Актуальные вопросы преподавания анатомии соединений костей

Kolokolova АА, Chernomortseva ЕS, Slobodina МО. Topical issues of the anatomy of bone junctions teaching. Morfologicheskie Vedomosti – Morphological newsletter. 2023;31(1):706. (1).706

Введение. Тема «Общие данные о соединениях костей» является одной из сложных и неоднозначных в преподавании дисциплины «анатомия человека»

студентам медицинских университетов. Разночтения в классификациях соединений костей значительно затрудняют понимание материала студентами. Различия в классификациях отмечаются у авторов отечественных базовых учебников, наиболее же существенная разница в трактовке этой темы существует между учебниками отечественных и зарубежных авторов.

Цель исследования: сравнение классификаций соединений костей, предлагаемых отечественными анатомами между собой и с трактовкой наиболее известных в России иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Материалами для исследования послужили тексты учебников и руководств по анатомии человека для студентов меди- цинских университетов на русском и английском языках разделов, описывающих общую анатомию соединений костей и их классификацию, а также учебные и информационные ресурсы свободного доступа [1-17]. Тексты анализировались на сходства и различия в критериях классификаций соединений костей и их описаний.

Результаты исследования и обсуждение. Классическая классификация соединений костей российской русскоязычной анатомической школой преподносится следующим образом (см. таблица 1).

Таблица 1

Классическая классификация соединений костей

Согласно этой классификации, между фиброзными соединениями и синдесмозами ставится знак равенства. При этом к ним относят и связки, и мембраны, и швы. Не указывается, каким именно видом соединительной ткани образованы фиброзные соединения, что дезориентирует студентов, поскольку и хрящевая, и костная ткани являются разновидностями скелетной соединительной ткани. Симфиз рассматривается как переходная форма между синартрозами и диартрозами, имеющая небольшую щель без признаков суставной полости.

В классификации, приведенной в учебнике Гайворонского с соавт., фиброзные соединения также приравниваются к синдесмозам, но при этом отсутствуют указания о том, каким именно видом соединительной ткани образованы фиброзные соединения. Однако, к синдесмозам в ней относят не только связки, мембраны и швы, но также роднички и вколачивания [2]. Гайворонский с соавт. пишут о том, что гиалиновые хрящи являются временными, а фиброзные - постоянными. Симфиз рассматривается как разновидность хрящевых соединений, для которых характерно наличие небольшой полости внутри хряща, которая при определенных условиях может увеличиваться за счет продукции межклеточного вещества хряща. Гайворонский с соавт. также расширяют классификацию суставов, вводя новый критерий по одномоментной совместной функции. Таким образом, по критерию классификации «количества суставных поверхностей» по Гайворонскому с соавт. различают простые суставы - articulatio simplex и сложные суставы - articulatio composita. По критерию классификации «одномоментной совместной функции» ими выделяются комбинированные суставы - articulatio combinatorial, анатомически изолированные, но совместно функционирующие. В учебнике Привеса с соавт. эти соединения отнесены к соединениям, классифицирующимся по критерию «количества суставных поверхностей», а не по критерию «одномоментной совместной функции» [8]. Понятие «комплексный сустав» в учебнике Гайворонского с соавт. отсутствует, диски и мениски рассматриваются ими как дополнительные структуры суставов, наряду с синовиальными сумками, складками, внутрисуставными связками и т.д. [2]. В учебнике под редакцией академика М.Р. Сапина указывается, что фиброзные соединения образованы плотной волокнистой соединительной тканью и фиброзные соединения не приравниваются к синдесмозам, а включают в себя синдесмозы (связки и мембраны), а также швы и вколачивания [9]. Также, как и в учебнике И.В. Гайворонского с соавт. [2], в этом учебнике говорится о том, что гиалиновые хрящи являются временными, а фиброзные - постоянными.

