Анализ эффективности алгоритмов диагностики клещевых инфекций по результатам эпидсезона 2008 г

Период активности иксодовых клещей, являющихся переносчиками возбудителей ряда нейроин-фекционных заболеваний, длится почти семь месяцев (с апреля по октябрь). Томская область является эндемичным регионом по «клещевым» инфекциям. Заболеваемость в разные годы в данной группе инфекций в нашем регионе превышает среднероссийские показатели в 7-15 раз и сохраняет тенденцию дальнейшего неуклонного роста. Особенностью клещевых нейроинфекций в Томской области является высокий удельный вес (до 40%) микст-патологии: сочетанного течения иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) и клещевого энцефалита (КЭ). Исходы этих заболеваний разнообразны: от полного выздоровления до выраженных нарушений здоровья, приводящих к инвалидизации и смерти [5, 6].

Необходимость раннего выявления, профилактики и своевременного начала лечения КЭ и ИКБ нашли свое отражение в нормативных документах федерального и регионального уровней [1, 2, 3].

Пункт серопрофилактики Медицинского диаг- ностического центра (МДЦ) филиала ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ «НПО «Вирион» в г. Томске ведет свою историю с 1998 года, когда на базе лаборатории арбовирусов был создан пункт диагностики и профилактики инфекционных заболеваний. Широкий спектр диагностических возможностей, обеспечивающих лабораторную диагностику КЭ, ИКБ, гранулоцитарного анаплазмоза человека, моноцитарного эрлихиоза человека и клещевого риккетсиоза; круглогодичный режим работы; консультирование врачами-инфекционистами позволяют осуществлять комплексный подход при оказании помощи людям, пострадавшим от укусов клеща.

Целями работы явились сравнение двух алгоритмов диагностики клещевого энцефалита и иксодово-го клещевого боррелиоза и оценка эффективности их применения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 185 человек. Критерием включения в исследование являлось обращение на пункт серопрофилактики «НПО «Вирион» по поводу контакта с клещами в эпидсезон 2008 года. Группа сравнения (контрольная группа) составила 92 человека, работа с ними была проведена по алгоритму №1 (рис. 1). В основную группу вошли 93 человека, их наблюдение проводили по алгоритму №2 (рис. 2). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, срокам обращения. Мужчин в основной группе было 52%, женщин – 48%, в группе сравнения – 49% и 51%, соответственно. Средний возраст в основной группе составил 42±16 лет и статистически не отличался от среднего возраста пострадавших из контрольной группы – 39±17 лет. По 16 человек в каждой группе имели документальное подтверждение законченного курса вакцинации или ревакцинации против КЭ. В основной группе число привитых составило 17,2%, а в контрольной – 18,5%.

Рис. 1. Алгоритм диагностики клещевых инфекций №1

За основу алгоритма обследования больных КЭ и ИКБ на этапе пункта серопрофилактики (взрослое население) взят приказ Департамента здравоохранения Томской области № 93 от 21.03.2008 г. (далее по тексту алгоритм №1).

Обследование на наличие антигена вируса клещевого энцефалита (АГ ВКЭ) в клещах и в крови было проведено с использованием методики иммунофер-ментного анализа (ИФА). При обращении пациента в 1-е сутки исследовали переносчика на наличие АГ ВКЭ методом ИФА. При невозможности исследования клеща проводили анализ крови пациента на наличие АГ ВКЭ в срок от 24 до 72 часов с момента контакта. Экстренная серопрофилактика КЭ проти-воклещевым иммуноглобулином назначалась по результатам лабораторных исследований согласно инструкции к препарату. Выявление иксодового клещевого боррелиоза (специфических антител классов M и G к боррелям методом ИФА) проводили на 2-3-й неделе с момента снятия клеща. Антибиотикопрофи-лактику ИКБ и эрлихиозов назначали в срок до 3 суток с момента контакта. Регламентированное динамическое наблюдение за пострадавшим должно осуществляться врачом-инфекционистом в поликлинике по месту жительства. Осмотр врачом-инфекционистом поликлиники, как правило, осуществлялся только 98

при наличии жалоб у пострадавшего от укуса (наползания) клеща.

На пункте серопрофилактики Медико-диагностического центра филиала ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ в г. Томске «НПО Вирион» данный алгоритм расширен по объему исследований: при обращении пациента за помощью позднее 72 часов с момента контакта с клещом определялись не только АГ ВКЭ, но и антитела (АТ) классов М и G к ВКЭ.

Согласно нормативной документации [1, 4], нами разработан алгоритм №2. Условно он делится на лабораторную и клиническую части:

• I.    Лабораторное обследование с целью выявления маркеров КЭ и ИКБ.

