Анализ гендерных различий спектральных характеристик кардиоритма и дисперсии интервала QT у алкогользависимых пациентов молодого возраста

Введение. Изучению вариабельности ритма сердца (ВРС) при диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы посвящены многочисленные исследования. Анализ ВРС находит широкое применение при подборе оптимальной терапии с учетом вегетативного статуса организма [1]. По мнению В.В. Горбунова с соавт., у молодых пациентов с тяжелой алкогольной интоксикацией синдром вегетативной дисфункции встречается в

86 % случаев, преимущественно с преобладанием симпатикотонии [2]. На негативное влияние алкоголя на ВРС указывает ряд авторов [3]. По мнению Karpyak V.M. et al. [4], изменения ВРС, связанные с хроническим употреблением алкоголя, имеют U-образную кривую и дозозависимы [5].

Дисфункция вегетативной нервной системы, выявляемая при исследовании ВРС у алкогользависимых пациентов молодого воз- раста, изучена недостаточно полно [6]; исследования посвящены преимущественно определению характера нарушений при различных аритмиях [7] с целью стратификации риска возникновения жизнеугрожающих состояний [8].

В доступной литературе отсутствуют сведения о диагностическом значении анализа ВРС у алкогользависимых лиц молодого возраста без манифестной кардиальной патологии и связи ВРС с электрической негомоген-ностью миокарда.

Известно, что дисперсия интервала QT отражает механизмы электрофизиологических изменений сердца, которые связаны с нарушением процессов реполяризации и ассоциированы с аритмиями [9].

Изучение пространственной вариабельности или дисперсии интервала QT в последние годы привлекает внимание исследователей, поскольку является простым и доступным методом, позволяющим с помощью стандартной ЭКГ судить о степени электрической гетерогенности миокарда и оценивать вероятность неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего ишемической болезни сердца [10–12].

В последнее время внимание исследователей направлено на изучение взаимосвязи гетерогенности процессов реполяризации миокарда желудочков с вегетативной регуляцией сердечного ритма в норме и патологии [13–15]. Одновременная оценка вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT повышает диагностическую возможность выявления аритмогенеза [15–17]. В литературе имеются единичные работы, посвящённые комплексному изучению дисперсии интервала QT и ВРС у алкогользависимых пациентов молодого возраста без кардиальной патологии [18] с позиции стратификации риска возникновения аритмий [7, 8].

Теоретической предпосылкой проведения данного исследования послужили немногочисленные исследования, посвященные определению диагностического и прогностического значения оценки показателей ВРС при алкогольном поражении сердца у пациентов среднего и пожилого возраста [2, 19, 20].

Практический интерес представляет изучение вегетативной регуляции сердца у алко- гользависимых лиц молодого возраста без манифестной кардиальной патологии для стратификации лиц с низкой вариабельностью сердечного ритма как маркером сердечной патологии.

Выбор методики спектрального анализа ВРС определяли данные литературы о наибольшей диагностической чувствительности и специфичности оценки спектральных показателей ВРС при коротких участках записи [7, 8]. Дополнительным преимуществом коротких записей является возможность достижения стационарности процесса, что позволяет избежать искажения результатов, связанных с эмоциональными помехами и артефактами [21].

Цель исследования. Изучение гендерных особенностей спектральных характеристик кардиоритма и дисперсии интервала Q-Tdc у алкогользависимых пациентов молодого возраста.

Материалы и методы. В проспективном исследовании принимали участие пациенты, поступившие на стационарное лечение в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая наркологическая больница». В исследование вошли пациенты с острой интоксикацией алкоголем на момент поступления. У всех пациентов был синдром зависимости от алкоголя II стадии. Исследования проводились при поступлении пациентов в период острой интоксикации и в абстинентном состоянии, которое было диагностировано на следующий день при отсутствии содержания этанола в крови.

Критериями исключения из обследования являлись: возраст старше 44 лет, тяжёлая степень алкогольной интоксикации, наличие сердечно-сосудистых и соматических заболеваний в стадии обострения, нарушения ритма и проводимости сердца. Исключение сердечнососудистой патологии проводилось на основании отсутствия жалоб, заболеваний в анамнезе, а также на основании данных инструментально-лабораторного исследования.

Перед проведением обследования от всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и обработку персональных данных. Проведение данного исследования одобрено этической комиссией ГУЗ «Ульяновская областная клиническая наркологическая больница».

Основная группа исследования состояла из 60 пациентов: 30 мужчин и 30 женщин. Средний возраст женщин составил 36,00 (33,75– 40,00) года, мужчин – 37,50 (33,75–41,25) года. В контрольную группу вошли здоровые лица: 15 мужчин в возрасте 35,00 (29,00–39,00) года и 15 женщин в возрасте 31,00 (28,00– 40,00) года.

