Актуальные вопросы хирургической коррекции декубитальных язв (обзор)

Introduction . Objective: analysis of the major problems of surgical correction of pressure ulcers.

Material and methods. Searching of data was carried out by keywords in the database PubMed.gov, as well as in the Russian scientific system – on last 20 years. More than 50 publications have been studied. underlying disease.

Conclusion. The problem of providing high-quality surgical care to patients with grade III-IV pressure ulcers is still far from being resolved. Plasty with displaced multilayer flaps is the method of choice that allows to adequately fill the tissue deficit, prevent the recurrence of extensive and deep decubital ulcers, and improve the quality of life of these patients. However, the final results are highly dependent on the quality of the pressure ulcer preparation, the choice of the optimal technique and postoperative care. A comprehensive assessment of chronic pressure ulcers and a personalized approach to treatment, based on an understanding of the deep pathophysiological mechanisms of the development of DU, their specificity, taking into account anatomical localization, length and depth of the lesion, will make it possible to optimize the results of corrective interventions in the future. Careful adherence to the aid technique and competent postoperative care are no less important. Nevertheless, this area of clinical practice remains the area of the highest risk of postoperative complications. This fact is the leading reason for the low surgical activity in DU.

Ведение

Актуальность темы. В эпоху бурного развития биомедицинских технологий пролежни или декубитальные язвы (ДЯ) по-прежнему являются «Черной дырой» системы здравоохранения во всем мире, вовлекающей не только сектор госпитальных, но и внебольничных пациентов [1–5]. В специализированных лечебных учреждениях, реабилитационных центрах, хосписах они выявляются в 3–27% случаев, достигая 75% у лежачих больных с травмой позвоночника и спинного мозга, а также у лиц, находящихся в хроническом критическом состоянии (ХКС) в связи с различными тяжелыми поражениями головного мозга [6, 7].

Анализ большинства работ отечественных и зарубежных авторов показал, что пролежни I и II степени, равно как и немалая часть пролежней III степени, вполне успешно лечатся консервативно. Однако сроки заживления ДЯ при использовании консервативных методик длительные, в значительном числе случаев хирургам не удается достичь самостоятельного восстановления кожного покрова [8]. Это, в первую очередь, относится к большим и (или) глубоким пролежневым дефектам, к ДЯ, расположенным в функционально активных зонах. По данным А.В. Баскова (2002), в РФ радикально оперировалось только 7% ДЯ III и 93% ДЯ IV степеней [9]. Длительная терапия не всегда эффективна, экономически невыгодна, значительно пролонгируя стационарный этап лечения даже в комбинированном варианте, она затягивает время старта реабилитационных мероприятий [10]. Поэтому значимость хирургической коррекции ДЯ очевидна, а вопросы оптимизации лечебной тактики и техники восстановительных операций требуют дальнейших исследований.

Впервые сообщения о хирургическом лечении пролежней появились после Второй мировой войны, когда J. Kostrubala и P. Creeley (1947) сообщили о 5 случаях успешного иссечения пролежня и закрытия дефекта кожно-клетчаточным лоскутом из окружающих тканей, а G. Kuhn (1947) предложил в период предоперационной подготовки удалять все некротические ткани и доводить рану до появления грануляции [11]. Бурное развитие пластической и реконструктивной хирургии в конце XX века привело к разработке и внедрению в клиническую практику пособий, направленных на скорейшее закрытие хронических, длительно-незаживающих ран, в т.ч. ДЯ, о чем дальше пойдет речь. Наиболее значимые проблемы восстановительно-хирургического подхода изложены последовательно ниже.

Особенности лечебной тактики

С одной стороны, в литературе можно встретить данные о том, что в ведущих клиниках, занимающихся рассматриваемой проблемой, пролежневые дефекты II и III степеней успешно лечатся консервативно, а корригирующее вмешательство выполняется однозначно только у лиц с пролежнями IV степени

[12, 13]. С другой стороны, по результатам одного крупного исследования рекомендовано использовать оперативные методы лечения не только при наличии глубоких ДЯ, но и длительно не заживающих или часто рецидивирующих пролежнях II– III степеней [14]. Возраст пациента с ДЯ не должен служить противопоказанием для вмешательства.

