Альго-функциональный индекс РНЦ «ВТО» и его клиническое значение

В зарубежной и отечественной литературе в последние годы предложены различные оценки эффективности лечения суставной ортопедической патологии [1].1

Одной из известных систем оценки является альго-функциональный индекс (АФИ) университетов Western Ontario и MC Master (WOMAC), версии 2005 года, где изменения в суставе оцениваются с помощью визуально-аналоговой 100миллиметровой шкалы [2]. Однако вычисления индекса по «WOMAC» предусматривает излишнюю детализацию множества признаков и сложность окончательных суммарных расчетов тяжести гонартроза. Аналогичные недостатки выявляются также и при расчете индекса Лекена [3]. Кроме этого, индекс оценки Лекена не предусматривает измерения нарушений жизнедеятельности и социальных ограничений у пациентов.

В 1998 году Е.М. Roos et al. [4] предложили специальную шкалу для изучения исходов лечения остеоартроза коленного сустава. Данная шкала наиболее полно отвечает требованиям клиники. Однако многообразие признаков и их детализация,

В.Д. Макушин - главный научный сотрудник лаборатории патологии суставов, д.м.н., профессор;

О.К. Чегуров - ведущий научный сотрудник лаборатории новых технологий в ортопедии, к.м.н.;

М.Ю. Бирюкова - младший научный сотрудник лаборатории патологии суставов.

а также интервалы оценок имеют значительную долю субъективизма. Затрачивается значительное время на расчеты индексов, что ограничивает их применение в практических условиях. Субъективная оценка пациентом эффективности лечения заболевания зачастую остается за пределами интересов клиницистов. Вместе с тем, данное тестирование имеет большое медицинское и социальное значение [5, 6, 7, 8, 9].

Информационный анализ литературы показал отсутствие научных статей в отечественной ортопедии, посвященных сравнительной оценке состояния пациентов при лечении гонартроза методом субхондральной туннелизации суставных отделов костей с помощью АФИ. Данный факт явился определяющим для разработки адаптированного АФИ для оценки результатов лечения больных остеоартрозом.

Для выявления остеоартрозных изменений в суставе по оценке пациентом боли, дискомфорта (скованности) и выполнения повседневной деятельности был разработан АФИ РНЦ «ВТО».

Это показатель состояния больного, оцениваемый в баллах по специальному опроснику с включением критериев уровней боли, дискомфорта и выполнения повседневной деятельности, рассчитываемый по 19 критериям. В предложенном опроснике в 3 раза сокращены тесты по указанным группам оценки в сравнении с существующими опросниками (WOMAC, Лекена и т.д.). Несмотря на это он понятен пациентам для заполнения и обеспечивает достаточно высокую валидность оценки результатов лечения больных.

Целью работы явилось изучение клинической оценки эффективности метода субхондральной туннелизации суставных отделов костей при лечении гонартроза с помощью АФИ РНЦ «ВТО».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Шкала оценки в опроснике основана на балльной системе и имеет уровни от легкого проявления или отсутствия признака до тяжелых его проявлений. Отсутствие нарушений оценивается в 3 балла, умеренные изменения – в 2 и тяжелые – в один балл. Структура опросника по альго-функцио-нальному индексу представлена в таблице 1.

Расчет АФИ ФГУ РНЦ «ВТО» по остеоартрозу проводится по следующему принципу:

ИБ (индекс боли):

7-9 баллов – хороший результат;

4-6 баллов – удовлетворительный;

до 3 баллов – неудовлетворительный.

СИБ – средний индекс боли.

ИД (индекс дискомфорта):

7-9 баллов – хороший результат;

4-6 баллов – удовлетворительный;

до 3 баллов – неудовлетворительный.

СИД – средний индекс дискомфорта.

ИФ (индекс функции):

27-39 баллов – хороший результат;

14-26 баллов – удовлетворительный;

до 13 баллов – неудовлетворительный.

СИФ – средний индекс функции.

АФИ:

39-57 баллов - высокий результат;

20-38 баллов - удовлетворительный;

19 баллов - неудовлетворительный.

САФИ – средний альго-функциональный индекс, рассчитывается по формуле:

САФИ = (ИБ+ИД+ИФ) :19      (1).

Таблица 1

А. Боль. Оценивается уровень боли в коленном суставе, которые испытывает пациент в настоящее время.

	Правый сустав (баллы)			Левый сустав (баллы)
	Отсутствие боли	Легкая, непостоянная	Сильная, мучительная	Отсутствие боли	Легкая, непостоянная	Сильная, мучительная
Боль дневная в покое	3	2	1	3	2	1
Боль ночная в постели	3	2	1	3	2	1
Боль при ходьбе	3	2	1	3	2	1

ИБ – индекс боли (баллы).