Средняя продолжительность алкогольного эксцесса до поступления в стационар – 14,0 (7,0–22,5) дня у женщин и 14,5 (9,5– 30,0) дня у мужчин. Стаж злоупотребления алкоголем составлял 10,5 (7,0–14,25) года у мужчин и 8,0 (6,75–14,25) года у женщин.

Всем участникам проводились общеклинические и электрокардиографические исследования. Оценка вариабельности ритма сердца осуществлялась на 12-канальном электрокардиографе «Поли-Спектр-8/ЕХ» (Россия) в стандартных отведениях короткими записями по 5 мин в соответствии с международным стандартом [22]. Обследование проводилось не ранее чем через 1,5–2 ч после еды, в комнате, в которой поддерживалась постоянная температура 20–22 °С. Перед началом исследования пациенты проходили период адаптации к окружающим условиям в течение 5–10 мин. Запись ВРС производилась в положении лежа на спине, при спокойном дыхании, в тишине [23].

Оценивались следующие спектральные характеристики кардиоритма:

общая мощность спектра (total power, TP), которая отражает общую вариабельность сердечного ритма [24–26];

высокочастотный компонент ритма сердца (high frequency, HF), показывающий активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [24–35];

низкочастотный компонент ритма сердца (low frequency, LF), отражающий активность симпатического отдела ВНС [22, 23, 25, 26], изменение активности которого обусловлено механизмами регуляции сосудистого тонуса [33, 36, 40];

отношение мощности LF к мощности HF (LF/HF). На основании этого показателя можно оценить соотношение влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на сердечный ритм, т.е. их баланс [24–26, 30–32, 35–38];

очень низкочастотный компонент ритма сердца (very low frequency, VLF), который демонстрирует прямое или косвенное влияние на ритм сердца нейрогуморальных факторов (ангиотензина 2, адреналина, норадреналина немедиаторного происхождения) [31, 34, 37].

Оценка дисперсии интервала QT проводилась на аппарате ЭКГ высокого разрешения «Поли-Спектр 8/ЕХ» (Россия) в 12 стандартных отведениях, длительность записей составила 10 с. За патологические параметры принимались дисперсия QT более 50 мс и интервала QTc более 430 мс для мужчин и 450 мс для женщин [41–46].

Концентрация этанола в крови определялась хромографом Agilent 6850 (США).

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи статистического пакета SPSS версии 24.0. Результаты оценок показателей представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25–Q75). Для определения значимости различий между двумя наблюдениями использовался непараметрический U-критерий Манна – Уитни. При сравнении величин, выраженных в процентах, статистическая значимость различий определялась с помощью Z-критерия. Различие между сравниваемыми показателями считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлена гендерная оценка спектральных характеристик кардиоритма в различные периоды алкогольного эксцесса. Обращает на себя внимание значительное снижение всех спектральных параметров ВРС у алкогольза-висимых пациентов по сравнению с контрольной группой как в острый, так и в абстинентный периоды алкогольного эксцесса. Достоверных гендерных различий в выраженности снижения спектральных параметров ВРС в острый и абстинентный периоды не установлено, однако у мужчин общая мощность спектра характеризовалась большей тенденцией к снижению по сравнению с женщинами (202,50 vs 351,50 мс2) преимущественно за счет снижения симпатической (67,00 vs 85,00 мс2) и парасимпатической (17,30 vs 37,50 мс2) составляющих. Изменения вегетативной регуляции сердечного ритма в абстинентный период характеризовались увеличением общей мощ- ности спектра, более выраженным у мужчин (577,00 vs 415,50 мс2) за счет симпатической составляющей (137,50 vs 112,00 мс2), различия в приросте общей мощности спектра составляли 161,5 мс2, а симпатической активности –

25,5 мс2. Следует отметить, что, несмотря на положительную динамику, показатели ВРС в абстинентный период сохранялись достоверно более низкими, чем у лиц контрольной группы.

