Анализ госпитальных осложнений у пациентов с разным статусом курения после открытой реваскуляризации миокарда

Как во всем мире, так и в России отмечается высокая распространенность болезней системы кровообращения. Среди болезней системы кровообращения ишемическая болезнь сердца (ИБС) считается наиболее значимым заболеванием сердечно-сосудистой системы и одной из основных причин гибели пациентов [1]. Коронарное шунтирование (КШ) является методом хирургического лечения при многососудистом поражении коронарного русла [2, 3]. Несмотря на улучшение техники выполнения КШ и более тщательную подготовку пациентов к шунтирующей процедуре, пациенты, подвергшиеся открытой реваскуляризации миокарда, относятся к группе высокого риска неблагоприятного госпитального прогноза. Развитие осложнений в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных связано с такими факторами, как объем оперативного вмешательства, время искусственного кровоснабжения (ИК) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), возраст пациента, его коморбидный фон и поведенческие факторы сердечно-сосудистого риска, в частности табакокурение [4].

В ряде исследований продемонстрировано неблагоприятное влияние курения на состояние пациентов в послеоперационный период [4, 5]. В исследовании, проведенном A. Abreu и соавт. в Португалии, показано, что у пациентов с тяжелой ИБС, которые продолжают курить, увеличивается риск смертности в долгосрочном послеоперационном периоде (более 12 лет). Риск смерти курящих больных в отдаленном периоде выше на 24% (HR 1,24; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,07–1,44; р = 0,004), чем некурящих. При этом частоту несердечной смерти факт курения увеличивал на 61% (HR 1,61; 95% ДИ: 1,27–2,05, р < 0,001). Авторы отметили, что у ранее куривших риск смерти в отдаленном периоде был сопоставим с таковым у пациентов, никогда не куривших (HR 0,99; 95% ДИ: 0,88–1,12; р = 0,899] [4].

Другое исследование выявило негативное влияние курения в анамнезе на состояние пациентов после КШ. Продемонстрировано, что пациенты, курившие во время проведения реваскуляризации, в тесте шестиминутной ходьбы прошли меньшую дистанцию (272,7 ± 97 м) по сравнению с теми, кто никогда не курил (298,5 ± 97,1 м). Аналогично, у ранее куривших пациентов наблюдалось снижение пройденной дистанции (215,8 ± 102 м) по сравнению с группой некурящих лиц. Авторы показали, что частота развития ателектаза легких после КШ у актуальных курильщиков была выше, чем у куривших ранее и некурящих (76,5; 52,9; 29,4% соответственно, р < 0,05). У курящих лиц ИВЛ занимала значительно больше времени (11,9 ± 7,3 ч), чем у бывших курящих (8,3 ± 4,3 ч) и некурящих (7 ± 2,5 ч, р < 0,01) [5].

Однако в других исследованиях отрицательного влияния курения на риск развития осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. В работе S.E. Sharath по результатам ретроспективного исследования данных пациентов, перенесших открытую операцию на аортальных сосудах, активное курение не было независимым предиктором повышенного риска послеоперационной смертности или заболеваемости (OR 0,99; р = 0,96) [6]. Аналогичные результаты были получены при анализе базы данных China Heart Failure Surgery Registry: среди пациентов, перенесших КШ, у курящих лиц в настоящее время внутрибольничная смертность была ниже, чем у некурящих (2,3 против 4,9%, OR 0,974; 95% ДИ: 0,715– 1,327) [7].

Противоречивость результатов работ, исследующих связь курения и вероятность неблагоприятного исхода заболевания, обосновывают данное исследование.

Цель исследования: оценить риск госпитальных осложнений у пациентов с различным статусом курения, подвергшихся открытой реваскуляризации миокарда.

Материал и методы

В одноцентровое одномоментное когортное исследование был включен 381 пациент со стабильной ИБС, которым в НИИ КПССЗ (Кемерово) проведено плановое классическое КШ с использованием срединной стернотомии в условиях ИК. С учетом статуса курения было сформировано две группы. Первая группа включала 178 (46,7%) когда-либо куривших пациентов с ИБС (из них 107 (60,1%) пациентов, которые курят в настоящее время, и 71 (39,9%) пациент, которые ранее курили). Во вторую группу вошли 203 (53,3%) пациента, которые никогда не курили.

