Алгоритм лечения постинтубационного рубцового стеноза гортани и трахеи

По данным ряда авторов, большинство пациентов со стенозами трахеи и гортани поступают в хирургические стационары клиник в тяжелом состоянии, обусловленном явлениями дыхательной недостаточности. Им необходима экстренная помощь с целью восстановления просвета дыхательного пути. Зачастую это выполняемая по срочным показаниям эндоскопическая реканализация трахеи для восстановления адекватной вентиляции легких [1, 2, 3, 4]. Некоторые авторы предлагают устранять острый стеноз путем бужирования тубусами ригидного брон- хоскопа [7], другие – модифицированными пищеводными бужами [6]. Бужирование трахеи меньше повреждает интактные отделы, позволяет быстро (в течение 30 с – 1 мин.) восстановить просвет дыхательного пути у больных с критическим стенозом трахеи и стабилизировать состояние пациентов [7].

В последнее десятилетие для реканализации трахеи при рубцовом и опухолевом стенозах широко применяются: аргоноплазменная коагуляция, лазерное излучение, радиочастотная абляция [7], криохирургия и лимфотропные технологии [5].

Одним из перспективных методов эндоскопической кор-

рекции трахеостеноза является эндопротезирование стентами различных конструкций и конфигураций, которые вводятся в просвет трахеи после восстановления проходимости, а также при трахеомаляции и хондроперихондрите. В качестве эндопротезов используются латексные или силиконовые трубки, которые устанавливаются в просвет трахеи на длительный срок с целью моделирования достаточного для адекватного дыхания просвета трахеи. Это открыло новые возможности и перспективы лечения при рубцовом стенозе трахеи [1, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. В настоящее время эндопротезирование рассматривается и как вариант предоперационной подготовки к циркулярной резекции трахеи [1, 6]. В последние годы для пролонгированной протекции при рубцовом стенозе используются саморасправляющиеся нитиноловые стенты [8].

Цель исследования: оптимизация эндохирургического лечения в зависимости от локализации рубцового стеноза дыхательного пути и структуры ткани в суженной зоне.

Изучены результаты лечения 98 пациентов с постинтубационным рубцовым стенозом гортани и трахеи. Причины возникновения: продленная интубация трахеи – у 87, длительное существование трахеостомы – у 11 больных. Локализация: голосовые складки – 7 пациентов, голосовые складки и подскладочное пространство – 4, подскладочное пространство – 6, шейный отдел трахеи – 73, грудной отдел трахеи – 8 случаев. Степень сужения: I степень – у 6 больных, II степень – у 49, III степень – у 43. Протяженность суженного участка (трахея): до 1 см – у 9 человек, от 1 до 2 см – у 12, от 2 до 4 см – у 52, более 4 см – у 8 больных. Дыхание осуществлялось через трахеостому у 34, через естественный путь (выраженные вентиляционные нарушения) – у 64 пациентов. Возраст пациентов: от 16 до 68 лет. Мужчин – 57, женщин – 41.

Материалы и методы

Больным проводили клиническое и лабораторное обследование, фиброларинготрахеоскопию, телефаринголарингоскопию, эндовидеосъемку с использованием широкоформатной оптики, гистологическое исследование биоптатов и операционного материала, компьютерную томографию.

Оборудование: опорный операционный ларингоскоп KLEINSASSER с набором инструментов, ригидный трахео-бронхоскоп, эндовидеохирургический комплекс, операционный микроскоп, электрохирургический блок, полупроводниковый хирургический лазер, фибро- и видеобронхоскопы, набор пищеводных бужей.

При рубцовом стенозе на уровне голосовых складок эндохирургическая коррекция включала: рассечение рубцовой ткани в области передней комиссуры, бужирование гортани пищеводными бужами, ларинголизис путем удаления рубцовой ткани острым путем и щипцами, гемостаз точечным электродом в режиме «фульгурация». При рубцовом стеноз на уровне голосовых складок и подскладочного пространства лечение осуществлялось следующим образом: рассечение рубцовой ткани в области передней комиссуры, бужирование гортани пищеводными бужами, ларинголизис путем удаления рубцовой ткани острым путем и щипцами, гемостаз точечным

Рис. 1. Эндофото. Циркулярный рубцовый стеноз гортани III степени на уровне голосовых складок и подскладочного пространства

Рис. 2. Эндофото. Гортань той же пациентки после рассечения рубцовой ткани в области передней комиссуры, бужирования и ларинголизиса острым путем и щипцами. Голосовая щель треугольной формы, голосовые складки подвижны электродом в режиме «фульгурация», установка трахеостомической трубки с фенестрацией (рис. 1, 2). При рубцовом стенозе на уровне подскладочного пространства: бужирование гортани пищеводными бужами, ларинголизис путем удаления рубцовой ткани острым путем и щипцами; гемостаз точечным электродом в режиме «фульгурация»; эндопротезирование Т – образной трубкой с круглым отводящим сегментом без расширения трахеостомы (n = 3) или рассечение перстневидного хряща с пластикой аутохрящем (n = 3).