Таблица 1

Table 1

Выраженность спектральных характеристик кардиоритма в разные периоды алкогольного эксцесса

Severity of spectral characteristics of heart rate fluctuations in patients with alcohol dependence in acute and withdrawal periods

Параметр Parameter	Контрольная группа Control group		Алкогользависимые пациенты Alcohol dependent patients
	Мужчины Men (n=15)	Женщины Women (n=15)	Мужчины Men (n=30)		Женщины Women (n=30)		p<0,05
			Острый период Acute period	Абстинентный период Withdrawal period	Острый период Acute period	Абстинентный период Withdrawal period
TP, мс2 TP, ms2	2471,00 (1408,00– 4177,00)	3682,00 (1924,00– 5453,00)	202,50 (166,00– 730,75)	577,00 (208,75– 1543,75)	351,00 (111,75– 788,75)	415,50 (323,25– 1023,25)	P1, P2, P3, P4
VLF, мс2 VLF, ms2	1120,00 (783,00– 1780,00)	1187,00 (544,00– 1888,00)	162,00 (67,50– 548,25)	273,50 (92,50– 690,25)	134,00 (71,00– 364,00)	220,50 (153,00– 534,00)	P1, P2, P3, P4
LF, мс2 LF, ms2	515,00 (355,00– 1150,00)	818,00 (532,00– 1159,00)	67,00 (34,00– 148,00)	137,50 (80,50– 367,50)	85,00 (22,00– 256,00)	112,00 (68,00– 323,00)	P1, P2, P3, P4, P6
HF, мс2 HF, ms2	883,00 (232,00– 1734,00)	1532,00 (604,00– 2146,00)	17,30 (8,00– 98,00)	68,00 (17,95– 274,00)	37,50 (9,00– 95,75)	81,50 (28,50– 192,00)	P1, P2, P3, P4, P6
LF/HF	0,89 (0,38– 1,80)	0,46 (0,39– 0,75)	2,84 (1,58– 5,93)	2,15 (1,28– 5,12)	2,55 (1,28– 5,88)	1,65 (0,85– 3,93)	P1, P2, P3, P4
%-VLF	36,00 (30,00– 58,00)	30,00 (25,00– 44,00)	63,50 (46,75– 76,50)	51,50 (35,75– 69,25)	57,00 (36,00– 69,00)	55,50 (33,75– 65,25)	P1, P2, P4
%-LF	26,00 (19,00– 32,00)	23,00 (16,00– 35,00)	23,45 (17,00– 37,00)	27,50 (20,75– 42,25)	27,50 (21,00– 36,00)	24,50 (20,00– 38,00)
%-HF	34,00 (14,00– 49,00)	37,00 (33,00– 51,00)	9,50 (3,75– 16,00)	4,00 (4,00– 9,25)	11,50 (6,75– 19,50)	17,00 (6,00– 30,50)	P1, P2, P3, P4, P5

Примечание. P1 – статистически значимые различия между контрольной и алкогользависимой группами мужчин в стадию острой интоксикации; P2 – статистически значимые различия между контрольной и алкогользависимой группами женщин в стадию острой интоксикации; P3 – статистически значимые различия между контрольной и алкогользависимой группами мужчин в абстинентный период; P4 – статистически значимые различия между контрольной и алкогользависимой группами женщин в абстинентный период; P5 – статистически значимые различия между алкогользависимыми мужчинами и женщинами в абстинентный период; P6 – статистически значимые различия между алкогользависимыми мужчинами в острый и абстинентный период. %-LF – относительная мощность LF; %-HF – относительная мощность HF; %-VLF – относительная мощность VLF.

Note. P1 – statistically significant differences between control and alcohol-dependent groups of men with acute intoxication (p<0.05); P2 – statistically significant differences between control and alcohol-dependent groups of women with acute intoxication (p<0.05); P3 – statistically significant differences between control and alcohol-dependent groups of men during the withdrawal period (p<0.05); P4 – statistically significant differences between control and alcohol-dependent groups of women during the withdrawal period (p<0.05); P5 – statistically significant differences between alcohol-dependent groups of men and women during the withdrawal period (p<0.05); P6 – statistically significant differences between alcohol-dependent men during acute and withdrawal periods (p<0.05). P – total power; LF – low-frequency; HF – high-frequency; VLF – very low frequency.

Оценка выраженности дисперсии корригированного интервала QT в острый и абстинентный периоды алкогольной интоксикации представлена в табл. 2. Данные свидетельствуют о преобладании лиц с продолжительностью Q-Tсd более 70 мс среди мужчин и женщин в острый и абстинентный периоды по

ными значениями Q-Tсd. Острый период отмечается большим количеством пациентов с дисперсией Q-Tсd более 50 мс среди мужчин по сравнению с женской группой. В абстинентный период число лиц с патологической дисперсией Q-Tсd увеличивалось, причем несколько больше у лиц мужского пола.

