Акушерские кровотечения: клинический протокол в помощь практическому врачу

Акушерские кровотечения – одно из самых опасных и жизнеугрожающих состояний в современной медицине. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире (25 %), так и в России [1]. В Республике Татарстан в 2013 г. материнская смертность составила 10,6 на 100 000 живорожденных (6 чел.), от акушерских кровотечений погибло 2 родильницы.

Основными причинами кровотечений являются нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижение сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматические повреждения родовых путей и нарушения в системе гемокоагуляции.

Осложнения и летальность при акушерских кровотечениях связаны с нарушением этапности оказания акушерской помощи, запоздалым неадекватным гемостазом и неверной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии. Остается высокой роль ятрогенных факторов, связанных с акушерской агрессией. Это необоснованная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при незрелой шейке матки и, как следствие, кесарево сечение с неадекватной оценкой кровопотери, запрещенные пособия [2].

Факторами риска кровотечений являются предлежание и вращение плаценты, нарушения в системе гемостаза, длительная родо-стимуляция, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, возраст матери старше 40 лет, более 3 родов в анамнезе, экс-трагенитальные заболевания.

Актуальность проблемы обусловила разработку и внедрение в практическое акушерство в 2014 г. клинических рекомендаций (протокола) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» [3].

Согласно данному протоколу, основные причины кровотечений определяются по правилу «4 Т»:

T (tone) – нарушение сокращения матки (гипо- или атония);

T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;

T (trauma) – травма родовых путей, разрыв матки;

Т (trombin) – нарушения свертывающей системы крови.

Профилактика послеродового кровотечения у женщин группы высокого риска включает отказ от акушерской агрессии в родах (необоснованные амниотомия и кесарево сечение), введение транексамовой кислоты 15 мг на 1 кг массы тела и современного уте-ротоника карбетоцина (Пабал) [4–6].

Данный протокол предусматривает консервативный и хирургический этапы оказания помощи при акушерских кровотечениях.

На первом этапе меры остановки кровотечения включают:

• 1)    ручное отделение плаценты и выделение последа при начавшемся кровотечении или через 30 мин после родов;

• 2)    ручное обследование послеродовой матки с удалением остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

• 3)    наружно-внутренний массаж и зашивание разрывов мягких родовых путей;

• 4)    назначение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин);

• 5)    введение транексамовой кислоты 1000 мг в/в;

• 6)    инфузионно-трансфузионную терапию (введение кристаллоидных растворов – до 2000 мл, коллоидных растворов – препаратов гидроксиэтилкрахмала («Стабизол», «Рефортан», «Венофундин») и модифицированного желатина («Гелофузин») – до 500– 1500 мл).

Коррекция нарушений параметров гемостаза регламентируется приказами Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и ее компонентов» и от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Основным компонентом при борьбе с коагулопатическим кровотечением является свежезамороженная плазма (СЗП), в которой сохранены все необходимые факторы, способствующие стабилизации системы гемостаза. Инфузия СЗП проводится в объеме не менее 1000 мл. Помимо этого, применяется рекомбинантный VII фактор («Коагил», NovoSeven) [7–9]. При снижении гемоглобина до значений менее 70 г/л показано введение эритроцитарной массы. Криопреципитат и концентрат тромбоцитов назначаются по показаниям.

Стратегия органосохраняющих вмешательств при развившемся кровотечении требует привлечения современных технологий. Ведущую роль в этом комплексе играют малоинвазивные хирургические вмешательства как альтернатива гистерэктомии.

При продолжающемся кровотечении приступают к проведению управляемой баллонной тампонады матки, наложению компрессионных швов по B-Lynch или Pereira и инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери [10].

При угрожающем жизни кровотечении и отсутствии эффекта от предыдущих методов переходят к хирургическому лечению – лапаротомии с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий [11]. Необходимо заметить, что широко внедренные в акушерскую практику регионарные методы анестезии (эпидуральная и спинальная) при массивных акушерских кровотечениях не рекомендуются. Методом выбора является ингаляционный наркоз с продленной искусственной вентиляцией легких (при необходимости).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществом гистерэктомии при массивном кровотечении является быстрое устранение источника кровотечения. К недостаткам операции относятся потеря матки, необходимость длительной реабилитации, а также перспектива судебных исков по поводу утраты репродуктивной функции [12].

Основные принципы борьбы с акушерскими кровотечениями должны быть сформулированы следующим образом:

• –    начинать мероприятия как можно раньше;

• –    учитывать исходное состояние здоровья пациентки;

• –    строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;

• –    комплексно проводить все лечебные мероприятия;

• –    исключать повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т.д.);

• –    применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;

• –    своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве;

  – не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

В последние годы, благодаря применению в акушерстве современных методов остановки кровотечения, крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К таким технологиям относятся аутодонорство, трансфузия свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания («Коагил VII»), использование эфферентных методов.

Строгое следование рекомендациям протокола, применение новейших эффективных методов борьбы с акушерскими кровотечениями позволят практическим врачам сохранить женщине не только жизнь, но и ее репродуктивную способность.