Асимметричный рубцовый стеноз шейного отдела трахеи (n = 3) лечили следующим образом: механическое и электрохирургическое удаление массива рубца, бужирование пищеводными бужами или тубусом бронхоскопа (n = 2), гемостаз точечным электродом в режиме «фульгурация» (рис. 3, 4). Циркулярный рубцовый стеноз трахеи ликвидировали путем: бужирования суженной зоны пищеводными бужами или тубусом бронхоскопа, электродеструкции наиболее массивной части рубца (при продолжительности процесса более 6 месяцев), эндопротезирование стентом Дюмона (n = 72)

Рис. 3. Эндофото. Асимметричный рубцовый стеноз шейного отдела трахеи

Рис. 4. Эндофото. Трахея той же пациентки после механического и электрохирургического удаления ткани рубца

Рис. 5. Эндофото. Циркулярный рубцовый стеноз шейного отдела трахеи III степени

Рис. 6. Эндофото. Протекция трахеи стентом типа Дюмона

(рис. 5, 6, 7) или саморасправляющимся стентом (n = 6) (рис. 8, 9), резекция трахеи (n = 58).

Результаты

Дислокация силиконового самофиксирующегося стента, потребовавшая коррекции положения, возникла у 17 (24%) пациентов (рис. 10).

Рис. 7. Эндофото. Трахея этого же пациента после 12 месяцев протекции. Стабильный просвет более 1 см.

Рис. 8. Эндофото. Протекция трахеи саморасправляющимся нитиноловым стентом «Polyphlex» в зоне циркулярного малопротяженного рубцового стеноза трахеи III степени

Рис. 10. Эндофото. Дислокация самофиксирующегося силиконового стента в проксимальном направлении.

Рис. 9. Эндофото. Трахея этого же пациента после 11 мес. протекции. Стабильный просвет более 1 см.

Отдаленные результаты лечения при поражении гортани (1–12 лет, n =17): при поражении голосовых складок восстановление дыхательного пути и ликвидация трахеостомы у всех пациентов, при поражении голосовых складок и подскладочного пространства – у всех больных, при поражении подскладочного пространства – исход у 1 пациентки не определен. Отдаленные результаты лечения при поражении трахеи (1–14 лет, n =81): стабилизация просвета после удаления рубца в виде «паруса» отмечена у 3 (3,7%) пациентов, стабилизация просвета после длительной протекции силиконовыми или нитиноло-выми стентами – у 19 (23,5%), оперированы в благоприятных условиях (снижение активности хондро-перихондрита, стабилизация сопутствующего заболевания) – 58 (71,6%), длительная протекция стентом Дюмона – у 1 (1,2%). Резекция трахеи с трахео-трахеальным анастомозом выполнена 47 больным, с перстеневидно-трахеальным анастомозом – 2, со щитовиднотрахеальным анастомозом – 1.

Рецидив стеноза развился у 3 пациентов, из которых стабилизация после протекции стентом Дюмона имела место у 2, необходимость повторной операции – у 1.

Умерли 6 пациентов: 5 больных после эндопротезирования трахеи от причин, не связанных с основным заболеванием; 1 пациентка через 8 лет после резекции трахеи, рецидива рубцового стеноза и эндопротезирования силиконовым самофиксирую-щимся стентом от осложнений трахео-пищеводного свища.

Выводы

Таким образом, при рубцовом стенозе на уровне голосовых складок считаем показанными выполнение ларинголизиса и бужирования гортани пищеводным бужами возрастающего диаметра; при рубцовом стенозе подскладочного пространства – ларинголизис с последующим бужированием и установкой Т-образного силиконового эндопротеза или пластику аутохрящем; при асимметричном рубцовом стенозе шейного отдела трахеи – механическое или электрохирургическое удаление массива рубца и бужирование пищеводными бужами или тубусом бронхоскопа; при циркулярном рубцовом стенозе трахеи – электродеструкцию наиболее ригидных участков рубцового кольца, бужирование суженной зоны пищеводными бужами или тубусом ригидного бронхоскопа и эндопротезирование стентами различных конструкций, резекцию трахеи.