Б. Дискомфорт (скованность). Оценивается уровень дискомфортности (не боли!) в коленном суставе, которые испытывает пациент в настоящее время.

	Правый сустав (баллы)			Левый сустав (баллы)
	Отсутствие скованности	Умеренная скованность	Сильная скованность	Отсутствие скованности	Умеренная скованность	Сильная скованность
Скованность сразу после ночного сна	3	2	1	3	2	1
Скованность после сидения	3	2	1	3	2	1
Скованность после лежания или отдыха в течение дня	3	2	1	3	2	1

ИД – индекс дискомфорта (баллы).

В. Функция. Оценивается повседневная деятельность пациента и самообслуживание в настоящее время.

	Правый сустав (баллы)			Левый сустав (баллы)
	Отсутствие затруднений	Умеренные затруднения	Сильные затруднения	Отсутствие затруднений	Умеренные затруднения	Сильные затруднения
Спуск по лестнице	3	2	1	3	2	1
Подъем по лестнице	3	2	1	3	2	1
Вставание после сидения	3	2	1	3	2	1
Вставание с постели	3	2	1	3	2	1
Надевание/ снимание носков/ чулок	3	2	1	3	2	1
Вхождение/ выход из ванны	3	2	1	3	2	1
Усаживание/ вставание с унитаза	3	2	1	3	2	1
Ходьба/ прогулка	3	2	1	3	2	1
Поход за покупками	3	2	1	3	2	1
Наклон к земле	3	2	1	3	2	1
Посадка / выход из транспорта	3	2	1	3	2	1
Уборка квартиры и прочее	3	2	1	3	2	1
Огородно-садовые работы	3	2	1	3	2	1

ИФ – индекс функции (баллы).

Альго-функциональный индекс ФГУ РНЦ «ВТО» по остеоартрозу

Высоким потенциалом реабилитации считается, когда САФИ находится в диапазоне от 2,2 до 3 баллов, удовлетворительным – от 1,2 до 2,1 балла, неудовлетворительным – САФИ менее 1,2 балла.

В опросник включаются и дополнительные вопросы, на которые пациент дает ответы:

• 1)    прием противоболевых и гипотензивных препаратов;

• 2)    оценка самочувствия;

• 3)    о санаторно-курортном лечении;

• 4)    о качестве жизни с социальной точки зрения;

• 5)    о необходимости повторного лечения в Центре.

Альго-функциональный индекс изучен у 40 больных с гетерогенным гонартрозом, которые лечились комплексно, где основной частью лечения была тотальная туннелизация суставных отделов коленного сустава. При выполнении туннелизации использовались приемы и инструменты, патентообладателем которых является наш Центр (патент РФ №2193363 Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава; патент РФ №50101 Костный перфоратор; патент РФ №53138 Направитель для спиц).

Возраст пациентов составлял от 53 до 73 лет (62±1 год). В выборке мужчин было 27,5 % и женщин - 72,5 %. Пациенты имели разнообразную сопутствующую патологию: артериальную гипертензию в 100 % случаев, ишемическую болезнь сердца – в 15 %. Возникновение заболеваний (37,5 % случаев) пищеварительной системы больные связывали с систематическим приемом диклофенака.

Тестирование пациентов с гонартрозом после туннелизации субхондральных зон проводили в сроки наблюдений до двух лет. Пациенты по тяжести имели артериальную гипертензию: I ст. – 5 чел., II ст. – 29 и III – 6 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационный период у больных, которым   производилась   декомпрессионно- дренирующая туннелизация суставных концов и надколенника, протекал гладко. В течение заболевания не отмечалось существенных изменений со стороны общего самочувствия, и наблюдался выраженный анальгетический эффект.

• У    всех больных гонартрозом, имеющих артериальную гипертензию, до операции среднее систолическое    давление    (СД)    составляло

• 163,5±2,8 мм рт. ст., среднее диастолическое давление (ДД) - 94,1±1,6 мм рт. ст. В течение последующих 5 суток после операции отмечали снижение АД на фоне поддерживающей терапии. Его наименьшее значение определялось на 5-е сутки ближайшего послеоперационного периода и составило (СД) 129,7±2,6 мм рт. ст. (79 % от исходного уровня), (ДД) 80,0±1,7 мм рт. ст. (85 % от исходного уровня). Наибольшая величина сниже-

• Сопутствующие заболевания лечили индивидуально согласно рекомендациям терапевта (по жалобам или курсовым назначением фармпрепаратов).