Безусловно, и глубокие ДЯ, не доходящие до кости, можно закрыть консервативно, однако на это могут уйти многие месяцы, поэтому хирургическое лечение рекомендуется начинать с III степени [8, 15]. По данным А.В. Баскова (2002), являющегося убежденным сторонником хирургического подхода при решении данной проблемы, восстановительное вмешательство особенно показано в случаях, когда пролежневая рана больших размеров, расположенная рядом с важными анатомическими структурами или имеется длительно незаживающая ДЯ, осложненная остеомиелитом [9]. Обязательно должна быть понятна причина отсутствия клинического улучшения и (или) исключены основные факторы, ухудшающие статус ДЯ. Необходимо удостовериться, что у пациента адекватное питание, богатое белком, нормальные лабораторные показатели, отсутствует пневмония и другие источники инфекции [16].

Определение тактики ведения ДЯ начинается с диагностических приемов и окончательной стабилизации общего состояния пациента. Последнее включает адекватную респираторную поддержку и поддержку гемодинамики, санацию других очагов инфекции, коррекцию анемии, системы свертывания крови, нарушений водно-электролитного баланса, нормализацию функции кишечника, уменьшение спастического синдрома [8]. Пациенты с глубокими пролежнями должны получать высококалорийное белковое питание, богатое витаминами и микроэлементами [17–19]. При наличии гнойно-некротического поражения показана комплексная санация пролежневого дефекта и некрэктомия, о чем будет сказано ниже. Немаловажно соблюдение регламента профилактических мероприятий средним медперсоналом после специального обучения под контролем лечащего врача [18, 20].

Предоперационная подготовка пролежней

Перед реконструктивным вмешательством на ДЯ проводится тщательная подготовка, которая может продолжаться от 2–3 месяцев до 1 года [21, 22]. Известно, что одной из главных проблем при пролежнях является обилие фибрина, микрофлоры, некрозов и девитализированных тканей [23, 24]. Все фазы раневого процесса в очаге резко растянуты во времени, могут продолжаться многие месяцы и даже годы. Защитно-регенеративные клеточные реакции (пролиферация фибробластов, синтез коллагена, миграция лимфоцитов, макрофагальная инфильтрация и пр.) замедлены, имеются тяжелые микроцир-куляторные расстройства [25]. Макроскопические изменения в глубоких пролежневых язвах настолько неоднородны, что нередко наблюдают одновременно участки как некротической, так и грануляционной ткани; типична рубцовая трансформация краев ДЯ. Некрозы, являясь излюбленной средой роста гноеродной микрофлоры, поддерживают хроническое воспаление, снижают скорость заживления пролежневой раны [26]. Их удаление производят с целью сокращения сроков очищения ДЯ и подготовки раневого ложа к раннему пластическому вмешательству [15]. В стандартном варианте некрэтомия выполняется под наркозом с помощью режущих инструментов. У пациентов с последствиями спинальной травмы и полным отсутствием чувствительности в зоне операции, оперативное вмешательство может выполняться без анестезии. Во время ревизии раневой полости дополнительно обрабатывают и дренируют все гнойные затеки и карманы. Объем санационной некрэктомии должен быть персонифицирован с учетом соматического статуса пациента, тяжести основного заболевания, площади и глубины пролежневой раны, объема предстоящей реконструкции покровов, а также учитывать возможные варианты предстоящего формирования лоскутов [15, 27, 28]. Удаление поверхностных некрозов в ране по некоторым данным приводит к увеличению чувствительности микробов к антибактериальным препаратам от 24 до 48 часов после обработки. Однако, через 72 часа чувствительность нередко возвращается на прежний уровень [21].

Не всегда удается сразу и точно определить границы нежизнеспособных тканей. Одномоментная радикальная некрэктомия в пределах визуально неизмененных (но уже подвергшихся регионарной компрессионной ишемии) тканей зачастую становится ошибкой, так как иногда приводит к формированию еще более обширной зоны вторичных некрозов [29]. C учетом специфики осложненного раневого процесса необходим этапный подход, т.е. повторные хирургические обработки.

