Алгоритм послеоперационного ведения пациентов при эндопротезировании голеностопного сустава

Среди патологий голеностопного сустава и дистального метаэпифиза большеберцовой кости доминируют дегенеративно-дистрофические и воспалительные процессы, а также посттравматические и неопластические поражения [1, 2]. В структуре заболеваний наибольшую долю составляют артриты, артрозы и анкилозы различной этиологии, — до 59 % [2, 3]. Выраженные посттравматические деформации костно-суставного комплекса отмечают в 22 % наблюдений, что подчеркивает актуальность реконструктивно-пластических вмешательств в данной зоне. Острые и хронические формы остеомиелита костей голени и стопы диагностируют в 7 % случаев. Остеопороз, а также сравнительно редко встречающуюся вторичную гиперпаратиреоидную остеодистрофию наблюдают в совокупности у 8 % пациентов. Туберкулезный спондилит и остеит дистальных отделов голени регистрируют у 2 % больных [4, 5].

Наибольшую клиническую значимость в структуре поражений занимают артриты и артрозы голеностопного сустава. По данным C.L. Saltzman et al., при наблюдении более 600 пациентов у 70 % был выявлен посттравматический остеоартрит, в 12 % случаев — ревматоидный артрит и у 7 % — идиопатические формы артритов [5].

Отдельную категорию составляют пациенты с опухолевыми поражениями дистального метаэпифиза и суставного конца большеберцовой кости (около 2 % всех случаев патологии данной локализации). Среди злокачественных новообразований наиболее часто поражение дистального отдела большеберцовой кости вызывают хондросаркома, остеосаркома и саркома Юинга (1–2 %) [6]. Одной из наиболее частых локализаций гигантоклеточной опухоли является дистальный отдел большеберцовой кости с разрушением суставной поверхности большеберцовой кости [7]. В меньшем количестве также отмечают аневризмальную костную кисту и фиброзную дисплазию (6 %), при этом на метастатические поражения костной ткани приходится до 90 % всех опухолевых очагов в указанной анатомической зоне [8]. Характерной особенностью поражения новообразованиями дистального отдела голени является тенденция к массивному разрушению костной ткани, зачастую с выходом мягкотканного компонента опухоли за пределы кортикального слоя, при относительном дефиците окружающих покровных мягких тканей, что существенно ограничивает возможности мягкотканой пластики и обуславливает сложность выбора тактики реконструктивного ортопедического лечения [9]. Сложность такой клинической ситуации состоит с одной стороны в выполнении оперативного вмешательства (выбор эндопротеза компактных размеров, надежной конструкции и адекватное укрытие имплантата мягкими тканями), а с другой стороны — в полном рассечении капсульно-связочного аппарата с удалением целого блока мягких тканей. В связи с этим отсутствие точек прикрепления связок создает большие трудности в послеоперационном периоде.

Отдельной проблемой является разработка единого, специально адаптированного подхода к реабилитации и послеоперационному ведению пациентов, перенесших эндопротезирование голеностопного сустава. Оптимальный результат операции возможен лишь при строгом соблюдении постоперационного сопровождения, направленного на стабилизацию компонентов эндопротеза, профилактику инфекционных и тромботических осложнений, адекватный контроль боли и формирование правильных двигательных стереотипов.

Цель работы — клинически оценить эффективность разработанного алгоритма послеоперационного ведения пациентов, перенесших эндопротезирование голеностопного сустава, направленного на ускорение функционального восстановления, снижение частоты осложнений и повышение удовлетворенности лечением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 28 пациентов с поражением дистального отдела большеберцовой кости и голеностопного сустава, в том числе 20 (71 %) мужчин и восемь (29 %) женщин. Среди нозологий поражения голеностопного сустава распределение было следующим: доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания — 18 (64 %), грубые посттравматические деформации — 10 (36 %) пациентов.