Пациенты являлись жителями г. Кургана и области. Давность патологического процесса в суставе составляла в среднем 6±0,5 лет. Компенсированную (А) форму патологического процесса в суставе имели 6 пациентов. Субком-пенсированная (В) стадия отмечена у 27 больных и декомпенсированная (С) – у 7 пациентов. Таким образом, субкомпенсированые и деком-пенсированые стадии болезни составляли 85 %.

У 18 пациентов одновременно с выполнением декомпрессионно-дренирующей туннелиза-ции суставных отделов была произведена экстирпация кисты Бейкера.

Артериальное давление измеряли по методу Короткова. Его динамику отмечали после де-компрессионно-дренирующих операций ежедневно в течение послеоперационного периода до выписки больного из клиники.

В послеоперационном периоде больным не назначали диклофенак и ортофен, т.к. по данным литературы, эти препараты приводят к достоверному повышению уровня артериального давления (АД) на фоне лечения эналаприлом. В необходимых случаях в качестве обезболивающего средства назначался трамадол в первые-вторые сутки после операции, т.к. согласно литературным данным, он не влияет на уровень АД и рекомендован к применению у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом и артериальной гипертензией (АГ).

Статическую обработку данных проводили по общепринятым для медико-биологических исследований методам статистики. Достоверности различий оценивали с помощью «Attestat» (И.П. Гайдышев, 2003).

ОБСУЖДЕНИЯ ния артериального давления (на 16 % от исходного уровня), в сравнении с дооперационным, отмечена непосредственно после операции.

Проведенные исследования свидетельствовали о малоинвазивности методик декомпресси-онно-дренирующих операций, что благоприятно сказывалось на общем самочувствии пациентов. Гипертоническая болезнь в послеоперационном периоде протекала мягко, без симптомов повышения давления. Средний срок стационарного лечения составил 36±1,8 дней.

Пациенты выделяли следующие превалирующие субъективные признаки. На диаграммах (рис. 1) представлены индексы боли, которые пациенты расценивали в покое, ночью и при ходьбе в сравнительном плане до лечения и после лечения.

Под влиянием лечения произошло значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома вплоть до его исчезновения. Так, сильная боль в покое днем, уменьшилась в 10 раз после туннелизации суставных отделов. И если до туннелизации суставных отделов только в 7,5 % случаев пациенты не отмечали в покое боли, то после лечения боль в покое отсутствовала уже у 45% пациентов, т.е. почти в половине случаев. Мучительная ночная боль исчезла полностью в 62,5 % случаев и осталась в 37,5 % в виде непостоянных, легких болей. Ликвидированы в 95 % случаев мучительные сильные боли при ходьбе и, как свидетельствуют пациенты, они представлены непостоянными, легкими болями в конце дня после длительной ходьбы.

Если средний индекс боли (СИБ) до лечения составлял 1,40±0,03, то после лечения он представлен значением 2,32±0,03 при Р<0,001. Это свидетельствует о позитивном альго-функциональном эффекте лечения.

Характеризуя тяжесть утреннего дискомфорта после сна (рис. 2), который выражался в скованности движений в коленном суставе, обращает внимание факт улучшения реологических свойств тканей сустава после проведенного лечения го-нартроза (см. диаграммы). В 35 % наблюдений пациенты отмечали исчезновение утренней скованности движений в суставе. Из 97 % жалующихся пациентов на сильную позиционную скованность (после длительного сидения или стояния) в 95,5 % случаев наблюдалось исчезновение скованности в суставе и если она появлялась, то характеризовалась легким, непостоянным ее чувством.

После лечения 50 % пациентов отметили исчезновение сильной скованности после дневного отдыха. Наблюдалось уменьшение на 10 % дискомфорта в группе больных, имеющих невыраженный его характер.

После лечения

Боль в покое, дневная

Ночная боль

Боль при функции

СИБ - 1,40 0,3

До лечения

ИБ -

ИБ -

ИБ -

- сильная

1,80 0,07

1,40 0,08

1,03 0,01

- легкая

ИБ - 2,43 0,08

ИБ - 2,63 0,07

ИБ - 1,95 0,02

- отсутствие боли

СИБ - 2,32 0,03

Рис. 1. Сравнительное распределение выраженности болевого синдрома у больных гонартрозом до и после лечения (n=40, частота признака относительно 100, р<0,001)

До лечения

После лечения

Скованность после сна

ИД - 1,13 0,03

ИД - 2,30 0,08

Позиционная скованность

ИД - 1,03 0,01

ИД - 2,00 0,01

Скованность после отдыха

ИД - 1,63 0,01

- сильная

ИД - 2,70 0,07

СИД - 1,26 0,03

- легкая

- отсутствие боли

СИД - 2,33 0,03

Рис. 2. Сравнительное распределение по тяжести дискомфорта у больных гонартрозом до и после лечения (n=40, частота признака относительно 100, p<0,001)

Имея полученные факты, можно констатировать, что позитивные структурные и функциональные изменения свидетельствовали об улучшении реологических свойств мягких тканей коленного сустава.

