Алкогольная зависимость как вариант личной аутоагрессии (обзор литературных данных)

Аутоагрессивное поведение является серьезной медико-социальной проблемой современного общества. В мире, и в России в частности, наблюдается неуклонный, угрожающий рост завершенных суицидов [9, 12, 20]. Долгое время к аутоагрессивному поведению относили такие феномены, как суициды, парасуициды, суицидальные мысли [13, 22]. При этом несуицидальные самоповреждения относили, скорее, к ситуационно обусловленной или не обусловленной аутодеструкции без «аутоагрессивной подоплёки» [31].

Согласно современным представлениям, к аутоагрессивному поведению относят любые действия, направленные, как сознательно, так и бессознательно на причинение себе вреда в физической, психосоциальной, духовной области [4, 24, 30], или отказ от активной жизнедеятельности, от своих гражданских обязанностей, долга, нежелание решать личностные и социальные вопросы; намеренная (осознаваемая или неосознаваемая) активность, направленная на причинение себе вреда в физической, психической, социальной и духовной сферах, проявляющаяся на идеатор-ном, аффективном и поведенческом уровнях. Таким образом, к аутоагрессивному поведению относится собственно суицидальное поведение, а также поведение, связанное с комплексом факторов потенциальной гибели: употребление наркотиков, алкоголя, стремле- ние к опасностям и т.п. [11, 17, 24]. Данные литературы о соотношении частоты суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин на сегодняшний день выглядят достаточно противоречиво. Так указывается, что в нашей стране частота суицидальных попыток среди женщин превосходит соответствующий показатель для мужчин [3]. Частота суицидальных попыток среди женщин выше, чем среди мужчин и в большинстве стран Европы, за исключением Финляндии. Среди подростков девочки также совершают суицидальные попытки чаще мальчиков. В то же время, конкретные данные по вопросу соотношения частоты суицидальных попыток, совершаемых мужчинами и женщинами, у разных авторов существенно расходятся. Женщины совершают суицидальные попытки чаще, чем мужчины, в среднем, в 2-3 раза [25]. Мужчины преобладают среди лиц, совершающих суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения, а женщины - среди трезвых суицидентов [3, 6, 13, 21, 40].

В последнее время произошли радикальные изменения в понимании суицидального поведения, которое стало рассматриваться как непрерывный процесс , в основе которого лежит предрасположенность к такому виду поведения [5, 22]. В рамках этой модели выделяются четыре группы факторов возникновения и развития суицидального процесса: биологические - наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидам; клинические - наличие психических расстройств, среди которых наибольшей су-ицидоопасностью обладают депрессивные расстройства, расстройства личности и шизофрения; наличие нарушений развития в детском возрасте; злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков; низкий уровень выявления психических расстройств среди населения; наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем; социальные, включающие в себя макросоциальные (социальное неблагополучие в обществе, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, тяжелое материальное положение, профессиональная занятость в частном предпринимательстве, торговле, а также в финансовой сфере; вынужденные смены места работы) и микросо-циальные (неполная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье, отсутствие или утрата собственной семьи, одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов) факторы; личностно-психологические - аутоагрессивный и аутичнодепрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или не-приоритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности; избегающие формы поведения [4, 21, 26].

В настоящее время среди основных признаков несуицидального аутоагрессивного поведения рассматриваются следующие:

• 1)    признак «клишированности» или имеющейся фатальной повторяемости трагических или травматических событий в индивидуальной жизни;

• 2)    частично-осознанная личностная зависимость (вовлеченность) в неблагоприятные ситуации с ощущением навязанности, с имеющимся пониманием ненормальности происходящего, пониманием насильственной (как будто бы помимо желания) вовлеченности в аутоагрессивные ситуации;

• 3)    оправданность получения неблагополучия в виде наличия какой-либо внутриличностной выгоды; с мотивационной стороны это может быть поведение жертвы, мазохистичность или псевдорентность (когда рентная выгода не превышает психологического, морального или физического ущерба);

• 4)    семейная наследственность в виде передачи реципиенту вполне определённой родительской программы неестественной смерти [12, 27].