Данные группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, основной кардиоваскулярной патологии (в том числе функциональному классу стенокардии и хронической сердечной недостаточности), степени поражения коронарного русла, ранее выполненным чрескожным коронарным процедурам. Вместе с тем в группе пациентов с анамнезом курения в настоящем или прошлом наблюдалась большая доля мужчин (78,1 против 69%; р = 0,045), чаще с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) (61,8 против 55,2%; р = 0,047), большей частотой хронической обструктивной болезни легких в анамнезе (6,4 против 2,3%; р = 0,045), большей долей лиц с атеросклеротическими заболеваниями артерий нижних конечностей и диагностированным мультифокальным атеросклерозом (47,8 против 31,5% и 47,8 против 63,5% соответственно; р = 0,041–0,046). Более подробная информация о клинической характеристике пациентов представлена в ранее опубликованном исследовании [8].

Всем пациентам со стабильной ИБС проведена хирургическая реваскуляризация миокарда: КШ с использованием срединной стернотомии в условиях ИК. Продолжительность стационарного периода составила 12 (9; 21) дней; медиана длительности ИК – 77 (68; 98) мин, ИВЛ – 664 (534; 849) мин, количество выполненных шунтов – 2 (2; 3).

В исследовании оценивались основные характеристики периоперационного периода, частота и структура осложнений раннего послеоперационного периода. К сердечно-сосудистым осложнениям были отнесены случаи развития ИМ, инсульта, пароксизмов фибрилляции предсердий, нарушения ритма и проводимости. Кроме этого, анализу подвергались все случаи сердечно-сосудистых осложнений. Анализировались частота развития смерти в госпитальном периоде и комбинированная конечная точка (ККТ), объединяющая случаи развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Кроме того, были оценены:

• –    инфекционные осложнения, связанные с оказанием медицинской помощи (нозокомиальная инфекция нижних дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей, инфицирование в области хирургического вмешательства);

• –    неинфекционные осложнения, обусловленные хирургическим лечением (геморрагические осложнения,

потребовавшие рестернотомии, пневмоторакс и гидроторакс, потребовавший выполнения плевральной пункции).

Также было проанализировано суммарное количество всех развившихся осложнений.

Перед исследованием все пациенты подписали информированное согласие установленной формы, одобренное локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ (протокол № 9 от 09.10.2023 г.).

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Проверка нормальности распределения количественных показателей производилась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Категориальные показатели представлены частотами ( n , %), количественные – медианой ( Me ) и интерквартильным интервалом ( Q1 ; Q3 ). Для оценки значимости различий категориальных показателей в независимых группах пациентов применен χ ²-критерий Пирсона или точный критерий Фишера. Для анализа различий между количественными признаками использован критерий Манна – Уитни. Выполнен расчет отношения шансов (OR) неблагоприятных исходов у когда-либо куривших пациентов по сравнению с никогда не курившими. Критический уровень статистической значимости при проверке гипотез составил 0,05.

Результаты

При проведении сравнительного анализа периопера-ционного периода (табл. 1) у пациентов с ИБС с учетом отношения к курению необходимо отметить, что такие параметры, как длительность стационарного лечения, время оперативного вмешательства, длительность ИК, время окклюзии аорты, количество шунтированных артерий, статистически значимо не различались у куривших пациентов в сравнении с никогда не курившими. Однако медиана времени ИВЛ у когда-либо куривших пациентов (курившие в прошлом и курящие в настоящее время) была больше на 112 мин ( р = 0,01), чем у никогда не куривших лиц с ИБС.

В послеоперационном периоде у когда-либо куривших лиц в сравнении с никогда не курившими выявлена в 1,5 раза большая частота суммарного количества осложнений (40,4 против 26,6%, р ˂ 0,001) (табл. 2). У них в 2,5 раза чаще отмечено развитие инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи (16,3 против 6,4%, р ˂ 0,001), за счет большего количества развившихся инфекций в области хирургического вмешательства (14 против 2,5%, р ˂ 0,001) и большей частоты геморрагических осложнений, потребовавших рестернотомии (6,7 против 0,9%; р ˂ 0,001). При этом среди никогда не куривших лиц статистически значимо чаще опре- делено развитие инфекций нижних дыхательных путей и гидроторакса, потребовавшего выполнения плевральной пункции (3,4 против 0,6%; р = 0,05 и 5,4 против 0,6%; р = 0,01 соответственно).

