Аналитический обзор способов диагностики компартмент-синдрома у пациентов с флегмоной верхней конечности

Диагностика и лечение острого тканевого гипертензи-онного синдрома (компартмент-синдрома) представляет собой одну из актуальных проблем хирургии [1, 2, 3]. Особенностью синдрома является его патологическое разрушительное воздействие на анатомические образования, вовлеченные в процесс (компоненты фасциального футляра) [4, 5, 6]. Своевременная установка диагноза позволит обеспечить адекватное лечение пациенту, которое сохранит функциональность пораженного сегмента конечности [7, 8]. В доступной литературе можно встретить сведения, что данное патологическое состояние часто остается без внимания, и это приводит к деструктивным последствиям, которые отражаются на трудоспособности человека и его психологическом состоянии [9]. В ходе изучения литературы было установлено, что единого стандарта для диагностики и лечения острой тканевой гипертензии у пациентов с флегмоной верхней конечности сегодня нет. В большинстве случаев лечение острого тканевого гипертензионного синдрома сводится к проведению полной фасциотомии, показанием к которой чаще всего служат субъективные признаки. Такая профилактическая фасциотомия приводит к расширению гнойного процесса и неоправданной травматизации конечности, образованию патологических рубцов и хронической тканевой гипертензии. В настоящей работе мы рассмотрим основные доступные способы диагностики компартмент-синдрома.

Цель работы. Изучить основные доступные методы измерения тканевого давления у пациентов с межмышечными флегмонами верхней конечности.

Материалы и методы

В исследование были включены:

• •    Анализ доступной литературы на электронных ресурсах КиберЛенинка, Элайбрари, Гугл Академия, целью которого являлось уточнение доступных способов измерения тканевого давления;

• •    Анализ оригинального материала по диагностике тканевой гипертензии у 134 пациентов с глубокими межмышечными флегмонами верхней конечности, проходивших лечение в условиях отделения гнойной хирургии ГБУ РО «ГБСМП в г. Ростове-на-Дону».

Клинический раздел работы представлен в виде 2 сопоставимых (по полу, возрасту, длительности заболевания, степени тяжести течения заболевания) групп больных. В I группу (сравнения) было включено 62 пациента, во II группу (исследования) вошло 72 человека. У пациентов обеих клинических групп проводили измерения тканевого давления по оригинальной технологии (Патент РФ № 2699964) [10] портативным манометром «Stryker», это позволяло достоверно определить наличие тканевой гипертензии или же компартмент-синдрома. Осуществлялся контроль субъективных признаков заболевания рассматриваемого синдрома путем заполнения карт с основными субъективными клиническими признаками, описанными в литературе в формате (+/-). Лечение пациентов осуществлялось в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по хирургии. Лечение пациентов второй группы было дополнено оригинальными способами, среди которых: оригинальный способ лечения компартмент-синдрома путем проведения дозированной декомпрессивной фасциотомии (патент РФ № 2755169) [11].

Статистическая обработка количественных результатов проводилась с использованием программы SPSS Statistics 10 IBM (США) с вычислением критериев Манна–Уитни, Вилкок-сона. Статистически значимыми считали различия показателей при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Клинический диагноз компартмент-синдрома не всегда очевиден. Обычно у пациента может иметь место разлитой гнойный процесс, и бывает трудно определить, какая локализация причиняет боль. Не редко пациент может быть заторможен или может находиться под действием седативных средств [12, 13]. Вследствие чего могут происходить задержки в постановке диагноза компартмент-синдрома.

Первым элементом клинической оценки является последовательный осмотр, ведь синдром не возникает мгновенно [14]. Выявление происходящих со временем изменений в клинической картине может стать ключом к точной и своевременной диагностике.

Исход синдрома напрямую коррелирует со скоростью установки диагноза и ранним началом лечения. Если лечение не начато в течение 12 часов с момента появления симптомов, то клинические результаты могут существенно ухудшаются [15, 16].

В медицинских центрах Америки особую популярность для диагностики компартмент-синдрома получило правило «пять Пи» [17], название правила подразумевает первые буквы симптомов на английском языке:

• 1.    Боль некупируемая.

• 2.    Бледность кожных покровов.

• 3.    Парестезии.

• 4.    Паралич.

• 5.    Отсутствие пульса.

Для установления диагноза по данному правилу, необходимо наличие минимум 3 из 5 признаков. Хирурги, использующие правило «пять Пи» в своей практике, объясняют его своей быстротой, понятностью, доступностью, не желанием использовать инвазивные технологии. В некоторых работах описывается, что диагноз ставится хирургом на основании правила и личного опыта. Из литературных источников выявлено, что у людей юношеского и I зрелого возрастного периода компартмент-синдром встречается чаще, однако это может быть объяснено использованием автором лишь субъективных признаков, а не результатами аппаратного контроля [18].

