Анализ акушерских кровотечений

В настоящее время кровотечения — частые осложнения в акушерской практике и одна из основных причин материнской смертности. Ежегодно в мире 128 тысяч женщин (25% всей материнской смертности) умирают от кровотечений. Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери особенно актуальна. По тому, как она решается, можно судить о квали-28

фикации медицинского персонала, об организации неотложной помощи в том или ином родовспомогательном учреждении. Акушерские кровотечения выступают в структуре материнской смертности как конкурирующая причина — в 42%, а как фоновая — до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2–4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах, около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.

Основные факторы, определяющие смертельный исход при акушерском кровотечении, — неполное обследование, недооценка состояния больной и неполноценная интенсивная терапия. Актуальными проблемами современного акушерства являются профилактика, прогнозирование и адекватная интенсивная терапия кровотечений.

Проведение последовательных и своевременных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, дает возможность сохранить не только жизнь женщины, но и репродуктивную и менструальную функции.

Нами был проведен анализ кровотечений за последние 3 года (2013–2015) по материалам городского роддома №2. Всего родов в 2013 г. зарегистрировано 5641, в 2014 г. — 5161, в 2015 г. — 5054. На фоне увеличения числа родов показатель акушерских кровотечений снизился с 29 в 2013 г. до 24,8 в 2015 г. на 1000 родов.

За последнее время в мире отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой, нормально расположенной плаценты: они составляют 45%.

В структуре кровотечений по материалам городского роддома №2 за исследуемый период показатель кровотечений на 1000 родов составил 1,2 при предлежании плаценты, 6,1–6,2 — при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При этом данные показатели значительно ниже российских и республиканских, которые составляют 3,3 и 6,48 в РБ, 1,96 и 9,1 в РФ соответственно.

По материалам городского роддома №2 за исследуемый период отмечается снижение показателя кровотечений на 1000 родов в последовом и послеродовом периодах с 25,5 до 17,3. Кроме того, отмечается снижение показателя кровотечений на 1000 родов по причине нарушения свертывания крови с 1,38 до 0,35. По объему кровопотери от 500 мл до 1000 мл также отмечается снижение показателя с 1,6 до 1,25, а при кровопотере от 2 до 3 л снижение показателя произошло с 0,08 до 0,05.

Отмечается увеличение частоты родоразрешения путем проведения операции кесарево сечение при кровотечениях с 38,1 до 43,6%. При этом зарегистрировано снижение частоты кровотечений при экстренных операциях кесарево сечение с 90,2 до 87%. За исследуемый период отмечается снижение гипотонии при операции кесарево сечение по причине аномалии родовой деятельности с 47 до 40%.

В структуре кровотечений при вагинальных родах отмечается повышение частоты гипотонии с 65,8 до 68,8%. Так, тяжелые гипотонические кровоте- чения в сочетании с преэклампсией являются в мире причиной смерти у 36% рожениц, а в случае присоединения соматической патологии у 49% выявляется прямая связь между частотой экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и патологическим маточным кровотечением. Наличие органической патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем и печени при возникновении патологической кровопотери снижает адаптацию к уменьшению объема циркулирующей крови и может определять во многих случаях безуспешность даже своевременно и в полном объеме проводимых лечебных мероприятий. За исследуемый период нами выявлено снижение частоты патологии последового периода, в частности плотного прикрепления плаценты с 25,6 до 19. Гипотония матки в III периоде родов способствует нарушению отделения и выделения последа и, наоборот, может быть следствием нарушения этих процессов.

В генезе осложнений послеродового периода — плотного прикрепления и приращения плаценты — лежит изменение морфологии губчатого слоя базальной децидуальной ткани. При плотном прикреплении плаценты происходит более прочное сращение ее с патологически измененным губчатым слоем. Это происходит из-за различных дистрофических, воспалительных изменений миометрия в связи с предыдущими абортами, родами, хроническими и острыми воспалительными процессами миометрия. Приращение плаценты — результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. Атрофия эндометрия развивается как результат оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание полости матки, а также перенесенные эндометрит, субсерозная миома, гипофункция яичников). Дифференциальную диагностику между плотным прикреплением и приращением плаценты производят во время операции (ручное ее отделение).

При гистологическом исследовании препаратов матки, удаленной в связи с гипотоническим кровотечением, обнаруживают очаги дистрофии и некроза мышечной ткани, значительную хориальную инвазию миометрия, обширную лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния в толщу матки, набухание мышечных волокон. Эти изменения являются следствием соматических, а также акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, осложненного течения беременности. Их причины хорошо известны врачам-акушерам. Вот перечень основных факторов риска возникновения гипотонических кровотечений.

Нарушение функции сосудистого тонуса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия), эндокринного баланса в связи с соматическими заболеваниями, эндокринопатиями и поздними гестозами.

Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями матки, предыдущими родами и абортами, особенно осложненными операциями на матке, хроническим и острым воспалительным процессом (метрит, хориоамнионит).

Растяжение миометрия в связи с наличием крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, обусловленная генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, сниженной стимуляцией миометрия продуктами фетоплацентарной системы.

Нарушения функциональной способности миометрия в процессе родового акта, истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (стремительные роды) и длительным родовым актом (слабая родовая деятельность), внутривенным введением окситоцина и его аналогов, грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периодов.

Нарушения функции нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с поступлением в сосудистую систему тромбопластических субстанций, элементов околоплодных вод и продуктов аутолиза погибшего плода.

Развитие общей и маточной гипоксии из-за неправильного проведения анестезии при оперативном родоразрешении, кровопотери. Травматические и болевые воздействия на организм роженицы.

При нерациональном применении в процессе родов лекарственных средств, снижающих тонус миометрия (обезболивающих, спазмолитических, седативных, гипотензивных, токолитических).

Снижение сократительной функции миометрия в связи с нарушением процессов отделения плаценты.

Учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение.

При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременности, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии.

Проведение последовательных и своевременных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, дает возможность сохранить не только жизнь женщины, но и репродуктивную и менструальную функции.

The analysis of obstetrics bleedings

Elena Ap. Botoeva

Cand. Sci. (Medicine), Assistant Prof.

Buryat State University

36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia

Ekaterina In. Ubasheeva

Research assistant

Buryat State University

36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia

Natalya S. Reshetnicova

Research assistant

Buryat State University

36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia

Larisa Yu. Danzanova

Research assistant

Buryat State University

36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia

Marina V. Tcibicova

Research assistant

Buryat State University

36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude 670002, Russia