Рис. 1. Фото разработанного эндопротеза голеностопного сустава

Всем пациентам выполнено эндопротезирование голеностопного сустава с замещением дистального отдела большеберцовой кости по разработанному способу (патент РФ на изобретение от 30.07.2024 № 2923860) протезом оригинальной конструкции (патент РФ на полезную модель от 06.08.2022 № 214964) (рис. 1).

В послеоперационном периоде всем пациентам, включенным в исследование, проводили адекватное обезболивание в соответствии с принципами мультимодальной анальгезии. В течение первых двух суток применяли промедол по 20–40 мг внутримышечно дважды в сутки, на третьи–четвертые сутки — трамадол в дозе 50–100 мг два раза в сутки. Между введениями опиоидных анальгетиков назначали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), преимущественно кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно.

Антибактериальную терапию осуществляли амоксициллином/клавуланатом (амоксиклав) в дозировке 1,2 г внутривенно трижды в сутки на протяжении пяти суток. Местная антисептическая обработка включала ежедневные перевязки с использованием спиртового раствора антисептика.

Для обеспечения стабильной иммобилизации и создания условий для первичного заживления послеоперационной раны применяли полужесткий ортез на голеностопный сустав.

Измеряли скорость восстановления подвижности в протезируемом сочленении, — величину и силу (динамометрически) тыльного и подошвенного сгибания. Функциональное состояние стопы оценивали по шкале AOFAS ( англ .: American Orthopaedic Foot and Ankle Society scale), интенсивность болевого синдрома — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценку исходов — по шкале PROMIS PF ( англ .: Patient-Reported Outcomes Measurement Information System).

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и Statistica for Windows, v. 13.0 (Stat. Soft. Inc.). Описательная статистика включала среднее арифметическое и стандартное отклонение для количественных данных. Нормальность распределения признаков определяли по критерию Шапиро – Уилка. При уровне значимости p < 0,05 выявленные различия считались статистически значимыми.

Все пациенты дали письменное добровольное согласие на участие в научном исследовании и публикацию его результатов. Исследование ободрено этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (протокол № 7 от 06.03.2024).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для разработки алгоритма послеоперационного ведения и реабилитации использован протокол поэтапного ведения пациентов из клинических рекомендаций по тотальному эндопротезированию голеностопного сустава, разработанных в главном ортопедическом госпитале штата Массачусетс ( англ .: Massachusetts General Hospital Orthopedics) [10].

Так как данные клинические рекомендации разработаны для пациентов, перенесших классическую артропластику голеностопного сустава, мы адаптировали их под пошаговую реабилитацию с плавным увеличением статических и динамических нагрузок (табл. 1).

Таблица 1

Алгоритм послеоперационного ведения и реабилитации

Срок	Ограничения	Цели	Терапия/Упражнения	Критерии для прогрессирования
0–2 нед.	Отсутствие осевой нагрузки на нижнюю конечность Ходьба с двухсторонней поддержкой	Уменьшение отека Уменьшение боли Самостоятельность в быту	Криотерапия Возвышенное положение голени Контроль состояния вокруг шва Поддержание силы и движения в смежных суставах Использование ортеза при ходьбе (cam boot)	Уменьшение отека Уменьшение уровня боли
2–4 нед.	Ходьба с двухсторонней поддержкой Перенос веса только стоя Использование ортеза при ходьбе Сон в ортезе Ограничения движения (эверсия, инверсия, пронация, супинация в г/с суставе)	Снятие швов Уменьшение отека Уменьшение боли Уменьшение гипотрофии мышц голени Увеличение силы мышц голени	Возвышенное положение голени Контроль состояния вокруг шва Поддержание силы и движения в смежных суставах Пассивная мобилизация: дорсифлексия, плантафлексия Упражнения для мелкой моторики пальцев стопы Растяжка передней и задней поверхности бедра Упражнения с плавным отягощением в открытой цепи для мышц бедра и ягодиц Обучение спуску и подъему по лестнице с двухсторонней поддержкой Отработка переноса веса на оперированную ногу с напольными весами (третья неделя — 30 % от веса тела; четвертая неделя — 50 % от веса тела) Использование ортеза при ходьбе (cam boot)	Уменьшение отека Уменьшение уровня боли Увеличение пассивного и активного диапазона движения в г/с суставе к четвертой неделе (дорсифлексия, плантафлексия)

