Амбулаторно-поликлиническая помощь больным злокачественными новообразованиями в последний год жизни в системе оказания паллиативной медицинской помощи

В последние 20 лет в Российской Федерации существенно возросло число случаев заболеваний, приводящих к преждевременной смерти; в 2 раза увеличилось число заболеваний органов кровообращения и на 60% – злокачественных новообразований. В Государственной программе развития здравоохранения, принятой в 2012 г., отмечается, “что низкая обеспеченность паллиативной медицинской помощью неизлечимых пациентов, низкое качество их жизни формируют недостаточную динамику в состоянии здоровья населения” [5].

В Государственную программу развития здравоохранения в 2012 г. впервые включена программа развития ПМП, ожидаемым результатом реализации которой является формирование полноценной инфраструктуры для оказания ПМП взрослым и детям. Это значит, что в каждом регионе с учетом имеющихся возможностей должна быть создана система ПМП.

Учитывая все существующие в настоящее время слож- ности функционирования здравоохранения, необходим продуманный подход к формированию службы ПМП на этапах реализации Государственной программы; осуществление мероприятий по этапам, использование и оптимизация уже имеющихся возможностей и опыта в этой сфере деятельности.

Развитие системы ПМП в современных условиях должно происходить на всех уровнях здравоохранения в зависимости от сложности оказываемых услуг. Сегодня эти услуги осуществляются традиционно существующей системой медицинской помощи населению, в том числе на уровне первичного звена.

Существенную помощь в формировании системы ПМП на территории может оказать анализ существующей в настоящее время организации и объемов оказываемой медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями (ЗНО) 4-й клинической группы. Кроме того, результаты такого анализа могут быть использо- ваны при разработке стандартов оказания ПМП этому контингенту больных в амбулаторных условиях.

В Нижегородской области ежегодно увеличивается число случаев впервые в жизни выявленных ЗНО. В 2011 г. показатель первичной заболеваемости ЗНО составил 420,33 (в 2010 г. – 417,86 случаев; 355,8 на 100 тыс. населения в целом по России).

Показатель распространенности в 2011 г. составил 2546,8 случаев на 100 тыс. населения (2518,23 – по Нижегородской области и 1869,3 на 100 тыс. населения в целом по России в 2010 г.).

Уровень смертности от ЗНО остается стабильно высоким; в 2011 г. он составлял 224,4 случая на 100 тыс. населения (в 2010 г. – 227,2 случаев по области и 201,90 случай на 100 тыс. населения по РФ). При наметившейся тенденции к снижению остаются высокими показатели запущенности (19,51% – в 2011 г.; 21,35% – по области и 22,80% – по РФ в 2010 г.) и одногодичной летальности (34,41% – в 2011 г.; 34,79% – по области и 29,9% – по РФ в 2010 г.) [4].

Следует отметить, что на фоне роста общего числа больных, умирающих на дому от всех причин (с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г.) растет и число умерших на дому больных, основной причиной смерти которых явилось ЗНО.

Доля больных, умерших от ЗНО на дому, составляла в 2006–2011 гг. 85,0–89,0% (в среднем 87,52%) от числа всех умерших по этой причине. В 2011 г. по области доля умерших от ЗНО на дому составила 1/5 часть (19,19%) от числа всех умерших больных на дому (в Нижнем Новгороде – 26,97%, по районам области – 15,67%) [2, 3].

Высокий уровень заболеваемости, запущенности и смертности от ЗНО; большой процент больных, умирающих на дому; тяжесть течения болезни, выраженность и распространенность симптомов требуют не только срочных мероприятий в области профилактики и лечения онкологических больных, но и организации в области службы ПМП как специализированной, так и на уровне первичного звена.

Цель работы: изучение объемов и места оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным, умершим от ЗНО на дому, в последний год жизни.

Проведен анализ 268 амбулаторных карт (Форма № 025/у-04) больных, умерших от ЗНО на дому в течение года, находившихся под наблюдением участковых врачей-терапевтов городских поликлиник.

Исследуемую группу больных составили пациенты с диагнозом ЗНО 4-й клинической группы, с равным соотношением мужчин и женщин. Метастазы имели место у 43,75% больных. Лица старше трудоспособного возраста (СТВ) составили 85,16% от числа всех вошедших в исследование. В группе 70 лет и старше женщин было больше в 1,5 раза, в группе 80 лет и старше – в 2,12 раза, мужчин было больше в 2,17 раза в возрастной группе 60–69 лет. В нашем исследовании число лиц СТВ превышало число лиц трудоспособного возраста в 5,7 раз.