1-е обращение в 1-3-и сутки: аналогично алгоритму №1.

2-е обращение на 2-3-й неделе с момента контакта с клещом: определение в крови пострадавшего специфических антител (АТ) классов М и G к ВКЭ, а также АТ к боррелиям методом ИФА. Совпадает с алгоритмом №1 в части диагностики ИКБ.

3-е обращение на 6-7-й неделе: повторное исследование крови на наличие специфических АТ классов М и G к ВКЭ, боррелиям методом ИФА. Отсутствует в алгоритме №1.

При первичном обращении пациента за помощью

Диагностика клещевого энцефалита

Первое обращение с клещом в срок до 24 часов с момента контакта Ф

Исследование клеща на антиген ВКЭ методом ИФА

Первое обращение без клеща в срок от 24 часов до 72 часов с момента контакта Ф

Исследование крови на антиген ВКЭ методом ИФА

Позднее первое обращение в срок от 4 суток и до 10 суток с момента контакта Ф Исследование крови на антиген ВКЭ методом ИФА и антитела к ВКЭ (IgM и IgG)

Позднее первое обращение в срок позднее 10 суток с момента контакта Ф Исследование крови на антитела к ВКЭ (IgM и IgG)

Второе обращение Исследование крови на антитела к ВКЭ (IgM и IgG) на 2-3-й неделе от момента контакта

Третье обращение Исследование крови на антитела к ВКЭ (IgM и IgG) на 6-7-й неделе от момента контакта

Диагностика иксодового клещевого боррелиоза

1. Первичный осмотр врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики в момент обращения с укусом.

2. Дальнейшее регулярное клиническое наблюдение врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики на протяжении 7 недель с момента контакта (сбор жалоб, клинические осмотры в момент обращения и далее не менее 3 раз за период наблюдения, назначение исследований, интерпретация результатов лабораторных исследований, назначение адекватного варианта экстренной профилактики клещевых нейроинфекций, рекомендации по дальнейшим действиям пациента).

Позднее первое обращение в срок от 4 суток и до 10 суток с момента контакта Ф

Исследование крови на антитела к ИКБ (IgM и IgG)

Позднее первое обращение в срок позднее 10 суток с момента контакта Ф Исследование крови на антитела к ИКБ (IgM и IgG)

Второе обращение Исследование крови на антитела к ИКБ (IgM и IgG) на 2-3-й неделе от момента контакта

Третье обращение

Исследование крови на антитела к ИКБ (IgM и IgG) на 6-7-й неделе от момента контакта

Рис. 2. Диагностика клещевых инфекций по алгоритму №2

в поздние сроки (с 4-х по 10-е сутки) также проводилось исследование крови на наличие АГ ВКЭ и АТ классов М и G к ВКЭ, боррелиям методом ИФА. При первичном обращении позднее 10-х суток с момента контакта с клещом определялись только АТ к ВКЭ и боррелиям.

• II.    Динамическое наблюдение врачом-инфекционистом за пострадавшим от укуса (наползания) клеща непосредственно на пункте серопрофилактики. Проводилось согласно стандартам оказания медицинской помощи: первичный осмотр врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики в момент обращения пациента. Далее – регулярное клиническое наблюдение врачом-инфекционистом пункта серопрофилактики на протяжении 7 недель с момента контакта: сбор жалоб, клинические осмотры в момент обращения и далее не менее 3 раз за период

наблюдения, назначение исследований и интерпретация их результатов, назначение экстренной профилактики клещевых нейроинфекций, рекомендации по дальнейшей реабилитации пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализировались клинико-эпидемиологические и лабораторные данные пациентов, обратившихся на пункт серопрофилактики НПО «Вирион» по поводу контакта с клещами в 2008 году.

В таблице 1 представлены варианты контактов с иксодовыми клещами. В большинстве случаев в обеих группах отмечалось единичное присасывание клещей.

Большинство пострадавших (более 60%) обратилось в первую неделю от момента контакта с клещом (табл. 2).

Таблица 1

Виды контакта с иксодовыми клещами

Группы пациентов	Вид контакта				Вид укуса
	Присасывание		Наползание		Единичный укус		Множественные укусы
	n	%	n	%	n	%	n	%
Основная группа, n=93	73	78,5	20	21,5	63	68	10	10,8
Контрольная группа, n=92	75	81,5	17	18,5	66	72	9	9,8

Примечание: n – количество пациентов в группе.