В анатомических работах Эдилова А.В. (2019) [19] и Бяковой Е.Н. [20] (2018) было установлено на морфологическом уровне, что дегенеративные возрастные процессы фасциальных структур затрагивают такие свойства как предел прочности и модуль упругости, что на клинической практике показало корреляцию с клинической картиной, а именно, с повышением возраста снижается клиническое проявление компартмент-синдрома.

Лонг и Койфман [21] в 2019 году в своей работе отметили, ложные результаты в диагностики острого тканевого гипер-тензионного синдрома по субъектиным признакам могут быть обусловлены объемом мышечной ткани, у пациентов до 35 этот объем больше – клинические проявления ярче, у пожилых пациентов может быть снижена мышечная масса, а также гипертония, что может увеличивать перфузионное давление и не дать яркой клинической картины.

Таким образом можно заключить, что патогномоничных признаков заболевания нет, что говорит о необходимости использования аппаратных технологий в сфере диагностики. Использование этого правила очень спорно, ведь его чувствительность низка и не может заменить аппаратные способы диагностики. Правило приводит к рутинным необоснованным фасциотомиям или, наоборот, к деструктивным последствиям синдрома, который остался не установлен.

На сегодняшний день существует несколько доступных аппаратных методик измерения тканевого давления, эти методики имеют свои особенности.

• 1.    Манометр с иглой. Первые попытки аппаратного измерения были представлены в 1884 г. исследователем Ланде-рером, технология вызвала интерес и модифицировалась [22]. Вайтсайдес представил вариант в оригинальном описании, иглу 18 калибра соединяли со шприцом на 20 мл посредством трубки, заполняемой физиологическим раствором и воздухом, затем эту трубку подсоединяли к стандартному ртутному манометру. После введения иглы в фасциальный футляр (компартмент) давление воздуха в шприце повышалось до тех пор, пока наблюдалось перемещение «мениска» на границе физраствор-воздух. Затем считывали значение давления на ртутном манометре. Использование данного способа на сегодняшний день не утратило актуальности. В 2005 г. коллектив врачей травматологов из Нигерии опубликовал результаты исследования [23], целью которого было уточнение различия пределов нормы внутрифасциального давления у представителей негроидной расы и европеоидной (статистически значимых различий нет), где в качестве способа определения давления был выбран Вайтсайдес. Данный метод был успешно использован в течение 16 месяцев на 151 пациенте и был рекомендован к использованию. В 2015 г. коллектив авторов из Непала [24] опубликовал работу, которая представляла собой клиническое проспективное исследование, проводимое в течение 3 лет на базе больницы скорой помощи г. Дхаран. Авторы исследовали эффективность метода определения компартмент-синдрома используя способ Вайтсайдеса, в итоге метод был признан рабочим, доступным, и рекомендован для внедрения в клиническую практику больниц Непала.

• 2.    Артериальный катетер. Широко распространенным способом измерения внутрифасциального давления без специальных приборов является использование артериального катетера [25, 26]. Артериальный катетер подсоединяется к любому стандартному монитору для интенсивной терапии или

• монитору с датчиком давления. Затем трубку системы для внутривенного вливания соединяют с пакетом для внутривенного вливания. Трубку присоединяют к запорному клапану, далее подсоединяют к крану шприц на 10 мл, наполненный физиологическим раствором. Иглу 16 калибра присоединяют к игле клапана. Затем систему заправляют и устанавливают на «0» на уровне конечности. Сразу же после установки системы на «0» вводят иглу и впрыскивают через нее небольшое количество физраствора, при этом клапан открыт со стороны шприца. После этого клапан переключают, чтобы обеспечить свободный ток между кончиком иглы и трубкой для внутривенного вливания и датчиком.

• 3.    Катетерная система Stic. Катетерная система Stryker Stic, производства компании Stryker, представляет собой компактное портативное устройство, которое позволяет хирургу быстро и легко измерить внутрифасциальное давление [27, 28]. Данная система имеет широкую распространенность и доступность в Мире. Способ использования довольно прост и нашел широкое применение среди специалистов хирургического профиля. Устройство работает при использовании одноразовых расходников – шприц, игла, переходник. После промывки системы некоторым количеством жидкости монитор устанавливают на 0 на уровне тестируемого компартмента и вводят иглу в фасцию. На мониторе отображаются цифры, соответствующие давлению.