Медицинскую помощь больные получали преимущественно в территориальных поликлиниках по месту жительства, а также в специализированных медицинских учреждениях муниципальной системы здравоохранения. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов осуществлялось участковыми врачами-терапевтами с привлечением консультантов – узких специалистов поликлиники, городских больниц и областного онкологического диспансера.

Был изучен объем оказанной амбулаторно-поликлинической помощи (число посещений поликлиники и число посещений на дому) в расчете на одного больного в среднем в год, а также в ПМЖ.

В среднем в течение года одним больным было осуществлено 4,28±0,165 (результаты представлены в виде среднего арифметического значения и ошибки среднего значения) посещений поликлиники; среднее число посещений на дому составило 6,08±0,198. Среднее число посещений на дому существенно больше (в 1,4 раза) среднего числа посещений поликлиники (в основном за счет женщин: 6,87 посещений поликлиники и 3,51 на дому (в 1,9 раза), таблица).

Среднее число посещений на дому статистически значимо (р<0,01) больше, чем число посещений поликлиники t ≥ 3. Больше посещений на дому (в 1,9 раза) было сделано к женщинам.

Среднее число посещений поликлиники и на дому составило суммарно 10,36±0,185, не было существенной разницы по полу (10,32±0,189 – у женщин и 10,38±0,181 – у мужчин на одного больного в течение года, p>0,05).

Таким образом, вычисленный по данной выборке 99%-й доверительный интервал получен 10,36±0,48 или 9,88–10,84.

Отдельно было рассчитано число посещений поликлиники и число посещений на дому в расчете в среднем на одного больного в течение ПМЖ, т.к. именно этот период характеризуется прогрессивным ухудшением состояния больных и знаменует начало терминального периода, что подтверждается значительным ростом числа посещений. Среднее число посещений поликлиники в ПМЖ составило 1,72±0,196, (у мужчин в 2 раза больше, чем у женщин); среднее число посещений на дому – 4,31±0,201; суммарно 6,03±0,199 на одного больного в месяц (рис. 1).

Показатель числа посещений больного на дому в 2,5 раза больше, чем показатель числа посещений поликлиники.

Важно отметить, что объем оказанной помощи в ПМЖ составил более половины (0,58) всего объема, оказанного в течение года (0,63 – у мужчин и 0,49 – у женщин), рисунок 2.

Аналогично и объем оказанной помощи на дому в ПМЖ (0,71) существенно превышает объем помощи, оказанный на дому в течение всего года (в большей степени у мужчин – 0,74, чем у женщин – 0,52), таблица.

Полученные данные свидетельствуют и о том, что посещения в ПМЖ на дому (0,71) составляют большую долю (доля посещений поликлиники – 0,40), рисунок 2. Это справедливо как для мужчин (0,74), так и для женщин (0,52).

Именно в ПМЖ (по данным некоторых авторов, 1,5 мес.) происходит прогрессивное ухудшение состояния больных ЗНО, и это тяжелый период. Он имеет особое

Таблица

Показатели фактической обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью больных ЗНО 4-й клинической группы в течение последнего года и месяца жизни, умерших на дому

Показатели на одного больного	В среднем за год			В среднем в последний месяц жизни			Доля относительно среднегодового показателя
	Оба пола	м	ж	Оба пола	м	ж	Оба пола	м	ж
Число посещений поликлиники	4,28	4,86	3,51	1,72	2,52	1,47	0,40	0,52	0,42
Число посещений на дому	6,08	5,46	6,87	4,31	4,02	3,59	0,71	0,74	0,52
Суммарно в поликлинике и на дому	10,36	10,32	10,38	6,03	6,54	5,06	0,58	0,63	0,49

Примечание: не включены посещения онкологического диспансера, городских больниц, специализированных медицинских учреждений.

Рис. 1. Среднее число посещений поликлиник, на дому и суммарно больных, умерших от ЗНО на дому в 2009–2010 гг., в течение последнего года и ПМЖ (на одного больного в год/месяц)

бое значение не число посещений (формально больного посещают на дому один раз в неделю), а их содержание и качество оказываемой медицинской помощи, которое, прежде всего, зависит от знаний и коммуникативных навыков врача.

Как показало наше предыдущее исследование, у больных ЗНО, умерших на дому, в течение последнего года жизни высока распространенность тягостных симптомов [1].

В течение года больные получали амбулаторно-консультативную медицинскую помощь в специализированных медицинских организациях, в том числе в областном онкологическом диспансере, в объеме 0,78 консультаций в расчете на одного больного.