сравнению с числом пациентов с погранич-

Таблица 2

Table 2

Частота встречаемости электрической негомогенности миокарда в различные периоды алкогольного эксцесса, %

Frequency of myocardial electrical inhomogeneity during different periods of alcohol withdrawal (%)

До настоящего времени патофизиологические механизмы увеличения дисперсии QT окончательно не установлены [44]. По мнению большинства исследователей, дисперсия интервала QT относится к маркерам негомо-генности реполяризации и имеет прогностическое значение в определении риска развития аритмической смерти [47–50].

Одной из возможных причин увеличения дисперсии QT у алкогользависимых пациентов молодого возраста без манифестной кардиальной патологии могут быть метаболические изменения в кардиомиоцитах, отражающиеся в нарушении электромеханического сопряжения [51]. Известно, что дисперсия QT зависит от величины венозного возврата,

Выраженность электрической негомогенности: интервал Q-Tcd, мс Electrical inhomogeneity severity: Q-Tcd interval, ms Женщины Women (n=30) Мужчины Men (n=30) Острая интоксикация этанолом при поступлении Acute ethanol intoxication on admission Абстинентный период в клинике (госпитальный) Withdrawal period in the clinic (hospital) Острая интоксикация этанолом при поступлении Acute ethanol intoxication on admission Абстинентный период в клинике (госпитальный) Withdrawal period in the clinic (hospital) Более 70 Q-Tcd interval>70 ms 33 47 50 53 50–70 Q-Tcd interval=50–70 ms 20 20 27 17 Менее 50 Q-Tcd interval<50 ms 47 33 23 30 который может быть обусловлен обильным приёмом жидкости при алкогольном эксцессе, вызывающим увеличение конечно-диастолического объема ЛЖ, которое в свою очередь сопровождается снижением механического напряжения в кардиомиоците и влияет на степень расслабления миокарда [52]. На снижение показателей ВРС при увеличении объема полости ЛЖ указывают и другие авторы [53, 54].

Изменения интервала QT у мужчин и женщин в периоды алкогольного эксцесса сопровождаются снижением спектральных показателей ВРС.

В нашем исследовании концентрация этанола в крови пациентов составляла 1,50 (1,11– 1,85) г/л у мужчин и 1,57 (0,96–2,03) г/л у женщин, что по общепринятой классификации соответствует границе между лёгкой и средней степенью алкогольного опьянения [55]. Сравнительный анализ спектральных параметров ВРС у пациентов свидетельствует о преобладании гиперсимпатикотонии у мужчин и женщин в острый и абстинентный периоды, что свидетельствует об отсутствии гендерных различий в нарушении вегетативной регуляции сердечного ритма при алкогольном эксцессе легкой и средней степени тяжести.

О повышении симпатических влияний на сердечный ритм свидетельствует рост показателя LF/HF [24, 26, 56]. Несмотря на недостаточность сведений о факторах и механизмах, влияющих на мощность VLF [29], считается, что активация симпатических влияний сопровождается снижением данного показателя, что во многом определяется действием надсегментарных (гипоталамических) центров ВНС и гуморальных факторов (адреналин, норадреналин, ангиотензин 2). По мнению И.В. Сорокина с соавт., спектральные характеристики VLF отражают влияние центральных (симпатических) составляющих на функцию пейсмейкеров через метасимпатические внутрисердечные механизмы регуляции [57].

Таким образом, алкогольный эксцесс у пациентов молодого возраста без манифестной кардиальной патологии сопровождается снижением спектральных характеристик вариабельности ритма сердца и увеличением дисперсии интервала QT. Наблюдаются гендерные различия по частоте и выраженности гетерогенности процессов реполяризации миокарда желудочков в острый и абстинентный периоды алкогольного воздействия. Анализ спектральных характеристик кардиоритма представляет практический интерес как метод донозологической неинвазивной диагностики нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности у алкогользависимых лиц молодого возраста без манифестной кардиальной патологии.

Выводы:

• 1.    Алкогольный эксцесс у пациентов молодого возраста без манифестной кардиальной патологии сопровождается снижением спектральных характеристик вариабельности ритма сердца и увеличением дисперсии интервала QT в острый и абстинентный периоды.

• 2.    Негомогенность процессов реполяризации миокарда у алкогользависимых пациентов молодого возраста ассоциирована с нарушениями вегетативной регуляции сердца.

• 3.    Алкогольиндуцированные нарушения вегетативной регуляции сердца характеризуются преобладанием в спектральной структуре сердечного ритма низкочастотных и очень низкочастотных колебаний на фоне снижения высокочастотного компонента.

• 4.    У алкогользависимых мужчин нарушения процессов реполяризации являются более выраженными, чем у алкогользависимых женщин. Гендерный анализ спектральных параметров показывает равнонаправленное снижение показателей у алкогользависимых мужчин и женщин в сравнении с лицами контрольной группы.