Анализ эффективности хирургической коррекции интракапсулярных нарушений височно-нижнечелюстного сустава

АКТУАЛЬНОСТЬ

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 40% населения имеют болезни височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), из них почти 79% приходится на интракапсулярные заболевания ВНЧС, которые включают в себя развитие мягкотканных и костных патологий внутри капсулы [1–4].

Терапия интракапсулярных заболеваний ВНЧС обычно заключается в применении консервативных методов лечения [5, 6]. На сегодняшний день недостаточно изучены результаты хирургических методов в комплексной терапии патологических процессов на ВНЧС. Одни авторы считают, что использование окклюзионно-стабилизирующе-го аппарата и назначение физиотерапии является единственно верным подходом [7, 8], другие утверждают, что консервативные способы имеют определенные ограничения в своем применении, зачастую неэффективны и приводят к рецидивам заболевания [9, 10]. Отсутствие единого мнения по вопросу применения методов лечения и четких протоколов реабилитации пациентов с интракапсулярными расстройствами ВНЧС послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Цель исследования — анализ эффективности лечения пациентов с интракапсулярными нарушениями ВНЧС с помощью комплекса патогенетически обоснованных хирургических методов.

МЕТОДЫ

В исследование было отобрано 43 из 97 обратившихся пациентов с интракапсулярной патологией ВНЧС. Все включенные в исследование пациенты проходили по единому протоколу обследования:

• 1)    идентификация жалоб, сбор анамнеза;

• 2)    оценка степени открывания полости рта, амплитуды латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти;

• 3)    пальпация мышц челюстно-лицевой области, пальпация ВНЧС;

• 4)    анализ магнитно-резонансной томографии ВНЧС.

Всем пациентам определялся клинический индекс дисфункции Хелькимо, который используется для диагностики и установления степени выраженности дисфункции ВНЧС. Оценка симптомов производилась в баллах. Далее значения интерпретировались в степень дисфункции.

Регистрация интенсивности боли в области ВНЧС проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы по Хаскинсон на момент первичного обращения и в динамике после проведенной реабилитации пациента [11].

Локализация болевых ощущений пациентов определялась по карте боли, разработанной Мариано Рокабадо (M. Rocabado) (табл. 1).

Таблица 1

Карта боли Мариано Рокабадо

1. Передненижняя синовия	•    Боли № 1, 5 и 8 происходят из-за компрессии мыщелка •    Боли № 2 и 6 связаны с положением диска и указывают на переднюю и заднюю плотность участков диска •    Боли № 1 и 3 связаны с возможной парафункцией мыщелка •    Боли № 4 и 7: смещение локализации синовиальной боли от передней к задней указывает на смещение диска
2. Передневерхняя синовия
3. Боковая коллатеральная связка
4. Височно-нижнечелюстная связка
5. Задненижняя синовия
6. Задневерхняя синовия
7. Биламинарная зона
8. Задисковые ткани

Таблица 2

Клинико-рентгенологическая характеристика стадий поражения височно-нижнечелюстного сустава согласно международной классификации Wilkes, 1989 г.

Стадия	Клинические признаки	Рентгенологические признаки	Лечение
1-я Ранние изменения	Периодические боли в области сустава; шума, щелчка или блока нет, симметричные движения нижней челюсти	Нормальная анатомия сустава по МРТ или КТ	Консервативное (диета, физиотерапия, ортопедическая реабилитация). Хирургии не требуется

сп и н ическая ■ 2019 п эакти keu Том 10 №2

Все пациенты проходили курс консервативного лечения с использованием дистракционной лечебно-диагностической каппы на нижней челюсти в течение 3–4 мес (рис. 2), после чего проводилась повторная диагностика, по результатам которой принималось решение о проведении хирургического вмешательства на ВНЧС при наличии показаний.

Хирургическая коррекция по восстановлению положения диска открытым доступом проводилась на базе отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ «Научно-клинический центр отоларингологии» ФМБА России. Для коррекции механических нарушений ВНЧС, увеличения объема движений в суставе и уменьшения болей обычно проводится репозиция диска, впервые описанная W. McCarty и W. Farrar в 1979 г. (рис. 3).

В рамках настоящего исследования нами была разработана схема, которая позволяет соотнести полученные диагностические дан-

ные между собой (индекс Helkimo, шкала TIDS, классификация по Wilkes, шкала интенсивности боли VAS, локализация болей по карте боли М. Rocabado) (табл. 3).