Местная терапия ДЯ на этапе предоперационной подготовки схожа с таковой у пациентов с банальными гнойными ранами. Существует большая группа поликомпонентных мазевых препаратов, современных раневых средств и покрытий, применение которых регламентировано фазами раневого процесса. В качестве дополнения к стандартной некрэктомии предлагаются различные способы ускорения некролизиса: аутолитическая обработка (использование влажных повязок для стимулирования аутолиза с помощью собственных ферментов организма и лейкоцитов), биологическая (использование медицинских личинок для кормления некротической ткани, очистка раны от избыточных бактерий), химическая (местное использование предписанных ферментов), механическая (использование дебридинговых повязок, вакуумная обработка ДЯ, лазерные технологии, гидрохирургическая обработка, вихревая ванна или ультразвук для деструкции мертвых тканей) [9, 30–35]. В гнойной хирургии широко используются самые различные технологии дополнительного воздействия на раневой процесс. Многие из них хорошо зарекомендовали себя в клинической практике и имеют солидную доказательную базу.

В большинстве реабилитационных центров России и зарубежных стран были определены и внедрены в клиническую практику различные критерии подготовленности ДЯ к оперативным вмешательствам. Основными из них являются: полное очищение пролежня от некротических тканей, наличие хорошей грануляционной ткани на всем протяжении, отсутствие подлежащих полостей, нормализация лабораторных показателей крови, а также отрицательные результаты посева ДЯ на микрофлору [29, 36]. По мнению А.В. Баскова (2000), микробиологические посевы раневого отделяемого на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам являются наиболее эффективным способом, позволяющим контролировать ход подготовки ДЯ к пластической операции [7].

Все вышеизложенное не противоречит этапному подходу, предоперационному лечению ДЯ, принятым в западных странах (NPUAP – 2019) [28, 37].

• 1.    Подготовка раневого ложа. Дно пролежневой раны должно быть хорошо васкуляризировано, должна отсутствовать нежизнеспособная ткань и избыточный экссудат со значительно уменьшенной бактериальной нагрузкой и уменьшенным отеком, что является оптимальным для развития здоровой грануляционной ткани;

• 2.    Очищение пролежневой раны путем регулярного орошения ДЯ современными низкотоксичными антисептиками для удаления фибрина, некрозов, поверхностных загрязнений и бактерий из раны, в том числе с прилегающих к раневой поверхности участков. Очищение должно быть щадящим для предотвращения травматизации неоэпителия.

• 3.    Дебридинг (хирургическая санация) ДЯ играет ключевую роль в предоперационной подготовке, устраняя барьеры для эффективного заживления раневого дефекта и оказывая стимулирующее воздействие.

Выбор методики восстановительного вмешательства на пролежнях

К пластическим операциям при ДЯ относят свободную кожную пластику, иссечение пролежня с последующим ушиванием краев раневого дефекта, пластику пролежней местными тканями методом дозированного тканевого растяжения, а также более сложные вмешательства: пластика сдвижными и ротационными кожно-жировыми, кожно-фасциальными/ кожно-мышечными лоскутами, различные комбинированные методики, и наконец, свободная пересадка тканевых комплексов на микрососудистых анастомозах.

На сегодняшний день аутодермопластика (АДП) в «изолированном» варианте применяется не так часто, как в прошлые десятилетия. Объяснением тому служит высокая вероятность формирования нестабильного рубца и рецидива пролежневой язвы после активизации пациента [29]. Допускается АДП в качестве этапа подготовки к пластике ДЯ полнослойными лоскутами, либо при закрытии обширных поверхностных дефектов, не несущих опорной функции и (или) не подвергающихся постоянной механической нагрузке (грудная клетка, волосистая часть головы, голень) [8]. У постоянно иммобилизованных лиц в ХКС использование АДП с целью ликвидации пролежневого дефекта, как потенциального источника инфекции и белково-электролитных потерь, в долгосрочной перспективе также можно считать оправданным [38].

Крайне редко осуществляется иссечение пролежневой язвы с последующим ушиванием раневого дефекта, что допустимо при небольших ДЯ без остеомиелита подлежащей кости и при возможности закрытия раны швами без натяжения [39]. Отрицательным моментом пособия является расположение послеоперационного рубца в зоне предшествующего давления (неизбежность рецидива). При высоком риске рецидива пролежня использовать методику нецелесообразно.

