Анафилаксия в акушерстве: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение

Согласно рекомендациям Всемирной организации аллергологов, анафилактический шок – анафилаксия, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики: снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст., или на 30% от исходного уровня, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах [1]. Частота анафилактического шока во время беременности в среднем составляет 1,5 на 100 000 родов (в США – 2,7 на 100 000 родов, в Британии – 1,6 на 100 000 родов) [2–3].

Важным фактором риска развития анафилаксии является наличие атопии – врожденной IgE-опосредованной гиперчувствительности. В настоящее время применяется термин «Атопический марш» – естественное последовательное течение атопических заболеваний, характеризующееся возрастными особенностями расширения спектра сенсибилизации и развития клинических симптомов, например, атопический дерматит, атопический ринит, атопическая бронхиальная астма [4].

Анафилактический шок в акушерстве является потенциальной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: каждый 7-й случай заканчивается неблагоприятно для матери и плода [2].

Причиной анафилаксии во время беременности чаще являются лекарственные вещества (антибиотики) и латекс [1, 3]. Аллергия на пенициллин наблюдается у 0,7–10% беременных женщин, что приводит к летальному исходу в 1 случае на 100 000 родов [5]. Возможно возникновение перекрестной чувствительности между β -лактамами, что связано с особенностями строения молекулы, например, ре-актогенность цефалоспоринов обусловлена наличием боковой цепи- R. Самая высокая частота перекрестной чувствительности – 25% описана для це-фадроксила и аминопенициллинов. 40% периоперационной анафилаксии связано с цефалоспоринами, увеличение гиперчувствительности к ним связано с широким их назначением [6].

Увеличение частоты использования антибактериальных препаратов в акушерской практике связано с расширением показаний к проведению анти-биотикопрофилактики. Рекомендованными являются цефалоспорины I–III поколений и аминопенициллины. Альтернативными препаратами являются аминогликозиды и клиндамицин [7].

Клиническая картина анафилаксии включает в себя жалобы на затруднение дыхания, кожный зуд, различные высыпания на коже и слизистых оболочках, различные формы потери сознания, снижение артериального давления [1–3].

В доступной нам литературе мы обнаружили описание 13 случаев анафилаксии во время бере-

менности, связанные с использованием антибиотиков перед оперативным абдоминальным родораз-решением: в 1 случае – при родах через естественные родовые пути и длительном безводном периоде; в 4 случаях – ампициллин; в 3 случаях – цефазо-лин; в 2 случаях – пенициллин; в 1 случае – цефтриаксон; в 3 случаях – цефокситин. Случаев материнской и младенческой смертности не было. В 4-х случаях наблюдались ишемическо-гипоксические повреждение центральной нервной системы у плода [5, 6, 8, 9].

Приводим собственное клиническое наблюдение анафилаксии во время беременности, связанное с внутривенным введением цефотаксима.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Первобеременная Л., 19 лет, госпитализирована в перинатальный центр с жалобами на нарушение походки, боли в области лонного сочленения. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, физиологической окраски. РS 78 уд/мин, T 36,6 °С. АД на обеих руках 110/60 мм рт. ст. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот увеличен в объёме за счёт беременной матки, мягкий, безболезненный во всех отделах. ВДМ – 36 см, ОЖ – 105 см. Положение плода продольное, предлежит головной конец, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 135 уд/мин. Матка в нормотонусе, безболезненная при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отёков нет.

При осмотре в положении лежа ноги вверх поднимает с трудом. Пальпация лонного сочленения болезненная.

В анамнезе у пациентки атопический дерматит с 5 месяцев, аллергический ринит с 12 лет, состоит на диспансерном учёте у аллерголога. Лекарственных аллергий не отмечает, пищевая – на употребление цитрусовых (кожный зуд, сыпь). В настоящую беременность за консультативной помощью к аллергологу не обращалась.

Диагноз при поступлении: Беременность I 37 6/7 недель. ИЦН (коррегированная акушерским пессарием). ВСД по кардиальному типу. Атопический дерматит, ремиссия. Дисфункция лонного сочленения?

В условиях стационара выполнено полное клинико-лабораторное обследование, по данным которого отклонений от нормальных показателей не выявлено, кроме результатов бактериологического исследования отделяемого цервикального канала – выявлен рост Escherichia coli 106 КОЕ, чувствительность к цефотоксиму.

По данным ультразвукового исследования плода с допплерометрией: размеры плода соответствуют 160

38–39 неделям. Тенденция к многоводию (ИАЖ – 201 мм; норма – 244 мм). Нарушений МППК не выявлено.

Кардиотокография-нормальный тип кривой.

Ультразвуковое исследование лонного сочленения: диастаз лонного сочленения (расстояние между костями лонного сочленения 10,3 мм).

Консультация травматолога. Дисфункция лонного сочленения, симфизопатия II ст. Рекомендовано: учитывая выраженные болевые реакции, наличие симфизопатии решить вопрос о родоразрешении в пользу операции кесарево сечение.

Установлен окончательный диагноз : Беременность I, 38 0/7 нед. Дисфункция лонного сочленения. ИЦН (коррегированная акушерским пессарием, удалён). ВСД по кардиальному типу. Атопический дерматит, ремиссия.

