Алгоритм профилактики постпапиллотомических осложнений

Проблема лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений остается одной из актуальных в современной хирургии. Актуальность проблемы обусловлена широким распространением данной патологиии, частым развитием тяжелых осложнений, основными из них являются механическая желтуха, острый холангит, билиарный панкреатит, как правило, пожилым возрастом больных. К развитию данных осложнений приводит наличие холедохолитиаза, Рубцовых стенозов большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха, а также сочетание этих-патологических состояний. Результаты лечения [5, 7, 9] больных с билиарной патологией нельзя считать удовлетворительными, что делает необходимым поиск новых и усовершенствование [11] имеющихся способов лечения данных заболеваний.

В настоящеме время [3, 5, 11] при заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны широкое распространение во всем мире получила методика эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) с лечебными вмешательствами на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках. Высокая диагностическая эффективность ЭРПХГ, достигающая 82–94% [6, 8], а также эффективность лечебных транспапиллярных вмешательств, составляющая при доброкачественных заболеваниях 75–96%, позволили данному методу занять одно из ведущих мест в диагностике и лечении больных. Так, в США ЭРПХГ и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стали обычными процедурами, которые ежегодно выполняются 150 тыс. больных с билиарной патологией и заболеваниями поджелудочной железы [2, 5].

Особую значимость ЭРПХГ и эндоскопическая папил-лосфинктеротомия (ЭПСТ) приобрели у больных перед выполнением [1, 3] лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа.

В то же время применение диагностической и лечебной ЭРПХГ сопровождается развитием нередко тяжелых осложнений, которые встречаются в 2,3–11.4% случаев [1, 3] , а летальность при этом достигает 2,0% [6, 8]. Наиболее частыми и опасными осложнениями являются: острый панкреатит, возникающий в 2–10% случаев, кровотечение из зоны папиллотомического разреза – в 13%, острый холангит – в 2–4%, ретродуоденальная перфорация – в 0,1–0,3% случаев. Эти данные свидетельствуют о необходимости поиска путей по снижению числа неудовлетворительных результатов и повышению эффективности [9, 11] диагностической и лечебной ЭРПХГ.

Вместе с тем, в научных публикациях имеются единичные сообщения, посвященные осложнениям, возникающим во время и после выполнения диагностической ЭРПХГ и эндоскопических транспапиллярных вмешательств, определению факторов [2, 4, 10] риска их развития, не разбираются технические и тактические ошибки, приводящие к их возникновению. Кроме того, до настоящего времени отсутствуют исследования по разработке комплекса мероприятий по профилактике, ранней диагностике [7, 9] и лечению этих осложнений. Лишь в немногочисленных сообщениях разбираются отдельные вопросы их развития вне контекста изучения причин и неблагоприятных факторов, что не позволяет осуществлять комплексный [2, 3, 7] подход к профилактике осложнений при выполнении данных эндоскопических манипуляций.

Материалы и методы

Для оценки профилактики постпапиллотомических осложнений сформированы две клинические группы больных. Группу клинического сравнения (ГКС) составили

80 больных, оперированные в период 2008–2009 гг. Основную группу (ОГ) составили 109 больных, у которых хирургическое лечения проведено в период 2010–2011 гг. на базе ЖД больницы на станции Красноярск и МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» (табл. 1).

Таким образом, обе группы больных были сопоставимы по характеру патологии БПДЗ, полу, возрасту, степени выраженности желтухи (уровню средних значений показателей общего билирубина, АЛТ, АСТ) и характеру сопутствующей патологии (р > 0,05).

Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistiсa 6.0» на персональном компьютере.

Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных – в виде медиан (Ме) и перцентилей (Р25;Р75).

Проверка нормальности распределения переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро–Уилкса.

Для оценки статистической значимости различий учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна–Уитни.

Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи критерия Пирсона χ2 с поправкой на непрерывность.

Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,005.

Результаты и обсуждения

Анализ эффективности профилактики постпапиллотомических осложнений показал, что диагностическая ценность основных методов исследования имеет определенные ограничения. В то же время при комплексном использовании указанных методов отмечено их взаимное дополнение и рост информативности в целях уточнения характера причин синдрома механической желтухи (СМЖ). Это и определило необходимость разработки и внедрения алгоритма дифференциальной диагностики при СМЖ с целью профилактики постпапиллотомических осложнений (рис. 1).