Необходимо отметить, что у когда-либо куривших пациентов в сравнении с никогда не курившими было на 3,3% больше сердечно-сосудистых осложнений, на 3,3% чаще развивались пароксизмы фибрилляции предсердий, в 1,9 раза чаще регистрировались инсульты, было больше на 2 случая смерти и на 4,5% случаев развития ККТ, включающей сердечно-сосудистые осложнения и смерть, однако статистически значимых различий по вышеперечисленным осложнениям не выявлено. Причинами смерти пациентов были развившийся синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), острая сердечно-сосудистая и полиор-ганная недостаточность.

Таким образом, выполненный анализ продемонстрировал худший профиль параметров периоперационного периода КШ и развившихся осложнений в госпитальном периоде у когда-либо куривших пациентов (куривших ранее и курящих в настоящее время) в сравнении с никогда не курившими лицами с ИБС. С учетом того, что ранее курившие и курящие в настоящее время пациенты по ряду осложнений были сопоставимы, при этом значимо отличались от профиля осложнений никогда не куривших лиц, был проведен логистический регрессионный анализ с целью оценки риска развития анализируемых осложнений (табл. 3).

Так, курение как ранее, так и в настоящее время, было ассоциировано с увеличением в 1,9 раза риска развития инсульта (OR 1,9; 95% ДИ: 1,4–8,2; р = 0,037), в 1,4 раза – инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи (OR 1,4; 95% ДИ: 1,5–8,1; р = 0,043), и всех вариантов осложнений (OR 1,4; 95% ДИ: 1,1–3,4; р = 0,044). Ассоциации курения с другими типами осложнений не установлено.

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали относительную сопоставимость параметров в периоператив-ном периоде у пациентов с ИБС в исследуемых группах, за исключением статистически большего времени ИВЛ у когда-либо куривших пациентов по сравнению с никогда не курившими лицами. В послеоперационном периоде выявлен худший профиль по развитию послеоперационных осложнений в группе пациентов, куривших в прошлом и курящих в настоящее время. Курение как в прошлом, так и в настоящее время, было статистически значимо ассоциировано с риском развития у пациентов с

Таблица 1 . Параметры периоперационного периода у пациентов с ишемической болезнью сердца, Ме ( Q1 ; Q3 )

Table 1 . Parameters of the perioperative period in patients with coronary heart disease, Ме ( Q1 ; Q3 )

Параметр	Курящие / курившие пациенты с ИБС, n = 178 (46,7%)	Никогда не курившие пациенты с ИБС, n = 203 (53,3%)	p
Длительность стационарного лечения, дни	14 (10,5; 21,5)	11(9; 21)	0,11
Длительность операции, мин	210 (168; 250)	207 (170; 240)	0,75
Длительность ИК, мин	78 (68,5; 105,5)	77 (66; 91)	0,40
Время окклюзии аорты, мин	52 (40; 63,5)	52(42; 62)	0,82
Длительность ИВЛ, мин	717 (567; 916)	605 (519; 799)	0,01
Количество шунтов, n	3 (2; 4)	2 (2; 3)	0,25

Таблица 2 . Частота госпитальных осложнений у пациентов с различным статусом курения, n (%)

Table 2 . Frequency of hospital complications in patients with different smoking status, n (%)

Осложнение	Курящие / курившие пациенты с ИБС, n = 178 (46,7%)	Никогда не курившие пациенты с ИБС, n = 203 (53,3%)	р
Все виды осложнений	72 (40,4)	54 (26,6)	˂ 0,001
Сердечно-сосудистые осложнения	26 (14,6)	23 (11,3)	0,34
ИМ без подъема сегмента ST	2 (1,1)	3 (1,5)	0,76
Инсульт	5 (2,8)	3 (1,5)	0,37
Пароксизм фибрилляции предсердий	19 (10,7)	15 (7,4)	0,26
Нарушение проводимости	0 (0)	2 (0,9)	0,18
Смерть	3 (1,7)	1 (0,5)	0,25
Комбинированная конечная точка (сердечно-сосудистые осложнения и смерть)	29 (16,3)	24 (11,8)	0,21
Инфекционные осложнения, связанные с оказанием медицинской помощи	29 (16,3)	13 (6,4)	˂ 0,001
Инфекции нижних дыхательных путей	1 (0,6)	7 (3,4)	0,05
Инфекция мочевыводящих путей	3 (1,7)	1 (0,5)	0,25
Инфекции в области хирургического вмешательства	25 (14)	5 (2,5)	˂ 0,001
Неинфекционные осложнения, обусловленные хирургическим лечением	14 (7,9)	17 (8,4)	0,86
Геморрагическое осложнение (рестернотомия)	12 (6,7)	2 (0,9)	˂ 0,001
Пневмоторакс, потребовавший плевральной пункции	1 (0,6)	4 (1,9)	0,23
Гидроторакс, потребовавший плевральной пункции	1 (0,6)	11 (5,4)	0,01

