Амиодарон-индуцированное поражение кожи: клиническое наблюдение

сердца, стенокардии. В различных клинических исследованиях показано, что для данного препарата типична достаточно высокая антиангинальная активность. Но при длительном использовании кордарона выявлена худшая переносимость препарата по сравнению с b-адреноблокаторами и антагонистами кальция, поэтому в качестве антиангинального препарата амиодарон не применяется. В дальнейшем обнаружили в опытах на животных действие кордарона в качестве антиаритмического средства. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях, проведенных в 1970-е гг., обозначены эффекты препарата, которые позволили отнести амиодарон к особому классу антиаритмических препаратов (3-му классу). Оказалось, что кордарон обладает антифибрилляторным и антиаритмическим действием, эффективен при разных формах аритмий. Препарат стал использоваться для профилактики и лечения различных видов нарушений сердечного ритма.

Определенно кордарон является чрезвычайно эффективным антиаритмическим препаратом (ААП), почти идеальным ААП. Им можно заменить практически любые другие ААП. Кордарон применяют для лечения и профилактики суправентрикулярной тахикардии по типу re-entry, особенно обусловленной синдромом WPW, пароксизмов мерцания предсердий, пароксизмов желудочковой тахикардии; для профилактики фибрилляции желудочков и т. д. Согласно Национальным (2012) и Европейским (2016) рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, амиодарон рассматривают в качестве одного из наиболее эффективных препаратов в поддержании синусового ритма при фибрилляции предсердий, особенно у некоторых категорий пациентов (при наличии сердечной недостаточности, ИБС, артериальной гипертензии) [1, 2]. Амиодарон — практически единственный препарат с доказанной способностью снижать летальные исходы у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и желудочковыми аритмиями [3].

Вместе с тем кордарон может приводить к развитию различных неблагоприятных побочных реакций, в том числе серьезных, со стороны многих органов и систем человека, поэтому рассматривается как препарат «резерва» и его рекомендуют назначать для лечения аритмий, рефрактерных к другим ААП. Среди побочных явлений часто встречается поражение легких в виде интерстициальной пневмонии — «кордароновое легкое» (до 3-5% случаев). Как многие другие лекарственные средства, амиодарон может оказывать токсическое влияние на печень, что проявляется преходящим повышением трансаминаз. Известно, что при применении кордарона может развиться дисфункция щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) [4, 5]. Кроме того, наблюдаются изменения слизистых в виде отложения желто-коричневой зернистости (липофусцина) в роговице; кожных покровов (депигментация, фотосенсибилизация с развитием фотодерматитов (эритема, отек) и гиперпигментации открытых участков тела) [6]. Примерно у 1-7% больных при приеме препарата достаточно длительном и в высоких суточных дозах может изменяться пигментации кожи, которая приобретает сероватый или голубоватый оттенок.

L. Harris обобщил результаты 88 сравнительных клинических исследований безопасности и эффективности кордарона у 7834 больных. Согласно его данным, при применении кордарона наиболее частыми побочными эффектами были поражения кожи в виде изменений ее цвета, фотосенсибилизации, высыпаний и кожного зуда (6,8%), легочные инфильтраты (0,9%), желудочно-кишечные расстройства (5,2%), гипотиреоз (1%), выраженная брадикардия (1,1%) и гипертиреоз (0,7%) [7]. Большинство исследователей развитие поражения кожи связывают с накоплением кордарона и его активного метаболита деэтиламиодарона в тканях, где его содержание во много раз выше его уровня в плазме [8]. Изменения кожи при длительном приеме кордарона описаны в малочисленных наблюдениях [9]. Мы также в своей практике встретились с подобными кожными проявлениями, что дало основание привести данный клинический случай.

Описание клинического случая. Пациент К. 69 лет поступил в отделение кардиологии Областной клинической больницы города Саратова с жалобами на загрудинную боль с иррадиацией в межлопаточное пространство, левое плечо; сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца. Из анамнеза известно, что последние 20 лет повышается артериальное давление (АД) максимально до 190 и 110 мм рт. ст. В течение последних 15 лет стал отмечать приступы сердцебиения, «перебоев» в работе сердца продолжительностью до 10–30 минут, которые купировались самостоятельно. В предыдущие 5 лет нарушения сердечного ритма стали возникать ежедневно, увеличилась их продолжительность, что значительно ограничивало повседневную активность пациента.