Для оценки эффективности дооперационной дифференци- альной диагностики с использованием предлагаемого диагностического алгоритма проведен анализ данных в ОГ и ГКС. Структура патологии БПДЗ в основной группе (ОГ) и группе клинического сравнения (ГКС) представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура заболеваний БПДЗ в группах сравнения

Диагноз	ГКС (n=80) Абс. (%±S%)	ОГ (n=109) Абс. (%±S%)	р
ЖКБ, ХЛ	37 (46,3±5,6)	55 (50,5±4,8)	0,5674
дСВЖП	22 (27,5±5,0)	34 (31,2±4,5)	0,5828
ХИП	1 (1,3±1,3)	3 (2,8±1,6)	0,4783
ОПЖ	13 (16,3±4,2)	13 (11,9±3,1)	0,3939
ОБС	7 (8,8±3,2)	4 (3,7±1,8)	0,1405

Установлено, что сравниваемые группы больных сопоставимы по характеру разных заболеваний и новообразований БПДЗ (р > 0,05).

Объем диагностических исследований в ГКС и ОГ представлен в таблице 3.

Следует отметить, что у больных ОГ в отличие от ГКС значимо чаще использовали ФГДС (р=0,0376) и ЭРХПГ (р=0,0011), количество случаев применения остальных методов исследования в ОГ и ГКС было одинаковым.

В ГКС план инструментального обследования строился индивидуально, исходя из данных предварительного кли-

Таблица 1

Соотношение некоторых параметров у больных ОГ и ГКС

Показатель		Группы больных						р
		ГКС (n=80)			ОГ (n=109)
		Медиана	25%	75%	Медиана	25%	75%
Билирубин		84,5	49,7	120,8	100,1	57,4	145,2	0,2609
АЛТ		106,0	54,7	190,4	92,3	51,2	172,9	0,1169
АСТ		55,3	37,4	120,4	58,1	35,7	79,8	0,5616
Показатель		Абс. (% ± S%)			Абс. (% ± S%)			p
Пол (мужчины)		35 (43,8±5,6)			35 (32,1±4,5)			0,1227
Кол-во больных старше 60 лет		58 (72,5±5,0)			81 (74,3±4,2)			0,6994
Количество больных с длительностью заболевания	от 0 до 72 часов	51 (63,8±5,4)			29(26,6±4,3)			0,3167
	свыше 72 часов	77 (96,3±2,1)			32 (29,3±4,4)
Доброкачественные заболевания БПДЗ		60 (75,0±4,9)			92 (84,4±3,5)			0,1075
Злокачественные новообразования БПДЗ		20 (25,0±4,9)			17 (15,6±3,5)
Количество больных с сердечнососудистыми заболеваниями		25 (31,3 ±5,2%)			43 (39,5 ±4,7%)			0,2459

Все больные с подозрением на СМЖ подлежат госпитализации в хирургическое отделение (n=109).

Обязательные методы исследований: клинико-биохимические исследования, «маркеры» гепатита, УЗИ.

Общая чувствительность = 43,1% 47 из 109 больных

ИП – 37 из 47

ЛО – 10 из 47 Групповая чувствительность = 78,7%

Дополнительные неинвазивные  методы исследований: ФГДС с осмотром БДС за 2 дня до ЭПСТ.

Дополнительные инвазивные методы исследований: ЭРХПГ (в трудных случаях предрассечение БДС).

Общая чувствительность = 22,6% 14 из 62 больных ИП – 11 из 14 ЛО – 3 из 14 Групповая чувствительность = 78,6%

I

Анализ полученных данных

ИП – 96 из 109 больных ЛО – 13 из 109 больных

Чувствительность алгоритма=88,1%

+

Признаки механической желтухи, характер патологии, профилактика постпапиллотомических осложнений

Общая чувствительность = 100% 48 из 48 больных

ИП – 48 из 48

ЛО – 0 из 48 Групповая чувствительность = 100%

ЭПСТ

Динамическая дуоденоскопия

Рис 1. Предлагаемый алгоритм дифференциальной диагностики при СМЖ с целью профилактики постпапиллотомических осложнений

Примечание: I уровень – предварительное обследование с оценкой клиникоанамнестических данных, применением биохимических исследований крови (уровень общего билирубина и его фракций), УЗИ. По полученным данным выделяем группу больных СМЖ для проведения дальнейшего обследования. II уровень – ФГДС с осмотром (большого дуоденального сосочка) БДС. По полученным данным за 2 дня до ЭПСТ назначается профилактика постпапиллотомических осложнений. III уровень –дополнительно используется инвазивным метод – ЭРХПГ. На основании полученных данных осуществлялся выбор хирургической тактики. IV уровень – ЭПСТ V уровень – динамическое ФГДС через 3-5 часов после ЭПСТ

Таблица 3

Объем диагностических исследований, выполненных у больных ГКС и ОГ

Методы исследования ГКС 2004–2005 гг. (n =80) ОГ 2006–2007 гг. (n =109) р УЗИ 80 (100) 109 (100) 1,0000 ФГДС 54 (67,5 ±5,3) 88 (80,7 ±3,8) 0,0376 ЭРХПГ 17 (21,3 ±4,6) 48 (44,0±4,8) 0,0011 нического обследования. В ОГ был применен разработанный диагностический алгоритм.