Таблица 1 (продолжение)

Алгоритм послеоперационного ведения и реабилитации

Срок	Ограничения	Цели	Терапия/Упражнения	Критерии для прогрессирования
4–6 нед.	Ходьба с односторонней поддержкой (локтевой костыль) Ограничения движения (эверсия, инверсия, пронация, супинация в г/с суставе)	Полный объем движений в г/с суставе (дорсифлексия, плантафлексия) Полный перенос веса в ортезе при ходьбе с пятой недели Переход к полноценной ходьбе без ортеза к шестой неделе	Активное движение в г/с суставе (дорсифлексия, плантафлексия) Отработка переноса веса на оперированную ногу с напольными весами (пятая неделя — 75 % от веса тела; шестая неделя — 100 % от веса тела) Отработка баланса перед отказом от односторонней поддержки (к шестой неделе) Отработка паттерна шага к шестой неделе	Контроль уровня боли Удовлетворительный тест баланса на одной ноге к шестой неделе Полная нагрузка на оперированную конечность
6–8 нед.	Ограничение пассивной мобилизации и растяжки (эверсия, инверсия)	Ходьба без хромоты Удовлетворительная сила мышц голени Удовлетворительный тест баланса на одной ноге Спуск и подъем по лестнице без поддержки	Упражнения для силы мышц голени Включение изометрических упражнений в эверсии и инверсии с восьмой недели Упражнения для отработки спуска и подъема по лестнице без дополнительной поддержки Упражнения на баланс Мягкие нестабильные опоры	Удовлетворительный паттерн шага Полный объем активного движения в г/с суставе (дорсифлексия, плантафлексия) Симметричная с двух сторон сила мышц голени
8–12 нед.	Ограничение бега и прыжков	Стабильность г/с сустава Полный объем движений в г/с суставе Отсутствие боли при быстрой ходьбе	Упражнения для силы мышц голени Упражнения на баланс Отработка быстрой ходьбы	Тест быстрой ходьбы

I этап (первые 14 суток после операции)

Основные задачи: контроль отека, обучение навыкам самостоятельного передвижения с использованием костылей (включая ходьбу по лестнице и пандусам), начальное увеличение объема движений и мышечной силы в мышцах бедра, голени и туловища. Иммобилизацию осуществляли, используя ортез на голеностопном суставе, с полным исключением осевой нагрузки на оперированную конечность для обеспечения условий спокойного заживления послеоперационной раны первичным натяжением (рис. 2). Профилактика и лечение отеков включали возвышенное положение конечности, в ряде случаев — аппликации с раствором диметилсульфоксида (димексид). Проводили обучение ходьбе на костылях без опоры, изометрические упражнения для мышц нижней конечности, активную лечебную физкультуру (ЛФК) в тазобедренном и коленном суставах.

II этап (2–4 недели после операции)

Основные задачи этапа: уменьшение отечности, расширение объема движений в голеностопном суставе, профилактика мышечной гипотрофии, самостоятельное выполнение комплекса домашней ЛФК, упражнения для формирования полной осевой нагрузки. Реабилитационные мероприятия включали пассивную мобилизацию сустава (тыльное и подошвенное сгибание), активные упражнения для укрепления мышц бедра и голени, продолжение изометрических упражнений и мобилизацию в смежных суставах (рис. 3).

III этап (4–6 недели после операции)

Рис. 2. Общий вид иммобилизации голеностопного сустава ортезом

Рис. 3. Выполнение пассивных движений в голеностопном суставе инструктором ЛФК

Основные задачи: увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе, восстановление физиологического паттерна ходьбы по различным типам поверхности с одной точкой опоры (костыль или трость). Программа включала как активные, так и пассивные упражнения в суставах нижней конечности, использование велотренажера в щадящем режиме (рис. 4).