Рис. 2. Консервативное лечение с использованием дистракционной лечебно-диагностической каппы

Примечание. Лечебно-диагностическая дистракционно-протрузионная каппа на нижней челюсти: этап коррекции.

Таблица 2 (окончание)

Стадия	Клинические признаки	Рентгенологические признаки	Лечение
2-я Незначительные изменения	Периодические боли в области сустава; щелчок и иногда ограничение движений нижней челюсти	На КТ — нормальная анатомия мыщелкового отростка, смещение диска с репозицией; на МРТ — выпот в полости сустава, адгезия диска	Консервативное; если положительный эффект не достигнут в первые 6 мес — хирургическое лечение
3-я Умеренные изменения	Боли в области одного или обоих суставов, усиливающиеся при жевании; щелчок; ограничение: открывание рта с отклонением в сторону поражения, крепитация, рецидивирующий вывих	На КТ — нормальная анатомия мыщелкового отростка; на МРТ — смещение нормального или деформированного диска без репозиции, смещение головки мыщелкового отростка кпереди	В случае неуспешного консервативного лечения в течение 6 мес — хирургическое лечение
4-я Выраженные изменения	Постоянные боли в области обоих суставов, резко усиливающиеся при жевании; болезненная крепитация; ограничение открывание рта на 1/2 объема	На КТ — изменения анатомии и уплощение головки мыщелкового отростка, остеофиты; на МРТ — смещение деформированного диска без репозиции	Артроскопия, кондилопластика, дискэктомия. Возможна открытая хирургия
5-я Тяжелые изменения	Постоянные невыносимые боли в области суставов, крепитация; ограничение: открывание рта более чем на 1/2 объема	На КТ — дегенеративные изменения костных структур; на МРТ — деструкция или лизис диска	Комплексное

Таблица 3

Соотношение клинических и рентгенологических данных с классификацией поражения височно-нижнечелюстного сустава, интенсивностью и локализацией боли

Сравнительная характеристика параметров до хирургического лечения пациентов и спустя 6 мес после проведенной реабилитации

Распределение пациентов согласно Шкале интракапсулярного расстройства височно-нижнечелюстного сустава (TIDS) до и после проведенного лечения

Степень дисфункции	Heikimo, баллы	TIDS, баллы	Wilkes, стадия	VAS, баллы	MR, точки
Отсутствует	0	0–1	0	0–2	2;6
Легкая	1–4	1–2	1	3–4	1;3
Средней тяжести	5–9	3–4	2,3	5–6	7;4
Тяжелая	10–25	5–6	4,5	7–10	1;5;8

Примечание. Helkimo — клинический индекс дисфункции по Хелькимо, TIDS — Шкала интракапсулярного расстройства височно-нижнечелюстного сустава, Wilkes — Международная классификация поражения височно-нижнечелюстного сустава, VAS — Визуальная аналоговая шкала интенсивности боли, MR — локализация болевых точек по карте боли M. Rocabado.

Таблица 4

Параметры	Сравнительная характеристика
	До	После
Helkimo, баллы	16,2±1,7	6,1±1,4
TIDS, баллы	5±2,2	2±1,1
Максимальное открывание полости рта, мм	29±2,2	43,9±2,1
VAS, баллы	7±2,1	2±1,1

Примечание. p <0,05.

Таблица 5

Характеристика	Количество пациентов
	На момент обращения ( n =43)	После сплинт-терапии ( n =43)	После хирургической коррекции ( n =14)	Через 6 мес ( n =14)
Синовит	33±2,1	18±2,1	5±1,1	1±1,3
Смещение диска с репозицией	29±2,2	22±1,5	1±1,2	0
Смещение диска без репозиции	14±1,3	14±2,1	2±1,3	2±1
Дегенеративные изменения диска	8±2,1	8±1,2	6±1,8	5±1,2
Нарушение трансляции мыщелкового отростка	12±2,7	11±1,2	10±2,2	0
Мыщелковый артрит	2±1,2	2±1,3	0	0

кт ГА

Оценка общего функционального состояния ВНЧС проводилась путем анализа объема ротационной и трансляционных фаз движения [12, 13]:

• 1)    измеряли максимальную ротацию нижней челюсти;

• 2)    измеряли максимальную трансляцию нижней челюсти. Совокупность этих измерений давала возможность оценить величину максимального открывания рта. Измерения проводились между контактными точками режущих краев резцов верхней и нижней челюстей;

• 3)    максимальная правая и левая латеротрузия;

• 4)    протрузия нижней челюсти.