Обратился к кардиологу и при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий, в связи с чем был назначен корда-рон 40о мг/сутки 5 дней в неделю. Частота сердечных сокращений (ЧСС) вне приступов составляла 47–50 в минуту. В августе после пребывания на солнце возникла гиперемия кожи лица и кистей с последующим ее побледнением и появлением пятен серовато-синего цвета на коже в области скул, носа, кистей. В последующем осмотрен кардиологом, кордарон был отменен и назначен пропафенон. После этого отметил некоторое уменьшение интенсивности окраски кожных покровов. Несмотря на прием пропафенона, приступы фибрилляции предсердий рецидивировали, для их купирования применял анаприлин. В течение последних двух лет стал отмечать появление при физической нагрузке чувства давления, болей за грудиной, которые проходили в покое. В течение года боли за грудиной участились, стали более продолжительными, начали возникать не только при физической нагрузке, но и при развитии пароксизмов фибрилляции предсердий.

В день поступления на фоне нарушения ритма развился приступ коронарных болей, и пациент был госпитализирован в отделение неотложной кардиологии Областной клинической больницы с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия IIIA класса. Объективно: состояние средней тяжести. Периферических отеков нет. На лице (скуловые области, нос), кистях имеется гиперпигментация кожи в виде очагов серовато-синего цвета, различной конфигурации, не зудящих, не исчезающих при надавливании (рис. 1, 2). Тоны сердца меняющейся громкости, аритмичны (фибрилляция предсердий), ЧСС в среднем составила 110 в 1 минуту, пульс 80 в 1 минуту, определялся акцент 2 тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивались. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез не нарушены.

По экстренным показаниям проведена корона-роангиография. Выявлено диффузное поражение коронарных артерий. Результаты дополнительного лабораторно-инструментального исследования: общий анализ мочи, а также общий и биохимический анализы крови: без отклонений от нормы. Маркеры некроза миокарда не изменены. Д-димеры отрицательны, АЧТВ 22 сек, ПТИ 15,0 сек, МНО 2,5, Na 139,6 ммоль/л, К 4,77 ммоль/л. На ЭКГ: фибрилля-

Рис. 1. Гиперпигментация кожи в виде очагов серовато-синего цвета на лице при длительном приеме амиодарона

Рис. 2. Гиперпигментация кожи в виде очагов серовато-синего цвета на кистях при длительном приеме амиодарона ция предсердий со средней частотой желудочковых сокращений 115 в минуту. Срединное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При динамическом наблюдении наблюдалось чередование синусового ритма с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий. ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка 110 г/м, конечно-диастолический размер левого желудочка 5,36 см, конечно-систолический размер левого желудочка 3,6см, фракция выброса 60%, левое предсердие 4,0 см, правое предсердие 3,6 см. Аорта: диаметр на уровне клапана 4,12 см, на уровне восходящего отдела 4,23 см. Аортальная регургитация 2-й степени. Митральная регургитация 2-й степени, трикуспидальная регургитация 2-й степени. СДЛА 37 мм рт. ст.

Проведенное лечение: прямые антикоагулянты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, верошпирон, блокаторы протонной помпы. После завершения лечения гепарином назначена прадакса 110 мг 2 раза в день. Учитывая рецидивирующее течение фибрилляции предсердий, ангинозные приступы на фоне пароксизма, с целью восстановления ритма использовали кордарон.

Приведенное клиническое наблюдение является иллюстрацией редко встречающегося побочного действия длительного приема амиодарона, появления на лице (скуловые области, нос), кистях гиперпигментации кожи в виде очагов серовато-синего цвета, различной конфигурации, не зудящих, не исчезающих при надавливании [10].