Эффективность комплексной диагностики больных ГКС и ОГ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Эффективность дифференциальной диагностики у больных ГКС и ОГ

Диагноз	2004 – 2005 гг. ГКС (n=80) Абс. (%±S%)	2006 – 2007 гг. ОГ (n=109) Абс. (%±S%)	р
ЖКБ, ХЛ	20 (54,1±8,3)	51 (92,7±3,5)	0,0001
дСВЖП	12 (54,5±10,9)	29 (85,3±6,2)	0,0112
ХИП	1 (100)	2 (66,7±33,3)	0,5050
ОПЖ	6 (46,2±14,4)	11 (84,6±10,4)	0,0393
ОБС	1 (14,3±14,3)	3 (75,0±25,0)	0,0441
ЭРХПГ	17 (21,3 ±4,6)	48 (44,0±4,8)	0,0011

Учитывая результаты применения совокупности разных методов исследования у больных ГКС, на доопе-рационном этапе желчнокаменная болезнь, холедохо-литиаз (ЖКБ, ХЛ) были установлены в 54,1±8,3% (20 из 37) наблюдений, дистальные стриктуры внепеченочных желчных протоков (дСВЖП) – в 54,5±10,9% (12 из 22), хронический индуративный панкреатит (ХИП) – в 1 (100%), опухоль поджелудочной железы (ОПЖ) – в 46,2±14,4% (6 из 13), опухоль билиарной системы (ОБС) – в 14,3±14,3% (1 из 7) наблюдений.

При применении предлагаемого диагностического алгоритма у больных ОГ на дооперационном этапе ЖКБ, ХЛ была диагностирована в 92,7±3,5% (51 из 55) наблюдений, дСВЖП – в 85,3±6,2% (29 из 34), ХИП – в 66,7±33,3% (2 из 3), ОПЖ – в 84,6±10,4% (11 из 13), ОБС – в 75,0±25,0% (3 из 4) наблюдений.

Дооперационная дифференциальная диагностика характера патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, в ГКС была эффективна в 50,0±5,6%, в ОГ – в 88,1±3,1% наблюдений. Повышение эффективности дооперацион-ной дифференциальной диагностики в ОГ достоверно (р = 0,0001) по сравнению с данными ГКС.

Данные анализа результативности предлагаемого алгоритма диагностики у больных с СМЖ по частоте ИП, ИО, ЛП и ЛО результатов представлены в таблице 5.

С учетом полученных данных о частоте ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов выполнен расчет основных характеристик предлагаемого алгоритма диагностически у больных с СМЖ (табл. 6).

Для профилактики применяли за 2 дня до ЭПСТ инфузионное введение кваматела в дозе 40 мг 2 раза в день, сандоста-тин 0,1 п/к 3 раза в день, дицинон 12,5% – 2 мл в/в, инъекции адреналина интрапапиллярно 0,1% – 1,0 мл в 2–3 точки.

В ГКС постапиллотомические осложнения возникли в 7,5 % случаев (3 случая – острый панкреатит, 2 случая –

Таблица 5

Частота ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов при использовании предлагаемого алгоритма диагностики у больных с СМЖ

Клинические группы	Показатели
	ИП	ИО	ЛП	ЛО
ЖКБ, ХЛ	51	51	3	4
дСВЖП	29	71	3	5
ХИП	2	104	2	1
ОПЖ	11	93	3	2
ОБС	3	103	2	1

Таблица 6

Основные характеристики предлагаемого алгоритма диагностики при СМЖ

Показатель Клинические группы ЖКБ, ХЛ (n=55) дСВЖП (n=34) ХИП (n=3) ОПЖ (n=13) ОБС (n=4) Чувствительность 92,7% 85,3% 66,7% 84,6% 75,0% Специфичность 94,4% 96,0% 98,1% 96,9% 98,1% Точность 93,6% 92,7% 97,3% 95,4% 97,3% ПЦПР 94,4% 90,6% 50,0% 78,6% 60,0% ПЦОР 92,7% 93,5% 99,1% 97,9% 99,0% кровотечения). Во всех случаях после консервативного лечения осложнения были купированы.

В ОГ постапиллотомические осложнения позникли в 1,8% случаев (1 случай – острый панкреатит, 1 случай – кровотечения), после консервативного лечения осложнения были купированы.

Выводы

Таким образом, на основе полученных данных установлена суммарная эффективность предлагаемого алгоритма диагностики у больных с СМЖ. Правильный диагноз при патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, (чувствительность метода) достигнут в 88,1% наблюдений. Специфичность и точность предлагаемого алгоритма диагностики при патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, составляют 97,0% и 95,2% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования предлагаемого алгоритма диагностики у больных с СМЖ.