По современным представлениям, к основным паттернам поведения, относящимся к несуицидальным (изоморфным) аутоагрессивным феноменам наиболее часто причисляют следующие: чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склонность к неоправданному риску, чрезмерное курение, алкоголизацию и наркотизацию, многие случаи нозофилии, самолечения, аскетизма, неадекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных ситуациях [5, 7, 8, 10, 1315]. Ряд исследователей к вариантам реализации личностной аутоагрессивности относит феномен «травматической» личности. По мнению судебных экспертов, причиной большинства так называемых «смертей от несчастного случая» (передозировка лекарственных препаратов, автомобильные аварии, падение с высоты и т.д.) на самом деле являются «скрытыми» суицидами. В этом контексте любопытно мнение, согласно которому синдром Тоада или зависимость от «весёлого автовождения» (joy riding dependence) следует отнести к несомненным вариантам несуицидального аутоагрессивного поведения. Определенный интерес представляет поведения «жертвы» как пассивный аутоагрессивный акт. Виктимность является биологическим аналогом аутоагрессивного поведения. Действительно, действия жертв сексуального и физического насилия в целом ряде случаев также верифицируется как откровенно аутоагрессивно-мазохистический акт [25, 26, 30, 34].

Таким образом, в наиболее общем смысле, феномен аутоагрессии подразумевает специфическую (патологическую) форму поведения человека, носящую характер результирующей активности, обусловленной психологической, биологической (психической) и социальной дезадаптацией; возникающую преимущественно в экстремальной ситуации (состоянии) и направленную на изменение этой ситуации путём причинения ущерба своему психическому или физическому здоровью [24]. К настоящему моменту нет единого мнения о происхождении и этиологических факторах аутоагрессивного поведения [3, 7, 22].

У психоаналитически ориентированных исследователей до настоящего времени превалируют концептуальные модели, являющиеся вариациями на тему реализации инстинкта смерти - Танатоса, а так же инверсии агрессии с объекта «на себя», описанные осно- воположником данного направления З. Фрейдом [40]. В рамках транзакционного направления антивитальное поведение связывают с реализацией деструктивной сценарной программы, в основе которой лежит послание «Не живи» [10, 11, 15, 16, 18]. По мнению некоторых исследователей, все люди имеют тенденцию к саморазрушению, которая различается лишь по степени выраженности или интенсивности проявлений у разных людей и в разных обществах (минимум 80% людей признают, что они «играли» идеями о суициде) [27].

Бихевиорально-когнитивные модели рассматривают аутоагрессивное поведение как формы выученного поведения с социальной трансмиссией, где центральным звеном являются «выученная беспомощность», безнадёжность, низкая самооценка, бедная «Я-концепция» [27].

Мотивационная основа аутоагрессивности: (1) прямая защита, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь - избегает соперничества (суицид по типу «избегания»); (2) способ достижения желаемого через страдание и беспомощность как мощные средства получения любви, помощи и контроля; (3) замаскированное обвинение других людей [4].

Тем не менее, в сознании многих специалистов до сих пор, именно классическая суицидальность, рассматривается как единственный вариант аутоагрессивного поведения [24], при этом разнообразные аутодеструктивные эквиваленты относят к другим психическим и поведенческим нарушениям, либо рассматривают их как неболезненные, социально приемлемые и одобряемые формы поведения (например, к таким вариантам можно отнести «работоголизм», профессии, связанные с обязательным жизненным риском и т. д.). Такая концептуальная позиция приводит к тому, что все разнообразие эквивалентов аутодеструкции, способных приносить существенно больший ущерб личности и социуму, остается вне поля зрения [4, 24, 40].

Выделяются следующие формы универсальной профилактики суицидального поведения:

• 1.    Активное дифференцированное просвещение различных возрастных и социально-профессиональных групп населения в отношении факторов риска возникновения суицидального поведения (в том числе, наследственных, психопатологических, личностно -психологических); существования защитных (антисуи-цидальных) факторов, поведенческих проявлений суицидоопасного поведения, телефонов служб экстренной медико-психологической помощи, преодоления психологического барьера перед обращением за психиатрической помощью.

• 2.    Проведение дифференцированных образовательных программ для различных групп населения о признаках суицидоопасных состояний. В первую очередь это касается учащихся школ, средних и высших учебных заведений; педагогов, воспитателей детских учреждений, лиц, чья профессиональная деятельность связана с риском для здоровья и жизни.

• 3.    Формирование мотивации и установок на ведение здорового образа жизни у лиц различного возраста [4, 23, 35].

Универсальная профилактика суицидов предполагает, прежде всего, активное и регулярное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со всеми средствами массовой информации (телевидение, радио, Интернет, печатные издания). В работе со СМИ следует учитывать, что неправильно представленная информация о самоубийствах и суицидальных попытках может спровоцировать своеобразные «эпидемии» суицида в определенных группах населения, особенно среди подростков [4, 31, 33, 37]. Проблема связи потребления алкоголя и самоубийств чрезвычайно актуальна на сегодняшний день [4, 8, 13]. Рассмотрение алкогольной зависимости как заболевания с выраженной аутоагрессивной основой уже давно стало аксиоматичным [4, 8, 13, 10, 14-17,]. Алкогольная болезнь рассматривается как вариант «хронического» суицидального поведения, заболевание с отчётливым анти-витальным характером [4]. Алкогольная зависимость и ее прогредиентная динамика способствуют формированию различного рода кризисных ситуаций, из которых в условиях дефицита позитивных выходов, всегда есть известное число негативных - деструктивных выходов, названных «скрытыми аварийными люками», наиболее распространённым из которых является самоубийство [4, 30].