Необходимо проводить дифференциальный диагноз гиперпигментации кожи в виде серовато-синих очагов. В зависимости от причин развития выделяют несколько разновидностей серо-голубых нарушений окрашиваний кожи. Первая группа состояний связана с абсолютным увеличением количества меланоцитов. К таким диспигментациям относятся невус Ота, невус Ито и монгольское пятно. Невус Ота, как правило, локализуется на лице и представляет собой насыщенно коричневое, фиолетово-коричневое или сине-черное пятно, которое часто распространяется на периорбитальную область, а также на область висков, лба, структур глаза, носа и участки щек. Данный невус чаще встречается у женщин и появляется у детей либо у подростков. Наиболее характерен для азиатов. Невус Ито отличается от невуса Ота лишь местом расположения. Данный вид диспигмен-тации локализуется в области верхнего плечевого пояса. Монгольское пятно можно обнаружить в области крестца и поясницы в виде серо-синей пигментации кожных покровов и наблюдается с рождения. К 4–5 годам данное пятно самостоятельно исчезает. Такое нарушение пигментации распространено среди лиц монголоидной и негроидной расы.

Следующая группа нарушений пигментного обмена — немеланиновая диспигментация, которая связана с метаболическими нарушениями. К таким нарушениям относят охроноз. Эта чрезвычайно редкая патология связана с дефицитом и накоплением в соединительной ткани оксидазы гомогентизиновой кислоты. Такие нарушения приводят к изменению окраски кожи, и она приобретает темно-коричневый или синевато-серый оттенок. Нарушения пигментации можно заметить в области ушных раковин, кончика носа, склер, ногтевых пластинок пальцев рук и тыльных поверхностей кистей. Заболевание сопровождается поражением суставов.

Третья группа нарушений пигментного обмена связана с действием тепла на кожу. Например, тепловая эритема, которая провоцируется частым использованием нагревательных приборов, контактирующих с кожей. Пораженные участки кожных покровов приобретают серо-голубой оттенок, и впоследствии могут возникнуть рубцы и участки гиперпигментаций. У больных может появляться жжение в местах диспигментаций. Поражение кожи сопровождается краснотой и шелушением. Также существуют дис-пигментации при фиксированных медикаментозных высыпаниях. Такие нарушения вызываются приемом лекарственных средств и сопровождаются появлением пятен красно-коричневого или серо-голубого цвета, которые возникают при каждом приеме препарата и локализуются на одном и том же месте. После отмены препаратов диспигментации исчезают. Вначале пятно выглядит отечным и воспаленным. Оно может шелушиться и даже образовывать пузырь. После купирования явлений активного воспаления на коже появляется участок гиперпигментации. Фиксированные медикаментозные высыпания чаще вызываются приемом салицилатов, барбитуратов, тетрациклинов или фенолфталеина.

Последняя группа — диспигментации, обусловленные накоплением тяжелых металлов. Такие нарушения могут вызываться отложениями в коже серебра, золота, ртути, мышьяка или висмута. При токсическом воздействии серебра, ртути или висмута кожа, ногти и слизистые окрашиваются в серо-голубые оттенки. Хризодерма развивается при введении золотосодержащих препаратов и сопровождается окрашиванием кожи в коричневые оттенки. Такие диспигментации могут вызываться приемом следующих различных препаратов (трифторперазин, хлорохин, клофазимин, блеомицин, амиодарон, хлорпромазин, бусульфан, зидовудин, миноциклин и тиоридазин).

Заключение. Таким образом, в представленном клиническом случае имеется взаимосвязь между появлением гиперпигментации кожи в виде очагов серовато-синего цвета и длительным приемом кор-дарона. Появление этого эффекта мы связали с приемом кордарона, так как при его отмене интенсивность окрашивания кожных покровов уменьшилась. Данное побочное явление описано в литературе. С развитием кардиохирургических методов лечения аритмий сердца в будущем все реже будут встречаться побочные эффекты длительного применения антиаритмических препаратов. Тем не менее необходимо иметь представление о возможности их возникновения, наличии потенциального риска для здоровья, а также их коррекции путем снижения дозы препарата.