В случае чрезмерного натяжения тканей используют метод дозированного тканевого растяжения, в том числе современный малотравматичный вариант вмешательства с использованием силиконового баллон-расширителя. По достижении необходимой тренировочной дилатации тканей расширитель извлекают, а сформированный лоскут затем перемещают на пролежневый дефект [40].

В большинстве наблюдений обширных и глубоких ДЯ предпочтение отдают использованию кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, расположенных в непосредственной близости от раневого дефекта (ротационный лоскут) или в отдалении от него (островковый лоскут). Преимущества таких лоскутов заключается в том, что с их помощью производят замещение ранее ишемизированного участка хорошо кровоснабжаемыми тканями [29, 41, 42]. Перемещенный кожно-(фасциально) — мышечный лоскут, служит мягкой прокладкой на участке, подверженном постоянному давлению. Он участвует также в равномерном распределении механического давления, амортизации, позволяет избежать рецидива ДЯ.

По мнению E.Thiessen et al. (2011), при реконструкции пролежней кожно-мышечные лоскуты так же хороши, как и кожно-фасциальные лоскуты, и между ними нет достоверной разницы касаемо частоты осложнений [43]. Наоборот, Т. Wong еt al. (2006) считают, кожно-мышечные лоскуты более долговечны и больше подходят для предотвращения рецидивов ДЯ у пациентов с гипотрофией покровных тканей или обнаженным на большом протяжении крестцом [44]. Они считаются технически сложными вмешательствами, требующими тщательного интраоперационного гемостаза и бережного отношения к тканям, необходимости длительного послеоперационного дренирования раневой зоны, проведения антибактериальной терапии, местного использования резервных малотоксичных антисептиков, как во время операции, так и после нее. Пораженный остеомиелитом участок подлежащей кости на реконструктивном этапе можно резецировать [46].

Проблема послеоперационных осложнений и рецидивов

Список возможных осложнений после пластики ДЯ впечатляет: краевой некроз лоскута и несостоятельность швов, скопление жидкости (серомы) под лоскутом, нагноение в области вмешательства, кровотечение из раны, формирование свищей, остеомиелит подлежащей кости, рецидив и малиг-низацию пролежней и пр. [29]. Их частота, по данным зарубежной литературы, составляет 20–58% [46, 47]. На фоне ХКС и тяжелого коморбидного статуса они могут значительно ухудшить состояние пациента, создав реальную угрозу тяжелых септических осложнений.

Ранние послеоперационные осложнения связаны как с неадек ватным отбором пациентов на реконструктивное вмешательство и плохой подготовкой пролежневой раны, так и тактическими ошибками, погрешностями оперативной техники, неправильным послеоперационным ведением больных. Основываясь на статистическом анализе результатов 118 реконструкций ДЯ E. Lindqvist et al. (2020) выявили ряд факторов, ассоциированных с высоким риском раневых осложнений (p<0,05): преклонный возраст, низкий уровень сывороточного альбумина (<3,5g/dl), избыточная или пониженная масса тела [48].

Меры их профилактики: зона реконструкции нуждается в абсолютном покое и декомпрессии; проведение антибактериальной терапии и продленного (до 14 суток) активного дренирования [29, 48]. При своевременном лечении они существенно не влияют на исход оперативного лечения. Кроме того, определенные проблемы в раннем послеоперационном периоде могут быть связаны с гипертонусом, спастическими сокращениями мышц зоны реконструкции, соответственно, сгибанием в суставах и избыточной нагрузкой на линию швов.

Поздние осложнения нередко связаны с чрезмерной подвижностью пациента или дальнейшим прогрессированием нейродистрофического процесса в мягких тканях. Основное количество осложнений ликвидируются консервативными мероприятиями, повторная хирургическая коррекция допустима при отсутствии результатов от консервативного лечения через 3–5 месяцев после первого вмешательства [29, 39, 49].

Рецидивы пролежней после пластических операций — достаточно частое явление, обусловленное неправильным выбором вида пластики, а также погрешностями вторичной профилактики. В крупном исследовании продемонстрированы факторы риска рецидива ДЯ после корригирующих операций, результаты были статистически достоверны [50]. Выявлено, что рецидив был статистически связан с размером пролежне-вого дефекта (p=0,013) и уровнем сывороточного альбумина (p=0,045). Авторами не обнаружено связи между рецидивом ДЯ после операции и такими факторами, как индекс массы тела, профиль патогенных бактерий, сопутствующие заболевания, локализация пролежня, наличие предыдущей операции или время поступления больного на реконструкцию (р>0,05).