Средний индекс дискомфорта (СИД) в группе изучения данного показателя был выражен в следующих цифрах. До лечения СИД составлял 1,26±0,03, а после лечения СИД был 2,33±0,03. Таким образом, почти в 2 раза после туннелиза-ции суставных отделов коленного сустава уменьшилась степень выраженности суставного дискомфорта.

Характеризуя уровень физической деятельности (рис. 3) в повседневной жизни и самообслуживании, пациенты отметили следующие затруднения при выполнении бытовых движений из-за возникающих болей в суставе и ограничения функции.

Для удобства анализа тестов пациенты были сгруппированы по сходным видам функциональной недостаточности.

В результате анализа субъективных оценок пациентов получены следующие данные.

СИФ	До лечения	1,25 0,06	1,33 0,07	1,10 0,03	1,33 0,07	1,65 0,07
	После лечения	1,88 0,03	2,03 0,02	2,53 0,08	2,23 0,06	2,55 0,08

Рис. 3. Сравнительное распределение выраженности функциональных затруднений в повседневной жизни у больных гонартрозом до и после лечения (n=40, р < 0,001)

Согласно данным, приведенным на рисунке 3, все пациенты отмечали улучшение физической деятельности в сфере повышенных нагрузок коленного сустава по толерантности. Увеличились функциональные возможности преодоления лестничных маршей и пользования транспортом. Значительно облегчена ходьба по магазинам и совершаемые прогулки на свежем воздухе. Отмечали повышение возможностей при выполнении работ, связанных с уборкой квартиры.

Данные, приведенные на рисунке 4, свидетельствуют о значительном облегчении самообслуживания, особенно при надевании и снимании чулок, ботинок, пользовании туалетом, ванной. Улучшилось выполнение позиционной домашней работы. Особенно радовал пациентов факт возможной помощи себе и родственникам в садово-огородной деятельности, что имеет немаловажное социальное значение в обществе, микросоциуме пациента.

В подтверждение сказанного приводим углубленную балльную оценку по садовоогородной деятельности. Так, до лечения сильные затруднения, вплоть до отказа от работы в саду или огороде имели 36 больных из 40 лечившихся. После лечения возникли сильные затруднения по садово-огородной деятельности только у 4 человек, а 36 пациентов ответили, что могли выполнять садово-огородные работы в облегченных условиях, исключая такие виды работ, как прополка грядок, ношение удобрений. В половине наблюдений пациенты отмечали, что могли участвовать в посадке картофеля.

Средний альго-функциональный индекс – САФИ = (ИБ+ИД+ИФ):19 по реабилитационному потенциалу был признан хорошим у 34 пациентов и удовлетворительным - у 6 больных. Неудовлетворительного реабилитационного результата не отмечено.

СИФ	До лечения	1,93 0,07	1,65 0,07	1,10 0,03
	После лечения	2,40 0,08	2,30 0,07	1,93 0,03

Рис. 4. Сравнительное распределение выраженности функциональных затруднений в самообслуживании, позиционных работах и садово-огородной деятельности у больных гонартрозом до и после лечения (n=40, p<0,001)

Полностью удовлетворены лечением 30 пациентов, удовлетворены частично – 9 человек. Неудовлетворительным считал лечение один пациент. В течение реабилитационного срока наблюдения обострений сопутствующей патологии не наблюдали.

ВЫВОДЫ

• 1.    Сравнительная альго-функциональная субъективная оценка пациентом проведенного реабилитационного лечения по поводу гонар-троза по методике туннелизации суставных отделов коленного сустава является социальным подтверждением, дополняющим объективные

• 2.    Альго-функциональный индекс по критериям тяжести ориентирует лечащего врача-хирурга на «слабые» звенья в хирургической работе по восстановлению функции и структу-

• ры тканей сустава при гонартрозе.

• 3.    Лечение по патентам РФ № 2193363; № 50101; № 53138 является, по мнению пациентов, эффективным. Метод необходимо шире внедрять в практическое здравоохранение.

• 4.    Целесообразно дальнейшее изучение реабилитационного потенциала декомпрессионно-дренирующих операций при лечения гонартроза

• 5.    Знание мнения пациентов о состоянии в короткие или длительные промежутки времени после лечения поможет врачу уточнить принципы этиопатогенетического лечения болезни.

показатели эффективности реабилитации, проводимые врачом.

со сравнительной оценкой как врачебной, так и пациентов. Это позволит избежать возможных ошибочных интерпретаций высокотехнологичных методов лечения больных по их эффективности.