Психоаналитическая школа считает, что больные алкогольной зависимостью растворяют Супер-Эго в алкоголе, уменьшая оральную фрустрацию, испытывая в алкогольной эйфории чувство освобождения, иллюзию достижения желаемого, бунта, а в состоянии похмелья удовлетворяют потребность в самоистязании, аутодеструкции и желании наказать «значимых других» своим страданием [3].

Большинство авторов находят у больных хроническим алкоголизмом суицидентов антисоциальное личностное расстройство, антисоциальное поведение с неустойчивостью настроения и психопатизацией [2, 37, 40], тогда как в общей популяции чаще ставились диагнозы пограничного личностного расстройства [33]. Ряд исследователей находят определенную биологическую связь между депрессиями и алкоголизмом, анализируя показатели дексаметазонового теста. Хроническое потребление алкоголя способствует снижению настроения и ведет к суицидальному поведению [33].

Имеющиеся данные позволяют отнести хронический алкоголизм к одной из основных причин смертности мужчин трудоспособного возраста [2, 3, 15, 16], сокращающей ожидаемую продолжительность жизни мужского населения в среднем на 15-20 лет. Преждевременная смертность мужчин в пять раз выше, чем женщин, что в основном связано с употреблением ими алкоголя и иных психоактивных веществ. Около 50% мужчин и 30% женщин российской популяции трудоспособного возраста страдают от последствий хронического употребления алкоголя.

Выделяют следующие варианты смертей мужчин среднего возраста, связанных с потреблением алкоголя, большинство которых самодеструктивны по своей сути: (1) смерть от органических причин, связанных с алкоголизацией (цирроз, панкреатит, кардиомиопатия); (2) смерть от несчастного случая; (3) признаки интоксикации при высоком содержании алкоголя в моче и при отсутствии на аутопсии других значимых причин смерти; (4) пневмония у диагностированных алкоголиков; (5) смерть от неизвестных причин у диагностированных алкоголиков; (6) суицид [9, 28, 35].

Определяются два возрастных пика завершенного алкогольного суицида - между 30 и 39, а также 40-49 годами, с пиками покушений на суицид у больных хроническим алкоголизмом, пришедшихся на возраст 21-30 лет и 50-55 [1, 9, 22]. Женщины, больные хроническим алкоголизмом, с аутоагрессивным поведением значительно чаще, чем мужчины совершают парасуициды и реже завершенные суициды, они имеют более низкий социально-экономический статус, их деструктивное поведение имеет более четкую связь с повышением или понижением среднедушевого потребления алкоголя, они значительно чаще используют малые транквилизаторы и другие психоактивные вещества, с помощью которых и совершают попытки суицида, число которых значимо уменьшается при уменьшении выписки транквилизаторов, а также внедрения новых эффективных форм лечения алкоголизма и вовлечения в группы Анонимных Алкоголиков [3, 37, 39]. Тяжело пьющие женщины относительно чаще, чем мужчины становятся жертвами несчастных случаев, заболевают циррозом печени, онкологической и сердечнососудистой патологией [3]. Выделяют два клинических типа самоубийства алкоголиков: ареактивные попытки - внезапные, на фоне выпивки и психогении, аналогичны «преступлениям страсти», аффектам, продуцирующим диссоциативный статус, который приводит к агрессии и аутоагрессии; а также на фоне интоксикационной депрессии, часто, спустя две недели после запоя, в котором больные находятся в состоянии депрессии, моторной заторможенности и абстиненции. Этот тип наиболее летален. Суицидальное поведение наркологических больных определяется различным сочетанием трех суицидогенных факторов (типом вторичной психопатизации, выраженностью влечения к алкоголю или наркотику, особенностями микросоци-ального конфликта). Различают истинные суицидальные попытки, которые совершаются больными с депрессивным типом, малой выраженностью влечения и высокой личностной значимостью психогении; демонстративно-шантажное суицидальное поведение, определяющееся у эмоционально-неустойчивых личностей с обсессивным влечением и локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при малозначимости внешнего конфликта; импульсивные попытки у дисфориков с компульсивным влечением, локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при запускающей роли внешнего микросоциального конфликта [19, 20, 21].