Используя информацию о числе умерших на дому от всех причин в 2012 г., в том числе и от ЗНО, получен-

Доля 0,58

Всего в поликлинике и на дому

■IIIIMM^

Число посещений на дому

111111111111111111111111111111111111111IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIH

| Доля 0,71 шшшшпшшшш

Доля 0,4

Число посещений поликлиники

■iliiiiiiiiiiiiiieiiiiiiiiiiiiii

О 0.1       0.2       0.3       0.4       0.5       0.6       0.7       0.6       0.9

-- В последний год жизни ■ Доля числа посещений (в последний мес/год)

Рис. 2. Доля числа посещений (поликлиники, на дому и суммарно), сделанных в ПМЖ, относительно среднегодового показателя числа посещений на одного больного (больные, умершие от ЗНО на дому)

ную из всех территориальных поликлиник г. Нижнего Новгорода, было определено число умерших на дому больных в среднем на одного участкового врача-терапевта в год. В расчете на штатную должность это число составило в среднем 14,75 больных, а на одну фактически занятую ставку – 18,02 больных в год.

Число больных, умерших от ЗНО, на одну штатную должность участкового врача-терапевта составило в среднем 3,84 и на фактически занятую должность – 4,69 больных в год.

В течение года было осуществлено 178 госпитализаций, что в расчете на одного больного составило 0,69 госпитализаций или 10,7 койко-дней на одного больного в год. В стационарах по месту жительства получили лечение 58,4% госпитализированных

значение, особый смысл как для больного, так и для его семьи. Это как раз подтверждается ростом потребности в медицинской помощи и значительным ростом числа посещений (рис. 1).

Необходимо отметить, что именно в ПМЖ имеет осо- больных (в расчете на одного больного – 0,40 госпитализаций), что составляет больше половины числа госпитализаций (0,29 госпитализаций на одного больного в специализированные стационары).

В ПМЖ больные госпитализировались в стационары реже (среднее число госпитализаций составило 0,61 на одного больного), в большинстве случаев (79%) – в медицинские организации по месту жительства. Средние сроки госпитализации в течение года составляли 15,50 койко-дней, а в течение ПМЖ – 8,43 дней. В ПМЖ причиной госпитализации в большинстве случаев были урген-тные состояния.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

• 1.    Объем амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной в поликлиниках по месту жительства больным ЗНО 4-й клинической группы в течение последнего года жизни при низком уровне госпитализации недостаточен. Показатель амбулаторно-поликлинического обслуживания в среднем в расчете на одного больного в последний год жизни составляет 10,36 посещений в год, что лишь приближается к уровню числа посещений с целью диспансерного наблюдения, утвержденного областным стандартом (12 в год) [3]. В течение последнего года жизни у больных данной категории высока распространенность тягостных симптомов, больным требуется оказание ПМП, поэтому число посещений не может планироваться по стандарту с целью диспансерного наблюдения.

• 2.    Объем амбулаторно-поликлинической помощи на дому как в течение года (в 1,4 раза), так и в ПМЖ (в 1,9 раза) превышает объем помощи в поликлинике.

• 3.    Более половины объема (0,58) всех посещений в течение последнего года жизни осуществляется в ПМЖ больных с преобладанием доли посещений на дому (0,71).

• 4.    В ПМЖ имеет особое значение не число посещений, а их содержание и качество оказываемой ПМП, которое, прежде всего, зависит от знаний и коммуникативных навыков врача. В связи с этим необходима разработка специального протокола ведения больного ЗНО 4-й клинической группы в ПМЖ с учетом этих особенностей, или протокола мероприятий оказания “ПМП больным ЗНО в конце жизни”.

• 5.    Каждый участковый врач территориальной поликлиники Нижнего Новгорода осуществляет оказание медицинской помощи “в конце жизни” в среднем 18 пациентам в год (в расчете на одну занятую должность), из которых одна четвертая часть (в среднем 4,69 человек в год) – пациенты с диагнозом ЗНО.

• 6.    Результаты исследования могут быть использованы для планирования объемов ПМП в амбулаторно-поликлинических условиях и для разработки соответствующих стандартов для отдельного региона.

В заключение хочется отметить, что амбулаторнополиклиническая помощь занимает важное место в системе оказания ПМП инкурабельным больным ЗНО, что подчеркивается в Государственной программе “Развитие здравоохранения в Российской Федерации”. В связи с этим считаем целесообразным начать формирование системы ПМП (одновременно с организацией специализированной стационарной помощи в соответствии с имеющимися ресурсами) с внедрением ПМП на уровне первичного звена здравоохранения.