Таблица 3. Предоперационный клинический статус пациентов

Table 3. Preoperative clinical status of patients

Осложнение	OR	95% ДИ	р
Все виды осложнений	1,4	1,1–3,4	0,044
Сердечно-сосудистые осложнения	1,0	0,5–1,9	0,97
ИМ без подъема сегмента ST	0,7	0,1–4,6	0,76
Инсульт	1,9	1,4–8,2	0,037
Пароксизм фибрилляции предсердий	1,4	0,73–3,05	0,26
Комбинированная конечная точка (сердечно-сосудистые осложнения и смерть)	1,0	0,5–1,8	0,96
Инфекционные осложнения, связанные с оказанием медицинской помощи	1,4	1,5–8,1	0,043
Неинфекционные осложнения, обусловленные хирургическим лечением	0,5	0,25–1,27	0,17

ИБС инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, инсульта, а также с суммарным количеством развившихся осложнений.

Негативное воздействие курения на течение послеоперационного периода ранее оценивалось в различных областях хирургии [9]. У курящих лиц по сравнению с некурящими были выявлены следующие осложнения: послеоперационное расхождение раны (OR 1,65; 95% ДИ: 1,56–1,75), развитие инфекции в области вмешательства (OR 1,31; 95% ДИ: 1,28–1,34), выполнение повторной интубации (OR 1,47; 95% ДИ: 1,40–1,54), внутрибольничная смертность (OR 1,13; 95% ДИ: 1,07–1,19) [9]. Аналогичные данные были получены в ходе анализа базы национальной программы улучшения качества хирургических услуг Американской коллегии хирургов. Так, по данным Y.H.F. Chiang и соавт., курение было ассоциировано с высоким риском расхождения раны в послеоперационном периоде (OR 1,65; 95% ДИ: 1,56–1,75), развитием инфекции в области хирургического вмешательства (OR 1,31; 95% ДИ: 1,28–1,34), реинтубации (OR 1,47; 95% ДИ: 1,40– 1,54), внутрибольничной смертности (OR 1,13; 95% ДИ:

1,07–1,19) и более длительными сроками стационарного лечения по сравнению с некурящими [9].

В нашем исследовании было выявлено статистически значимое развитие инфекций нижних дыхательных путей и гидроторакса, потребовавшего выполнения плевральной пункции в группе никогда не куривших лиц. Данное осложнение может быть связано с более старшим возрастом некурящих лиц.

В работе L. Tümen и соавт. продемонстрирован более высокий риск таких осложнений, как нарушение заживления ран, развитие инфекционных осложнений, выполнение повторных операций и развитие тромбозов больше у курящих пациентов по сравнению не курившими. Также длительность нахождения курящих пациентов в стационаре после оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате превышала таковую у некурящих. [10].

Развитие осложнений в послеоперационном периоде после перенесенного КШ в литературе представлено достаточно скромно, в ряде случаев представлены противоречивые результаты. При этом принято считать, что ку- рение связано с повышенным риском осложнений после коронарной хирургии как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде. Бесспорно, пациенты, перенесшие КШ, могут испытывать одновременно некоторые послеоперационные осложнения, как инфекционные (пневмония, инфекции в месте вмешательства, сепсис, инфекции мочевыводящих путей, повторное вмешательство, послеоперационная смертность), так и неинфекционные, которые влияют на их выживаемость [11, 12].

В исследовании B. Sharif-Kashani и соавт. представлен сравнительный анализ развившихся осложнений в месте забора трансплантата у 405 курящих и 405 некурящих пациентов, перенесших плановое КШ. Авторы продемонстрировали, что у 132 пациентов (16,3%) было 156 осложнений в месте забора аутовены. Общая частота нарушения заживления послеоперационной раны нижней конечности была статистически выше у курящих, чем у некурящих пациентов (OR 1,47; 95% ДИ: 1,109–4,019; р = 0,010). В 3,7 раза выше была частота некроза и в 6,6 раз чаще расхождение краев раны у курящих лиц (3,7 против 0,7%; р = 0,004 и 6,6 против 0,7%; р < 0,0001 соответственно). Однако частота таких осложнений, как присоединение инфекции в области забора трансплантата, развитие гематом, отека раны и серомы не была статистически значимой у группы курящих лиц по сравнению с некурящими. Также авторами не выявлены различия между этими группами по частоте нарушений заживления ран грудины [13].

