Ампутация мочеточника при выполнении контактной уретеролитотрипсии: диагностика и лечебная тактика (клиническое наблюдение)

трыв мочеточника на двух уровнях (ампутация мочеточника) является наиболее грозным осложнением контактной уретеролито-трипсии и по мнению отечественных и зарубежных урологов встречается в 0,1-0,2% случаев [1-4].

К настоящему времени выбор оперативно-пластической коррекции таких осложнений, как ампутация или отрыв мочеточника, связан с рядом сложностей. Объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от локализации и протяженности повреждения, состояния парауретеральной клетчатки. При отрыве мочеточника в его нижней трети выполняют уре-тероцистоанастамоз, тогда как при повреждении в верхней трети мочеточника наиболее часто выполняют уретеропиело- или уретерокалико-анастомоз. При ампутации мочеточника применяют аутотрансплан- тацию почки или заместительную кишечную пластику. Каждый из этих методов имеет свои плюсы и минусы. Существует ряд осложнений, характерных для уретероилео-цистопластики (несостоятельность межкишечного анастомоза, перитонит, спаечная кишечная непроходимость) и аутотрансплантации почки (тромбоз артерии, несостоятельность анастомоза) [4-6].

До сих пор дискутируется вопрос о возможности выполнения первичной реконструкции мочеточника при диагностированном отрыве. По мнению ведущих отечественных и зарубежных урологов первичная реконструктивно-пластическая операция при отрыве и ампутации мочеточника наиболее эффективна [3-6].

С 2008 по 2015 гг в урологической клинике МОНИКИ было проведено 545 рентгенэндоскопичес-ких операций, выполненных 506 пациентам с уретеролитиазом. В нашем исследовании ампутация мочеточника отмечена в одном наблюдении (0,2%).

Клиническое наблюдение

Больной А., 34 года , поступил в клинику с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень средней трети правого мочеточника. Жалобы на момент поступления на умеренные, периодические ноющие боли в правой поясничной области.

Anamnesis morbi: первый приступ почечной колики справа отметил за 1 месяц до госпитализации в стационар.

Status praesens: состояние относительно удовлетворительное, нормостенического телосложения. Сознание ясное. Положение активное. Видимые кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,6 ^oС, АД – 120/80 мм рт. ст., пульс – 80 уд./мин. Пальпация и поколачивание поясничной области умеренно болезненные справа. Диурез адекватный, нарушения мочеиспускания нет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, эритроциты – 4,80х10¹²/л, лейкоциты – 6,0х10⁹/л, СОЭ – 5 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1030, реакция кислая (pH – 5,0), белок – 0,03 г/л, эпителий плоский – небольшое количество, лейкоциты – 2-6 в поле зрения, эритроциты – неизмененные 2-8 в поле зрения.

Биохимическии ̆ анализ крови: билирубин – 12 мкмоль/л, белок – 78 г/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, креатинин – 102 мкмоль/л, глюкоза крови – 5,3 ммоль/л, калии ̆ – 4,3 ммоль/л, натрии ̆ – 146 ммоль/л, кальции ̆ – 2,24 ммоль/л, фосфор неорганиче-скии ̆ – 1,15 ммоль/л.

Посев мочи: Escherichia coli, 10³ КОЕ/мл.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыводящих путей : обе почки расположены типично, подвижны при дыхании, паренхима сохранна, контуры ровные и четкие, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) слева не расширена, справа отмечена пиелоэктазия. Мочевой пузырь с ровными и четкими контурами, без включений. Объем предстательной железы 16 см³.

Решено выполнить контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ).

Протокол операции №1: ретроградная КУЛТ справа.

Под спинальной анестезией и рентгенологическим контролем тубус цистоскопа №22 Ch свободно проведен в просвет мочевого пузыря. Слизистая его обычной окраски, чистая. Устья мочеточников открываются в типичном месте, щелевидной формы. В устье правого мочеточника введена струна – проводник; на 12-13 см от устья выявлено непреодолимое препятствие в виде камня. Помимо струны–проводника в правый мочеточник проведен ригидный уретеропиелоскоп 9,5 Ch. В средней трети правого мочеточника выявлен камень размерами до 7-8 мм в диаметре (рис. 1 а-в). Произведена контактная литотрипсия конкремента гольмиевым лазером «Medilas H 20»