По данным Кравцова (2007) причинами рецидивов хронических нейротрофических язв являются неадекватное обеспечение пациентов специальными предметами ухода или несоблюдение ими временного ограничения на оперированную область [51]. Основной метод коррекции — повторное вмешательство на ДЯ с использованием полнослойного кожно-клетчаточно (фасциального) лоскута.

Конечные результаты и экономический эффект

Безусловно, разработка и внедрение методов пластики ДЯ с использованием перемещенных полнослойных лоскутов существенно повысили процент положительного исхода; конечные сроки радикального лечения стали короче, устойчивое заживление обширных и глубоких ДЯ наступает у подавляющего большинства пациентов. По данным Никитина (2001), применение полнослойных перемещенных лоскутов для устранения хронических нейротрофических язв тазовой зоны и вертельных областей позволило достичь положительных результатов у 88% пациентов [52]. K. Kenneweg et al. (2015) на 109 реконструкций за период 2004–2013 гг. достигли успеха у 83,6% пациентов с ДЯ [41]. Схожие результаты приводит в своих работах профессор А.В. Басков: первичным натяжением послеоперационная рана после пластики ДЯ местными тканями зажила в 81% случаев, большинство осложнений было ликвидировано в сроки до 2 месяцев консервативными методами [7, 9]. Повторная операция понадобилась 3,5% больных. Наиболее часто по этой методике оперировались пролежни седалищного бугра (53%) и большого вертела бедренной кости (33%). Преимущество применения кожно-мышечных лоскутов отметили и другие исследователи, по их данным, заживление наступает примерно в 78–93,7% случаев, а случаи рецидива снижаются от 20–25% до 8–13% [53–56].

Таким образом, успешное внедрение эффективных приемов пластической хирургии в условиях осложненного раневого процесса, наряду с применением новых антибактериальных препаратов и хирургических энергий, позволило существенно продвинуться в решении рассматриваемой проблемы. Тем не менее, данная сфера клинической практики остается зоной высочайшего риска развития послеоперационных осложнений. Этот факт является ведущей причиной низкой хирургической активности при ДЯ.

В среднем оперируется не более четверти всех пролежней 3 и 4 степени. В большинстве случаев ДЯ предпочитают лечить консервативно, несмотря на ощутимые финансовые затраты [5, 35]. К сожалению, в РФ до настоящего времени радикальным лечением ДЯ целенаправленно занимаются лишь в единичных стационарах, либо отдельно взятые специалисты-энтузиасты, тогда как в большинстве развитых стран мира уже давно и успешно функционируют специализированные центры пластической хирургии пролежневых язв. Например, в США на лечение пролежней у спинальных пациентов еже- годно расходуется от 2 до 5 млрд. долларов [57]. Обращает на себя внимание тот факт, что непосредственные расходы по проведению пластики ДЯ не превышают 2% от стоимости всего лечения, в то время как основная часть финансовых затрат приходится на консервативные и реабилитационные мероприятия [29].

Выводы

• 1.    Комплексная оценка хронических пролежневых ран и персонифицированный подход к лечению, базирующиеся на понимании глубинных патофизиологических механизмов развития ДЯ, их специфики с учетом анатомической локализации, протяженности и глубины поражения, позволят в будущем оптимизировать результаты корригирующих вмешательств. Не менее важны тщательное соблюдение техники пособия, грамотный послеоперационный уход.

• 2.    На сегодняшний день пластика «проблемных» пролежней перемещенными многослойными лоскутами — метод выбора, позволяющий адекватно восполнить дефицит покровных тканей в точках максимальной удельной нагрузки, предотвратить рецидив ДЯ, улучшить качество жизни пациентов данной категории.

Представленный обзор литературы не содержит детальной информации об эффективности различных корригирующих вмешательств на пролежнях, частоте развития тех или иных осложнений после них, о возможных способах их устранения и пр. Мы считаем, что освящение данного круга проблем нереально в рамках одного обзора и засуживает внимания уже в отдельной публикации.