Рис. 4. Выполнение активных движений в голеностопном суставе

IV этап (6–8 недель после операции)

Задачи: дальнейшее увеличение подвижности в голеностопном суставе и переход к самостоятельной ходьбе без дополнительных средств опоры. При наличии признаков полного заживления раны первичным натяжением разрешали движения в полном объеме (рис. 5). Назначали упражнения на развитие проприоцептивной чувствительности и мышечного баланса, а также упражнения с умеренным сопротивлением (например, с эластичными лентами), направленные на укрепление мышц стопы и голеностопного сустава.

V этап (8–12 недель после операции)

Рис. 5. Ходьба с тростью

Основная задача — достижение оптимального объема движений. Рекомендовали ограничение длительной ходьбы и исключение высокоинтенсивных динамических нагрузок (в частности, прыжков). Приоритет отдавали функциональным упражнениям на улучшение контроля оперированной конечности в повседневной активности. Целевые значения объема движений в голеностопном суставе: дорсифлексия — 10°, плантарная флексия — 35°.

VI этап (с 12 недели после операции и далее)

Задача — полное восстановление функциональной активности, возвращение к трудовой и бытовой деятельности при отсутствии болевого синдрома и дискомфорта. Допускали ходьбу без ограничений при условии отсутствия признаков перегрузки эндопротеза. Продолжали программу упражнений с избеганием высокоэнергетических осевых нагрузок. Возвращение к физической активности уровня здорового образа жизни было допустимо при отсутствии противопоказаний, преимущественно в низкоударных дисциплинах (плавание, велотренажер, ходьба). Оптимальные значения объема движений: дорсифлексия до 20°, плантарная флексия до 35°.

Скорость восстановления подвижности в протезируемом сочленении была сопоставима с лучшими данными зарубежных регистров [11, 12]: тыльное сгибание достигало (20 ± 3)° к 16-й неделе и сохранялось без потери до конца наблюдения; подошвенное сгибание составляло (36 ± 4)°, что близко к физиологической норме. Осложнений, связанных с применяемой конструкцией эндопротеза, проведенным оперативным вмешательством и выполненной программой реабилитации по разработанному алгоритму, не было.

Функциональные шкалы оценки проведенного лечения после прохождения курса реабилитации подтверждали клиническое улучшение. Индекс по шкале AOFAS поднялся с (58 ± 6) баллов в раннем послеоперационном периоде до (82 ± 7) к 12-й неделе и до (90 ± 5) баллов к шестому месяцу, отражая высокую субъективную удовлетворенность ходьбой и отсутствием боли по ВАШ (0–1). Шкала PROMIS PF росла с (36 ± 4) до (53 ± 4) t-score, таким образом, прирост составил 17 пунктов, что превышает порог клинически значимого изменения. Сила тыльного сгибания (измеренная динамометрически) увеличилась с (78 ± 12) Н до (145 ± 14) Н, подтвердив полноценную восстановительную адаптацию мышц переднего отдела голени.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время нет единого мнения о наиболее адекватном послеоперационном ведении пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование голеностопного сустава. Основными препаратами, назначаемыми в послеоперационном периоде, являются: антитромбоэмболические средства, антибиотики и анальгетики [11].

Антитромботическую терапию в большинстве исследований проводят в период иммобилизации пациентов [12, 13]. Согласно данным европейских исследований, послеоперационную антибиотикопро-филактику проводят редко. F. Usuell et al. предложили вводить 1 г внутривенного цефазолина каждые восемь часов в течение суток после операции пациентам с высоким риском инфекции (ИМТ 30 или выше, использование стероидов, курение, диабет, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, время операции более трех часов) [14]. Контроль послеоперационной боли является обязательным, при этом чаще применяют комбинации НПВП и наркотических обезболивающих препаратов [15].