• 4.    Ультразвуковая диагностика. В 2019 г. коллектив авторов из Вены представил работу, посвященную неинвазивному способу контроля тканевого давления [29], путем использования УЗИ. Исследование проводилось на трупном материале – ампутированная голень, зоной был выбран передний компартмент, искусственно был создан компартмент-синдром путем введения физиологического раствора, определение осуществлялось на основе изменений TFA (угол большеберцовой фасции). Контроль давления фиксировали на аппарате Stryker Stic, с целью достоверности результатов. В ходе работы были установлены варианты определения компартмент-синдрома применительно к переднему компартменту голени. Метод интересен тем, что он не является инвазивным, однако работы в данном направлении еще ведутся, в клиническую практику метод пока не рекомендован. Недостатками данного метода при его доработке может служить необходимость длительной подготовки специалистов для определения анатомических вариантов всех возможных фасциальных футляров.

• 5.    Термометрия . В 2024 году коллектив автором из университета “Grigore T. Popa” (Румыния) [30] представили инновационный способ определения компартмент-синдрома. Была использована программируемая электронная платформа с открытым исходным кодом, который позволяет определять начальные стадии развития синдрома с помощью динамиче-

• ского измерения термического градиента. Ими была выявлена корреляция температуры и давления: первоначально локальная гиперемия повышает температуру пораженного сегмента, а затем дефицит перфузии приводит к снижению температуры. В этом свете непрерывный мониторинг температуры позволяет выявить надвигающийся компартмент-синдрома и представляет собой гораздо более дешевый и доступный метод. Клинические испытания проведены на 42 пациентах, способ находится на этапе разработки.

Таким образом, измерение давления внутри фасциального футляра доступно для клиник с любым уровнем финансирования. В своих работах мы используем данный способ ввиду еще простоты, скорости и надежности.

В клиническом разделе работы нами была изучена корреляция клинических проявлений синдрома по правилу «пять Пи» с результатами аппаратного мониторинга путем использования катетерной системы Stic у пациентов с межмышечными флегмонами верхней конечности (сегменты плечо и предплечье).

Рис. 1. Сравнительная характеристика способов диагностики компартмент-синдрома

Fig. 1. Comparative characteristics of methods for diagnosing compartment syndrome

Исходя из полученных данных можно утверждать, что способ определения синдрома по «пять пи» обладает невысокой чувствительностью, и не может быть рекомендован для использования в качестве критерия диагностики, а лишь для описания локального статуса пациента. Несмотря на то, что в юношеском возрастном периоде чувствительность составила 42,9 %, это не делает правило конкурентоспособным.

Стоит отметить, что к измерению внутрифасциального давления у пациентов с флегмонами верхней конечности следует подходить, придерживаясь определенных правил, для каждого анатомического образования имеются свои рекомендованные зоны для проведения инъекции иглы измерительного прибора, измерение должно осуществляться с контролем давления в аналогичной зоне на здоровой конечности, для уточнения порогов нормы для конкретного пациента и установления разницы (Патент РФ № 2699964). Указанный способ может быть использован с любым из описанных инвазивных способов контроля давления.

При этом, мы убеждены в том, что контроль давления должен осуществляться и в послеоперационном периоде, с целью уточнения явления тканевой гипертензии, и при необходимости адекватной ее коррекции, путем назначения курса лекарственной терапии. Данный контроль должен осуществляться также аппаратным путем.

Лечение компартмент-синдрома позволяет сравнительно быстро добиться положительных результатов как в раннем, так и отдаленном послеоперационных периодах. Использование разработанных способов диагностики и лечения компартмент-синдрома позволило получить нам следующие результаты (рис. 2).

Неудовлетворительный результат Unsatisfactoryresult

Удовлетворительный результат Satisfactory'result

Хороший результат Good result

16,2%

В.

%

■ 29 0%

91,7«

• □ П группа group

• ■ I группа group

0,0% 2 0,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

Рис. 2 . Сравнительные результаты лечения пациентов обеих групп; I группа – традиционные способы диагностики и лечения, II группа – оригинальные технологии диагностики и лечения

Fig. 2. Comparative results of treatment of patients of both groups; Group I – traditional methods of diagnosis and treatment, Group II – original technologies of diagnosis and treatment

Особый подход к диагностике, а именно контроль давления после операции, позволил установить тканевую гипертензию, при этом у пациентов контрольной группы она сохранялась даже в отдаленном послеоперационном периоде, что проявлялось симптоматически – боли тянущего и пекущего характера при физической нагрузке, иногда – болями покоя, парестезией; в некоторых случаях пациенты были вынуждены сменить род трудовой деятельности.

Заключение

В ходе проведения исследования было установлено, что правило «пять Пи», основанное на клинических признаках, не может давать адекватную оценку о наличии компартмент-синдрома, может привести к диагностической ошибке, снижению количества положительных результатов лечения. Аппаратное измерение тканевого давления является единственным адекватным методом диагностики тканевой гипертензии, обладает 100 % чувствительностью, доступно для лечебных учреждений с различным уровнем финансирования и должно быть рекомендовано к широкому внедрению в практику.