Анализ эффективности абдоминального родоразрешения по данным ГАУЗ "Республиканский перинатальный центр" за 20152017 гг

Цель исследования: провести оценку эффективности кесарева сечения по данным республиканского перинатального центра за три года (2010‒2012) с применением методики Робсона, оценить возможности снижения этого показателя.

Материалы и методы. Мы провели ретроспективный анализ историй родов в ГАУЗ «РПЦ» за период 2015‒2017 гг. Учету подлежали все истории родов родоразрешенных женщин, прооперированных в указанный период. По каждой истории родов заполнялись электронные формы в формате Exel.

Результаты. В структуре оперативного родоразрешения превалирует операция «кесарево сечение», на втором месте вакуум-экстракция плода, за 2017 г. прошло 24 случая вакуум-экстракции, наложения акушерских щипцов не было.

Количество операций кесарева сечения

В 2017 г. продолжает увеличиваться частота операций кесарева сечения. 1816 — 407 на тыс. родов и составила 40,7%.

Динамика частоты кесарева сечения по данным ГАУЗ РПЦ:

2017 г. — 1 816 операций (407 на тысячу родов)

2016 г. — 1 720 операций (391 на тысячу родов)

2015 г. — 1 698 операций (367 на тысячу родов)

2014 г. — 1 582 операции (359 на тысячу родов)

2013 г. — 1 326 операций (301 на тысячу родов)

2012 г. — 1 128 операций (279 на тысячу родов)

2011 г. — 931 операция (284 на тысячу родов)

2010 г. — 1 029 операций (275 на тысячу родов)

2009 г. — 942 операции (293 на тысячу родов)

2008 г. — 886 операций (278 на тысячу родов)

Рост частоты кесарева сечения происходит за счет увеличения экстренных опе- раций.

2013 г. — экстренные 65%, плановые 35%

2014 г. — экстренные 57,3%, плановые 42,7%

2015 г. — экстренные 56,2%, плановые 43,8%

2016 г. — экстренные 56,2%, плановые 43,8%

2017 г. — экстренные 56,1% , плановые 43,9%

В структуре показаний к операции КС:

• 1)    рубец на матке — 820 (45,15%), в том числе несостоятельных — 293 (35%),

2 - 3 рубца — 270;

• 2)    гипоксия плода, синдром задержки развития плода — 277 (15,3%), в 2016 г. — 214 (12,4%);

• 3)    тазовое предлежание плода — 102 (5,6%), несколько снизилось в сравнении с 2016 г. [116 (6,7%)];

• 4)    преэклампсия и ее прогрессирование на фоне незрелых родовых путей — 143 (7,8%), возросло в сравнении с 2016 г. [109 (6,3%)];

• 5)    возрастная первородящая — 123 (6,7%), увеличилось количество по сравнению с 2016 г. [59 (3,4%)];

• 6)    ЭКО — 72(3,9%), увеличилось в сравнении с 2016 г. [54 (3,1%)], в дальнейшем ожидаем рост в связи с приказом МЗ РФ и МЗ РБ;

• 7)    многоплодная беременность, неправильное положение плодов — 93 (5,1%), увеличилось в сравнении с 2016 г. [47 (2,7%)];

• 8)    аномалии родовой деятельности в 2017 г. — 31 (1,7%), в 2016 г. — 37 (2,2%), в 2015 г. — 76 (4,5%), тенденция к уменьшению, что объясняется ведением родов по клиническим протоколам, а также психологической подготовкой пациенток к родам из группы высокого риска.

Результаты распределения случаев родов на 10 групп и частота кесарева сечения в них демонстрируется в таблице.

Таблица

Частота кесарева сечения

№	Группы Робсона	2015 г.	2016 г.	2017 г.
1	Первородящие, с гестационным сроком ≥37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, спонтанные роды	210 12,36%	177 10,2%	218 12%
2	Первородящие, с гестационным сроком ≥37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, индуцированные роды или плановое КС	144 8,5%	202 11,7%	181 9,9%
3	Повторнородящие, без рубца на матке, с гестационным сроком ≥37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, спонтанные роды	113 6,6 %	89 5,1 %	104 5,7 %
4	Повторнородящие, без рубца на матке, с гестационным сроком ≥37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, индуцированные роды или плановое КС	109 6,4%	122 7,1%	111 6,1%
5	Повторнородящие, с рубцом на матке, с гестационным сроком ≥37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание	704 41,6%	683 39,7 %	670 36, 8 %
6	Первородящие, одноплодная беременность, тазовое предлежание	62 3,6%	60 3,4%	59 3,2%
7	Повторнородящие, одноплодная беременность, тазовое предлежание, в том числе с рубцом на матке	65 3,8%	89 5,1%	86 4,7%
8	Все женщины с многоплодной беременностью, в том числе с рубцом на матке	71 4,1%	60 3,5%	59 3,2%
9	Все женщины с одноплодной беременностью при поперечном или косом положении плода, включая женщин с рубцом на матке	3 0,2%	24 1,4%	20 1,1%
10	Все женщины с одноплодной беременностью, головное предлежание, с гестационным сроком ≤36 нед., включая женщин с рубцом на матке	201 11,8%	205 11,9%	275 15,1%