Таблица 2

Таблица 3

Сроки обращения на пункт серопрофилактики пострадавших от укуса (наползания) клеща

Сроки обращения	Основная группа, n = 93		Контрольная группа, n = 92
	n	%	n	%
Первые сутки	16	17,2	14	15,2
2–3-и сутки	42	42,2	47	51
1–3-и сутки	58	62,4	61	66,2
Первая неделя	77	82,8	74	80,2
Вторая неделя	10	10,7	12	13
Третья неделя	2	2,1	4	4,3
Четвертая неделя	4	4,3	2	2,2

Примечание: n – количество пациентов в группе.

В результате лабораторных исследований выявлено, что вирусофорность клещей в основной группе составила 25%, а в контрольной группе – 32%. Анти-генемия отмечалась у 26% обследованных в основной группе и у 22% в контрольной группе.

Специфические антитела класса М против вируса клещевого энцефалита в основной группе выявлены у 2 пострадавших. В первом случае на фоне антиге-немии был диагностирован острый КЭ, во втором случае IgM обнаружены у пациента, страдающего хроническим КЭ. В контрольной группе у одного пациента выявлены ранние антитела и диагностирована острая форма клещевого энцефалита.

Антитела класса М против боррелий были выявлены на 2-3-й неделе с момента контакта с клещом у 3 пациентов в каждой группе. Кроме того, в основной группе в одном случае было установлено позднее формирование антител класса М (51-и сутки с момента контакта) и установлен диагноз ИКБ.

В основной группе алгоритм №2 включал обязательное динамическое наблюдение врачом-инфекционистом непосредственно на пункте серопрофилактики. Из 58 человек основной группы, обратившихся в ранние сроки с момента снятия клеща, 5 человек предъявляли жалобы. Консультации врачом-инфекционистом и проведенная лабораторная диагностика позволили у 2 пациентов диагностировать острый КЭ и своевременно провести госпитализа-100

Диагностика различных заболеваний на этапах наблюдения в основной группе

Нозологические группы	Сроки выявления заболеваний
	1-3-и сутки	4-7-и сутки	2-3-я неделя	6-7-я неделя
Острый КЭ	2	1	–	–
Хронический КЭ	–	1	–	–
ИКБ	–	2	2	1
Хронический ИКБ	–	–	2	–
Микст-инфекция (КЭ +ИКБ)	–	1	1	–
Прочие заболевания («маски нейро-инфекционных заболеваний»)	3	9	6	–

Примечание: КЭ – клещевой энцефалит, ИКБ – иксодо-вый клещевой боррелиоз.

Таблица 4

Выявленная (подтвержденная) заболеваемость клещевыми нейроинфекциями

Группы пациентов	Нозологическая форма клещевых нейроинфекций
	КЭ	ИКБ	Микст-инфекция (КЭ +ИКБ)	Всего
Основная группа	3	5	2	10
Контрольная группа	2	3	1	6

Примечание: КЭ – клещевой энцефалит, ИКБ – иксодовый клещевой боррелиоз.

цию в профильный стационар. Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов основной группы выявил ряд заболеваний, не связанных с укусами клещей, так называемые «маски нейроинфекцион-ных заболеваний» – 34,4% от числа наблюдавшихся (табл. 3).

Анализ амбулаторных карт заболевших пациентов контрольной группы показал, что динамическое наблюдение в поликлинике по месту жительства, рекомендованное нормативными документами, не было проведено. Поводом для обращения пациентов контрольной группы к врачу поликлиники служило появление жалоб. Таким образом, сравнение групп проводилось только по выявленной заболеваемости КЭ и ИКБ. Заболевших острыми клещевыми инфекциями в основной группе было выявлено больше (табл. 4).

ВЫВОДЫ

• 1.    Динамическое наблюдение врачом-инфекционистом непосредственно на пункте серопрофилактики, используемое в алгоритме №2, улучшает диагностику клещевого вирусного энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза у пострадавших от укуса (наползания) клещей, повышает эффективность экстренной профилактики и качество оказываемой помощи.

• 2.    Появляется возможность подбора эффективной схемы наблюдения каждого пострадавшего с возможностью ее коррекции в дальнейшем, выбора индивидуальной программы профилактики, первичной интерпретации полученных результатов исследования с рекомендациями по дальнейшим действиям.

• 3.    Случай выявления заболевшего ИКБ на 51-е сутки с момента контакта с клещом в основной группе свидетельствует о необходимости более длительного наблюдения за пострадавшим в отличие от общепринятого.

• 4.    С учетом факта оплаты страховыми компаниями лечебно-профилактическим учреждениям медицинских услуг за пролеченного пациента по «законченному случаю» динамическое наблюдение врачом-инфекционистом на этапе пункта серопрофилактики представляется экономически целесообразным и позволяет оптимизировать затраты.