 г., число умерших в стационарах растет. В целом по России в 2018 г. умерли при оказании больничной помощи на 31,0 тыс. человек больше, чем в предыдущем году. Изложенное позволяет утверждать, что сравнительно высокий удельный вес расходов населения на здравоохранение в России в сравнении с другими странами обусловлен причинами, которые связаны не только (возможно, и не столько) с дефицитом государственного финансирования Программы, сколько со стремлением людей получить за деньги более качественную медицинскую помощь.

При планировании финансовых показателей гарантированной медицинской помощи разработчики Программы запланировали в 2019 г. в сравнении с предыдущим годом снижение расходов на наиболее затратную медицинскую помощь, оказываемую в условиях круглосуточного стационара. При этом увеличение объемов финансирования коснулось только деятельности дневных стационаров. Объемы финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях запланировано снизить на 1,6 процентных пункта, что не укладывается в логику развития стационарозамещающих технологий.

Безусловно, необходимо упомянуть также одну из основных причин декларативности государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи – это низкая эффективность региональных систем здравоохранения, обусловленная неэффективностью управления [1, 17, 18].

Основная часть государственного финансирования медицинских организаций осуществляется через систему ОМС. Вместе с тем серьезная проблема заключается в самой системе ОМС. Система ОМС в России - единственная часть системы государственного социального страхования, которая пользуется услугами частных финансовых посредников. Огромная часть государственных финансов проходит через счета частных страховых организаций, открытых в коммерческих банках. При этом Федеральный фонд ОМС выполняет фактически функции финансирования распределительного социального обеспечения, не являясь ни органом социального страхования, ни субъектом бюджетного планирования; он является единственным федеральным внебюджетным государственным фондом, имеющим двухуровневую структуру.

Несмотря на принятие в 2011 г. Федерального закона, расширяющего полномочия государственных медицинских организаций [19], руководители этих организаций остаются в жесткой зависимости от региональных властей, они вынуждены придавать приоритетное значение результатам взаимодействия с работниками вышестоящих органов отраслевого управления, а не клиническим результатам работы [20]. Вся система остается жестко зарегулирована, что не оставляет государственной медицинской организации возможности для маневра, не позволяет перейти от финансирования по статьям расходов к финансированию по целям, ради которых она создана.

Заключение

Государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи остаются, пожалуй, самым неопределенным видом государственных гарантий, а расчет финансового обеспечения Программы этих гарантий остается крайне сложной проблемой. На наш взгляд,