В соответствии с данной классификацией отмечается стабильно высокий уровень оперативных вмешательств в 1-й и 2-й клинических группах (перворо- дящие, с гестационным сроком ≥37 недель, одноплодная беременность в головном предлежании), что обусловлено преобладанием в стационарах 3-го уровня возрастных первородящих, женщин с ОАА (беременность в результате ЭКО), ОСА, эндокринной патологией, которые могут приводить к различным АРД, их медикаментозной коррекции, а в дальнейшем потребовать экстренной операции кесарева сечения.

Также увеличение оперативной активности обусловлено показаниями со стороны плода — интранатально выявленной внутриутробной гипоксией. Основным показанием у повторнородящих является рубец на матке после предыдущего КС — 683 (39,7%) в 2016 г., 670 (36,8%) в 2017 г. Анализируя данные, следует отметить снижение данного показателя за 3 года, в связи с тем, что нами проводится работа по программированию консервативных родов у женщин с рубцом на матке при благоприятных условиях, которые перенесли ранее одну операцию кесарева сечения.

В 10-й группе (преждевременные роды) высокий показатель абдоминального родоразрешения связан с прогрессирующей гипоксией плода, ЗВУР, гипертензивными расстройствами во время беременности, преждевременным разрывом плодных оболочек при неготовности организма к естественным родам.

Закономерно увеличение частоты КС в группах беременных с тазовым предлежанием и многоплодной беременностью, что позволяет значимо снизить перинатальную смертность и патологию новорожденных.

На основе полученных данных мы провели расчёт коэффициента эффективности кесарева сечения, который производится по следующей формуле:

КЭКС = КС базового региона х ПС базового регаона

КС исследуемого региона х [ПС исследуемого региона]2 хЮ, где частота операции КС (%) и показатель ПС (‰); базовый регион — регион, внутри которого производят расчёт (Российская Федерация). Коэффициент, равный 2,0 и выше, считают отличным, 1,5‒2 — хорошим, 1‒1,5 — удовлетворительным, ниже 1 — плохим [4].

Коэффициент эффективности кесарева сечения (И. Н. Костин, 2007)

Значение КЭКС Оценка Характеристика групп 2 и более Очень высокий Разные уровни КС сочетаются с очень низким показателем ПС 1,5-1,9 Высокий Разные уровни КС сочетаются с низким показателем ПС 1,0-1,4 Средний Сочетание среднего и высокого уровня КС со средним показателем ПС или сочетание низкого уровня КС с показателем ПС выше среднего 0,5-0,9 Низкий Чаще средний уровень КС сочетается с показателем ПС выше среднего, реже — низкий уровень КС и высокий ПС Менее 0,5 Очень низкий Чаще высокий уровень КС и высокий показатель ПС, реже — низкий и средний уровень КС в сочетании с чрезвычайно высокой ПС

Сравнительный трехгодичный анализ коэффициента эффективности кесарева сечения выявил низкий КЭКС в целом по ГАУЗ РПЦ в среднем 0,6 и очень низкий в 2015 - 2016 гг. (0,45 и 0, 49 соответственно).

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3 I ^^^^^^^^™ Ряд 1

0,2

0,1

2015             2016             2017

Выводы

Основные пути к снижению частоты кесарева сечения:

• •    увеличение консервативных родоразрешений беременных с рубцом на матке (5-я группа по классификации M. Robson);

• •    профилактика и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности;

• •    оценка перинатальных факторов риска;

• •    рациональный мониторинг состояния плода.

Классификация Робсона является универсальным средством, позволяющим оценить возможности улучшения службы при любых возможностях региона или учреждения. Но вне зависимости от различия в протоколах необходимо отметить, что основным направлением в профилактике кесарева сечения является профилактика первой операции.