Рис.1. Больной А. Этапы КУЛТ. Объяснения в тексте фирмы «Dornier Med Tech»: совокупная энергия литотрипсии – 916,6 Дж, число импульсов – 1145, время дробления камня – 3 мин 49 сек, частота – 5 Гц, энергия импульса – 800 мДж. Конкремент дезинтегрирован, относительно крупные фрагменты извлечены наружу при помощи петли «Дормиа». Уретеропиелоскоп свободно проведен до лоханки. При контрольной рентгеноскопии и визуальном контроле достоверных признаков конкрементов ЧЛС почки не выявлено. При ретроградной пиелографии контрастируются резко расширенные лоханка правой почки и верхняя треть мочеточника. Достоверных затеков контрастного вещества за переделы ЧЛС не определяется (рис. 1 г-е). В правую почку установлена струна-проводник. При удалении уретероскопа под оптическим контролем на струне-проводнике обнаружена стенка мочеточника, вывернутая внутрь полость мочевого пузыря. Данное состояние расценено, как интраоперационный отрыв мочеточника. При контрольной урографии выявлен затек контрастного препарата в параурете-ральное пространство в средней трети правого мочеточника. Урете-роскоп удален, струны-проводники (n=2) оставлены. Принято решение о конверсии оперативного вмешательства в объеме люмботомии, ре- визии забрюшинного пространства и выборе способа пластики мочеточника.

Протокол операции №2. Ревизия забрюшинного пространства справа. Пластика дефекта правого мочеточника по Боари.

Ввиду изменившегося объема вмешательства анестезиологическое обеспечение осуществлялось под эндотрахеальным наркозом. Произведен левосторонний доступ по Бергману – Израэлю. При ревизии забрюшинного пространства выявлена гематома в фасциальном влагалище правого мочеточника. С ориентированием на струну-проводник, введенную в мочеточник во время этапа литотрипсии, выделен и взят на держалки проксимальный отрезок правого мочеточника длиной до 15 см. При перемещении толкателя по струне из мочевого пузыря к почке в ране показался ампутированный отрезок мочеточника длиной 16 см (рис. 2). Послед-

Рис. 2. Больной А. Ампутированный фрагмент мочеточника ний отсечен. Принято решение о возможности выполнения реконструктивно-пластической операции на мочеточнике по Боари. Мочеточниковый катетер-стент № 26 Сh установлен в проксимальную часть мочеточника. Произведена классическая пластика мочеточника по Боари с наложением прямого пузырно-мочеточникового анастомоза (рис. 3). Установлены два дренажа к зоне уре-тероцистонеостомии, выведенные через контрапертуру, послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка. В полость мочевого пузыря установлен катетер Фолея N18 Ch.

Рис. 3. Пластика дефекта нижней трети правого мочеточника по Боари

Течение послеоперационного периода гладкое. Отводящие дрена-жы удалены на третьи сутки, а уретральный катетер удален на 13-е сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты в срок. Мочеточниковый катетер-стент удален через 3 месяца под рентгенологическим и визуальным контролем. При исследовании через 6 месяцев нарушения уродинамики из верхних мочевыводящих путей не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Контрольный снимок после пластики дефекта нижней трети правого мочеточника по Боари (через 6 месяцев)

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное клиническое наблюдение наглядно проиллюстрировало адекватность и эффективность экстренной ревизии забрюшинного пространства и реконструктивнопластической операции при ампутации мочеточника.

Можно предположить, что одним из возможных механизмов двухуровневого отрыва мочеточника может стать инвагинация его стенки. Как правило, в зоне нахождения камня имеется отек слизистой (рис. 5 а.), который сужает его просвет. При проведении уретеро-скопа выше диаметр последнего не соответствовал диаметру мочеточника, что и привело к инвагинации стенки (рис. 5 б). При этом в момент инвагинации сначала про- исходит отрыв дистального отдела мочеточника в зоне устья (рис 5 б), а при извлечении инструмента происходит отрыв в зоне инвагинации (рис. 5 в), что на наш взгляд целесообразно называть ампутацией мочеточника (рис. 5 г). В зарубежной литературе при описании механизма ампутации мочеточника используют термин «scabbard avul-sions», что можно дословно перевести как отрыв типа “ножен”. На наш взгляд, более употребим термин «эффект инвагинации» в данной ситуации.

Резюме:

Ампутацией мочеточника считается осложнение, при котором происходит его отрыв на двух уровнях. Частота данного осложнения по данным мировой литературы варьирует от 0,1 до 0,2%. С 2008 по 2015 гг. в урологической клинике МОНИКИ было проведено 545 рентгенэндоскопических операций выполненных 506 пациентам с уретеролитиазом. В нашем исследовании ампутация мочеточника отмечена в одном наблюдении (0,2%). Одним из возможных механизмов ампутации мочеточника может быть инвагинация его стенки в зоне нахождения конкремента. При этом в момент инвагинации сначала происходит отрыв дистального отдела мочеточника в зоне устья, а при извлечении инструмента происходит отрыв в зоне инвагинации. В зарубежной литературе при описании механизма ампутации мочеточника используют термин «scabbard avulsions», что можно дословно перевести как отрыв типа “ножен”. На наш взгляд, более употребим термин «эффект инвагинации» в данной ситуации. К настоящему времени выбор оперативно-пластической коррекции данного осложнения сопряжен с рядом сложностей. Объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от уровня локализации дефекта мочеточника и его протяженности, состояния парауретеральной клетчатки.