Варианты иммобилизации в основном представлены гипсовой повязкой на голень [16], шиной на ногу [17] или ортопедическим ботинком [18]. Шина и ортопедический ботинок обычно лучше переносятся пациентами, а в условиях травмы они уменьшают постуральные колебания, улучшают проприоцептивную функцию, чем обеспечивают лучшие функциональные результаты в краткосрочной перспективе [19]. Что касается продолжительности иммобилизации, то независимо от вида используемой иммобилизации, в большинстве случаев пациентам разрешают ходить в обычной обуви через шесть недель после операции [11].

Программа послеоперационной реабилитации обычно состоит из тренировки походки, упражнений на проприоцепцию, лимфодренажа, активной и пассивной терапии подвижности голеностопного сустава, а также растяжения и укрепления трехглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия. В большинстве случаев пациенты начинали тренировку походки, растяжку мышц и упражнения с шестой недели после операции [20, 21]. Другие авторы рекомендуют начинать программы реабилитации через 8–10 недель после операции [22, 23].

Подробных протоколов физиотерапии для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование голеностопного сустава, в доступной литературе крайне мало.

Только A. Kotela et al. описали подробную схему для лиц с наследственными нарушениями свертываемости крови. Протокол состоял из нескольких фаз. Предоперационная фаза (за две–четыре недели до операции) включала обучение пациентов правильному выполнению упражнений после операции, ходьбу с костылями по полу и по лестнице с 50 % нагрузки, укрепление проприоцепции мышц верхних конечностей и туловища и тренировку равновесия. Вторая фаза (до двух недель после операции) включала дыхательные упражнения, активное разгибание голеностопного сустава и сгибание противоположной ноги, активное сгибание и разгибание пальцев стопы оперированной конечности и магнитотерапию в течение 20 минут в день. Впоследствии (через две–шесть недель после операции) рекомендовали активное сгибание и разгибание колена против силы тяжести, инверсию/эверсию голеностопного сустава с эластичной растягивающей лентой, подборы мяча, подъемы на икры и плавание в течение 10–30 минут в день [24].

Полученные нами данные достоверно свидетельствуют о том, что разработанный многоэтапный алгоритм реабилитации ведения пациентов после тотального эндопротезирования голеностопного сустава с замещением дистального отдела большеберцовой кости разработанной конструкцией в сочетании с ранней функциональной активизацией обеспечивает надежной защиту от инфекционных и тромботических осложнений. Ключевыми факторами успеха следует считать раннее дозированное включение контролируемой осевой нагрузки, интеграцию мультимодальной анальгезии с регионарным блоком, а также критериально-ориентированный переход между реабилитационными фазами.

Предложенный алгоритм позволяет достичь почти полной нормализации походки, объема и силы движений к четвертому месяцу, что в два раза быстрее традиционных схем отсроченной нагрузки. Высокая удовлетворенность пациентов подтверждается как функциональными шкалами (AOFAS ≥ 85 к шести месяцем), так и субъективной оценкой качества жизни. Низкая частота ранних осложнений и практически полное отсутствие серьёзных инфекционных событий указывают на целесообразность краткосрочной (до 24 часов) системной антибиотикопрофилактики при условии строгого соблюдения асептики и использования местных антисептических мер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение поэтапного протоколированного подхода к послеоперационному ведению пациентов после тотального эндопротезирования голеностопного сустава с замещением дистального отдела большеберцовой кости позволяет значительно повысить эффективность ранней реабилитации, минимизировать риск осложнений и улучшить функциональные исходы. Опора на современные принципы мультимодальной анальгезии, рациональную антибактериальную профилактику и строго регламентированный переход между фазами реабилитации обеспечивает быстрое восстановление движений и стабильную нагрузочную способность оперированной конечности.

Полученные результаты подтверждают клиническую обоснованность комплексного протокола как безопасного и результативного инструмента ведения пациентов этой категории и свидетельствуют о его перспективности для широкого применения.