В динамике наблюдения пациентка предъявляла жалобы на усиление болевого синдрома. Учитывая рекомендации травматолога запланировано оперативное абдоминальное родоразрешение. В качестве предоперационной антибиотикопрофилактики запланировано введение цефотаксима 2,0 внутривенно, учитывая результаты бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала.

После выполнения спиномозговой анестезии пациентке введён внутривенно раствор цефотоксима 2,0; через 5 минут пациентка предъявила жалобы на тошноту, затруднение дыхания. Кожа и видимые слизистые бледные, с мраморным оттенком, отмечается локальный отёк губ. АД 59/32 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин, SpО 2 96%. Заподозрена анафилаксия, начаты неотложные реанимационные мероприятия, согласно клиническим рекомендациям [11]: раствор адреналина 0,1% 0,1 мл дважды без эффекта, затем 1,0 на 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида по инфузомату, раствор дексаметазона 32 мг однократно, супрастина 10 мг внутривенно, раствор Рингера 1500,0 мл внутривенно, капельно. Пациентка переведена на искусственную вентиляцию лёгких.

В условиях эндотрахеального наркоза выполнено оперативное абдоминальное родоразрешение в нижнем сегменте матки: без технических затруднений за головку извлечён живой доношенный мужского пола, массой 3300 гр, длиной 54 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Общая кровопотеря 500 мл. Моча по катетеру светлая 50 мл.

Послеоперационный диагноз. Роды I на сроке 38 1/7 недель, оперативные. Дисфункция лонного сочленения. ИЦН (коррегированная акушерским пессарием). ВСД по кардиальному типу. Анафилактический шок на введение цефотаксима. Атопический дерматит, ремиссия. Лапаротомия по Пфанненшти-лю. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Несмотря на проводимые мероприятия пациентка скончалась с явлениями гипоксического поражения головного мозги и полиорганной недостаточности.

Состояние новорожденного в послеродовом периоде удовлетворительное, выписан на 5 сутки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что анафилаксия во время беременности – редкое явление, в последнее время наблюдается увеличение её частоты. Это связано с активным использованием антибактериальных препаратов и увеличением перекрестной чувствительности к ним, а также ростом числа атопии в популяции, физиологическими изменениями в функционировании иммунной системы во время беременности [2, 3].

Описанные в литературе случаи анафилаксии связаны с введением антибактериальных препаратов группы β -лактамов: пенициллинов и цефалоспоринов. Выше уже указывалось, что для данной группы препаратов описана перекрёстная чувствительность за счёт особенностей строения молекулы (наличие R-цепи) [5].

В описанном нами случае у пациентки с атопическим дерматитом в анамнезе развилась анафилаксия на цефалоспорин. Атопия – особый вариант реагирования, при котором увеличивается продукция IgE без предварительной сенсибилизации [4]. Выше уже указывалось, что для течения атопии характерно наличие так называемого марша – постепенное расширение симптомов, что прослеживалось у пациентки: в детстве атопический дерматит, в юности-аллергический ринит. Известно, что явления атопии во время беременности усиливаются [6]. Таким образом, пациентка имела высокий риск реализации аллергических реакций.

В описанных в литературе случаях анафилаксии во время беременности наличие установленной аллергии на антибактериальные препараты, исключая β -лактамные антибиотики, отмечено в 40% случаев. В двух случаях отмечена аллергия на пенициллин [5,

• 6,    8, 9].

В имеющихся клинических рекомендациях в качестве препаратов выбора для антибиотикопрофи-лактики при оперативном абдоминальном родо-разрешении препаратами выбора являются β -лактамы: цефалоспорины I–II поколения (цефазо-лин, цефуроксим) и комбинации пенициллинов с ингибиторами β -лактамаз. При наличии аллергии рекомендованы ванкомицин и эритромицин. Введение препарата рекомендовано за 30–60 минут до предполагаемой операции [7].

Однако отсутствие аллергии не всегда является предиктором отсутствия анафилаксии, о чём свидетельствует приведённый нами клинический пример: у пациентки в анамнезе атопия, что позволяет запо- 161

дозрить высокую вероятность развития анафилаксии. Ряд авторов рекомендуют проводить тестирование на чувствительность к антибиотикам у беременных групп риска [6].

Другим важным аспектом является своевременность оказания медицинской помощи, которая коррелирует с материнскими и перинатальными исходами [1–3]. Так, в Японии рекомендуется введение антибиотика в условиях операционной после индукции анестезии, в Великобритании – перед. Такой подход увеличивает частоту своевременной диагностики и лечения анафилаксий и улучшает исходы для матери и плода [2].

Представленный в статье клинический случай может иметь перспективу судебного разбирательства с исследованием юридически значимых обстоятельств в оценке действий лечащего врача как на

этапе информирования пациентки о медицинском вмешательстве, так и в условиях оказания экстренной медицинской помощи. Обязанность лечащего врача оформлять информированное добровольное согласие пациента отражена в разных законах, регулирующих организацию оказания медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие анафилаксии является сложно прогнозируемым осложнением, однако всесторонне полный сбор аллергологического анамнеза, а также учёт состояния и имеющихся сопутствующих патологий у беременных может если не полностью исключить развитие такого состояния, то в значительной мере снизить тяжесть анафилаксий и их последствий.