Академик М.Р. Сапин характеризует симфизы как переходные соединения, относящиеся к фиброзным или хрящевым, в толще которых имеется небольших размеров полость в виде узкой щели. Такое соединение снаружи не покрыто капсулой, а внутренняя поверхность щели не выстлана синовиальной оболочкой. Переходные соединения могут быть укреплены межкостными связками. Симфизы встречаются в грудине, в позвоночном столбе и в тазу [9]. М.Р. Сапин описывает комбинированные и комплексные суставы, но без связи описания с критерием классификации «количества суставных поверхностей».

В базовых англоязычных анатомических руководствах (Грей, 2016; Мур, 2009) к фиброзным соединениям относят швы, синдесмозы (связки, мембраны) и вколачивания. Роднички же не указываются при описании фиброзных соединений [13-14]. Согласно вышеуказанным иностранным источникам, хрящевые соединения делятся на первичные и вторичные: первичные - это синхондрозы, вторичные - симфизы. То есть симфиз рассматривается не как переходная форма между синартрозом и диартрозом, а как вид хрящевого соединения. Его основной характеристикой является не наличие щелевидной полости, а наличие волокнистого хряща между суставными поверхностями, покрытыми гиалиновым хрящом. Например, Грей (2016) указывает на то, что в лобковом симфизе полости может и не быть, однако, чаще она все-таки присутствует, будучи более широкой у женщин [13]. При этом функция симфиза позиционируется не как «небольшая или ограниченная подвижность», а как способность выдерживать большие нагрузки вследствие тесного переплетения волокон фиброзного хряща симфиза и окружающих его связок. Все симфизы расположены по средней линии. Симфизы являются постоянными хрящевыми соединениями, а синхондрозы - временными.

Таким, образом, при анализе базовой классической отечественной анатомической литературы, выявлены следующие проблемные пункты при описании общей анатомии соединений костей:

• 1.    В большинстве учебников не указывается, каким именно видом соединительной ткани образованы фиброзные соединения, что дезориентирует студентов, так как к скелетным соединительным тканям относятся как хрящевая, так и костная.

• 2.    Не ясно, нужно ли считать фиброзные соединения синдесмозами, или же синдесмозы – это только связки и мембраны.

• 3.    Нет согласованности в том, какие именно соединения следует считать фиброзными соединениями – связки, мембраны, швы, роднички и вколачивания, или же две последние их разновидности таковыми не являются.

• 4.    Нет ясности, нужно ли классифицировать синхондрозы как временные-постоянные и гиалиновые-волокнистые или временные синхондрозы являются одновременно гиалиновыми, а постоянные -одновременно волокнистыми.

• 5.    Критерий классификации «по числу суставных поверхностей» (согласно Привесу с соавт. [8]) является явно неоднозначным, поскольку при его использовании один и тот же сустав можно отнести как к комплексным, так и к комбинированным (например, височнонижнечелюстной) или как к комплексным, так и к сложным (например, коленный), что противоречит тому главному принципу классифицирования (в данном случае объектов), о том, что члены (объекты) классификации должны взаимно исключать друг друга [17].

• 6.    В русскоязычной российской анатомической литературе симфизы считаются переходной формой от синартроза к диартрозу, в англоязычной анатомической литературе они описываются как особый вид соединений.

Что же касается описания в англоязычной анатомической литературе соединений костей и, в частности, суставов, то в целом оно совпадает с описанием таковых российской анатомической школой, однако можно выделить существенные особенности в принципах описания:

• 1.    В описании обязательно указывается тип соединения, синовиальное или не-синовиальное. Это связано, по

• 2.    Составные анатомические элементы сустава не делятся на обязательные и добавочные.

• 3.    При описании суставных поверхностей не используется словесный конструкт «суставные поверхности», описываются лишь структуры, составляющие сустав.

• 4.    В зарубежных классификациях отсутствует критерий «числа суставных поверхностей», отсюда - отсутствуют описания таких разновидностей суставов, как простые, сложные, комплексные или комбинированные.

• 5.    Отдельно описываются прикрепление и структура фиброзной капсулы сустава и синовиальной мембраны.

• 6.    Плоские суставы не считаются многоосными или амфиартрозами, описываемое в них движение называется скольжением.

• 7.    Отмечается принципиальное различие в понимании того, что такое симфиз, какие соединения относятся к симфизам и какова их функция.