Актуальные тенденции в психотерапии тревожных расстройств

Актуальность. Распространенность панического расстройства (ПР) колеблется от 1,5 до 3,5 %, социального тревожного расстройства (СТР) -от 2,4 до 13,3 %, генерализованного тревожного расстройства (ГТР) - от 4,1 до 6,6 % [2]. Однако проблема тревожные расстройства ТР заключается не только в их высокой распространенности, но и в частой (до 75 %) коморбидности с другими психическими расстройствами, причем коморбидность в случае с ТР не ограничивается одним заболеванием.

Так, коморбидность с тремя другими психическими расстройствами в случае ПР составляет 23,5 %, при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) - 23 %, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) - 27 % [1].

Несмотря на высокую распространенность ТР, только около 30 % больных активно ищут помощи. Кроме того, ТР в значительной степени окрашены этническими и культуральными особенностями, в связи с чем стандартизация их диагностики и лечения сильно затруднена.

Пациенты, страдающие ТР, редко получают своевременную и адекватную медицинскую помощь. Важной проблемой является также тот факт, что пациенты часто обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики, которые нередко не обладают достаточной квалификацией для диагностики и терапии ТР и не воспринимают их как серьезное медицинское заболевание [4,5].

Ситуация с людьми, страдающими ТР, в нашей стране драматически осложнена тем фактом, что пациентам с тяжелым и длительным течением ПР или ОКР ставят диагноз вялотекущей шизофрении и назначают нейролептическую терапию. Серьезной проблемой отечественной психиатрии является отставание нашей медицинской науки в принятии психотерапии как эффективного и равноправного метода лечения расстройств тревожного спектра, так же как недостаточное понимание важности фармакотерапии тревожных расстройств специалистами в области душевных расстройств, не имеющими медицинского образования [3,6].

За полвека существования психофармакотерапии несколько классов психотропных препаратов хорошо зарекомендовали себя при лечении ТР. Терапия расстройств тревожного спектра имеет общие принципы, так как ТР обладают родственным патогенезом (чем, по-видимому, и обусловлена высокая коморбидность этих состояний), связанным с поражением серотониновой и ГАМК-эргической системы головного мозга.

Цель исследования. Целью работы являлась разработка принципов и алгоритмов психотерапевтического лечения тревожных расстройств невротического уровня (тревожно-фобических, панического и генерализованного тревожного расстройств) на основе доказательных исследований.

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 112 больных, обратившихся за амбулаторной помощью в АОПНД. У всех пациентов, принявших участие в исследовании, было определено смешанное тревожное и депрессивное расстройство, исходя из критериев МКБ-10 (F41.2). У всех больных был установлен диагноз «невротическое расстройство» на основе критериев позитивной и негативной диагностики невротических расстройств.

Результаты исследования. Установлено, что лица с тревожными расстройствами имеют сходную личностную структуру в виде выраженной враждебности; негативного (катастрофического) мышления, стремления жестко следовать общепринятым нормам, характеризуясь при этом различными когнитивными стилями.

Показано, что у лиц с тревожными расстройствами наблюдается снижение адаптационных возможностей организма, которое устраняется при проведении психотерапевтического воздействия, направленного на изменение состояния функциональных резервов организма.

Показано, что различные виды психотерапевтического воздействия равноэффективны при лечении больных тревожными расстройствами как по данным обследования сразу после лечения, так по данным катамнестического наблюдения, но эта эффективность ниже, чем в случае дифференцированного выбора метода психотерапии с учетом параметров когнитивного стиля пациента.

Эффект гипнотерапии в наибольшей степени связан с широтой диапазона эквивалентности, в меньше степени эффект связан с поленезависимостью и практически не зависит от гибкости познавательного контроля;

Эффект гештальт-терапии в наибольшей степени связан с поленезависимостью испытуемых, при этом он практически не связан с узким диапазоном эквивалентности и не зависит от ригидности или гибкости познавательного контроля;

Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии в наибольшей мере связана с узостью диапазона эквивалентности и в меньшей - полезависимостью. Так же имеется выраженная тенденция связи эффекта данного вида психотерапии с гибкостью познавательного контроля;

Эффективность краткосрочной психодинамической психотерапии в наибольшей степени связана с поленезависимостью, в несколько меньшей - с широтой диапазона эквивалентности и практически не зависит от ригидности познавательного контроля.

При катамнестическом анализе результатов психотерапии было показано, что эффект психотерапевтического воздействия наименее устойчив у лиц с высокой степенью полезависимости и когнитивной простоты вне зависимости от вида проводимой терапии.

Вывод. Изучение показателей эффективности психотерапии как степени соответствия структурирования материала параметрам познавательной сферы пациента позволяет более полно понять механизмы психотерапевтического воздействия.

Выявление вариантов организации когнитивного стиля -предикторов эффективности определенных психотерапевтических приемов позволяет более дифференцированно осуществлять психотерапевтическую коррекцию тревожных расстройств.