В работе T. Ivert выполнен анализ послеоперационных инфекций грудной клетки и времени, необходимого для заживления грудины у пациентов, включенных регистр SWEDEHEART, после операций на сердце, выполненных через срединную стернотомию. Результаты исследования показали, что частота развития инфекций грудины коррелировала с курением наряду с другими факторами (более высоким индексом массы тела, женским полом, сахарным диабетом, перенесенным ИМ и др.) [14].

Наши результаты согласуются с данными, представленными в других сообщениях о развитии послеоперационных осложнений, связанных с курением, у кардиохирургических пациентов. Так, инфекция раны грудины после операции на сердце коррелировала с курением, более высоким индексом массы тела, женским полом, сахарным диабетом, предыдущим ИМ, аортокоронарным шунтированием [15]. В исследовании, представленном A. Abukhodair и соавт., приняли участие 105 женщин и 259 мужчин. Была продемонстрирована высокая частота курения (80,22%) и большая вероятность развития инфекционных осложнений после операции на сердце. Общая частота послеоперационных инфекционных осложнений у курящих лиц составила 32,7% ( n = 120), причем 14% пациентов подверглись повторному хирургическому вмешательству из-за развития инфекции [15].

В метаанализе Wan Q. и соавт. было установлено, что курение не связано с повышенным риском послеоперационной ФП у пациентов, перенесших разные типы кардиохирургического вмешательства (OR 0,91; 95% ДИ: 0,77–1,07) [16].

В нашем исследовании продемонстрирована большая частота развития инфекций нижних дыхательных путей и гидроторакса среди никогда не куривших лиц, что отличается от результатов других подобных исследований. Эти результаты мы связали с тем, что некурящие пациенты были старше.

Y. Shahin и соавт. представили результаты ретроспективного наблюдательного исследования пациентов, подвергшихся КШ на работающем сердце (MIDCAB) в виде изолированной хирургической реваскуляризации или в сочетании с чрескожным КШ. Согласно данным многофакторного анализа, курение является значимым фактором риска развития легочных осложнений в виде пневмоторакса и подкожной эмфиземы, респираторной дисфункции (OR 2,84; 95% ДИ: 1,64–4,94; р < 0,001). Кроме того, наличие факта курения в анамнезе способствовало повторной срочной реваскуляризации миокарда (OR 2,36; 95% ДИ: 1,00–5,56; р = 0,049) [17].

В исследовании Т.П. Калашниковой и соавт. была продемонстрирована связь курения (OR 1,17; 95% ДИ: 0,23–1,43; р = 0,007) с риском развития нозокомиальной пневмонии среди пациентов кардиохирургического профиля, перенесших реконструкцию дуги аорты [18]. Курение является фактором развития инфекции нижних дыхательных путей у пациентов хирургического профиля, как представлено в работе D. Wang и соавт. Показано, что почти половина пациентов с пневмонией курят, а результаты однофакторного анализа доказали, что курение увеличивало риск развития пневмонии в 2,1 раза (OR 2,148; 95% ДИ: 1,79–2,57; р < 0,001) [19].

Кроме негативного влияния курения на риск развития осложнений к факторам неблагоприятного прогноза многие авторы относят тип оперативного вмешательства, время ИК, опыт оперирующей бригады и коморбидный фон пациента [19]. В нашем исследовании, несмотря на то, что пациенты были сопоставимы по основным параметрам в интраоперационном периоде, у курящих лиц также было зафиксировано более длительное время ИВЛ, что может рассматриваться как отягощающий фактор течения раннего послеоперационного периода.

Ограничения исследования

Проведено одноцентровое исследование, включавшее кардиохирургических больных, что может являться ограничением при экстраполяции результатов в других учреждениях. В работе не оценивались долгосрочные результаты возникновения сердечно-сосудистых осложнений после открытой реваскуляризации миокарда, связанные со статусом курения.

Заключение

Курение является фактором неблагоприятного прогноза раннего послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся открытой реваскуляризации миокарда. Когда-либо курящие пациенты со стабильной ИБС характеризуются повышенной частотой развития послеоперационных осложнений. Курение в прошлом или в настоящем времени ассоциировано с риском развития инсульта, инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, и с суммарным количеством развившихся осложнений.