В случае обнаружения функциональных проблем со стороны ВНЧС проводили дополнительные методы обследования, а именно магнитно-резонансную томографию (МРТ) ВНЧС исходно и через 6 мес после лечения в положении открытого и закрытого рта (рис. 1).

Интерпретация данных МРТ выполнялась по шкале интракапсулярного расстройства ВНЧС (A Temporomandibular Joint Internal Derangement Score, TIDS) и была представлена 6 характеристиками: выпот в капсуле сустава (синовит),

смещение диска c репозицией, смещение диска без репозиции, дегенеративные изменения диска, нарушенная трансляция мыщелкового отростка и мыщелковый артрит [14–16]. Хирургическая коррекция положения диска открытым доступом проведена 14 пациентам. Показания к оперативному вмешательству в области ВНЧС определялись с помощью классификации Wilkes (1989 г.) (табл. 2) [17]. Согласно данной клинико-рентгенологической классификации, показаниями к проведению хирургической коррекции положения диска являются:

• •    боли в области ВНЧС, ограничение открывания рта;

• •    отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения;

• •    блокировка сустава, асимметричные движения нижней челюсти;

• •    нарушение анатомических структур ВНЧС по результатам компьютерной томографии;

• •    смещение нормального или деформированного диска с репозицией, и без репозиции, смещение головки мыщелкового отростка кпереди, сужение суставной щели по результатам МРТ.

Рис. 1. Положение суставной головки при закрытом (а) и открытом (б) рте

Примечание. (а) — передняя дислокация диска височно-нижнечелюстного сустава, (б) — смещение диска височно-нижнечелюстного сустава без репозиции.

сп и н ическая ■ 2019 п эакти keu Том 10 №2

Рис. 3. Этап хирургической коррекции положения диска открытым доступом: контроль репозиции диска при закрывании (а) и открывании (б) рта

Таблица 6

Результаты анализа МРТ ВНЧС при открытом и закрытом положении рта до лечения

Критерии	Положение открытого рта			Положение закрытого рта
	На 3 ч	На 12 ч	На 9 ч	На 3 ч	На 12 ч	На 9 ч
Положение дистального полюса диска в кососагиттальной проекции	0	2	36	0	1	37
Положение медиального полюса диска в кососагиттальной проекции	0	3	35	0	1	37

Примечание: в графах указано количество пациентов с тем или иным положением диска ВНЧС относительно мыщелкового отростка.

Таблица 7

Результаты анализа МРТ ВНЧС при открытом и закрытом положении рта после проведенного лечения (хирургическая коррекция положения диска открытым доступом)

Критерии	Положение открытого рта			Положение закрытого рта
	На 3 ч	На 12 ч	На 9 ч	На 3 ч	На 12 ч	На 9 ч
Положение дистального полюса диска в кососагиттальной проекции	36	2	0	37	1	0
Положение медиального полюса диска в кососагиттальной проекции	36	2	0	0	37	1

РЕЗУЛЬТАТЫ

В процессе обработки данных нами были получены результаты положительной динамики в процессе лечения пациентов (табл. 4, 5). У 8 (88,37%) из 43 обследованных пациентов с интракапсулярной патологией ВНЧС обнаружена та или иная дислокация диска в ВНЧС. Сравнительная характеристика, проводимая в процессе лечения данных пациентов, представлена в табл. 6, 7.

МРТ ВНЧС пациентов рассматривали в кососагиттальной и косокорональной проекциях. Оценивалось положение дистального и медиального полюсов диска по отношению к головке мыщелкового сустава. Динамическая визуализация выполнялась в прямой сагиттальной ориентации вдоль предполагаемой траекто- рии мыщелкового движения. Также проводился анализ наличия патологических признаков в области ВНЧС, формы и размера головки мыщелкового отростка.

Выявлены различия в отношении динамики степени дисфункции ВНЧС. В 2,6 раза (с 16 до 6,1 баллов) уменьшился исходный показатель индекса Helkimo, что свидетельствует о смене клинической картины до легкой степени дисфункции ВНЧС у всех пациентов (рис. 4 а).

В отношении объема вертикальной амплитуды открывания полости рта было достигнуто улучшение результата в виде увеличения открывания рта у пациентов в 1,5 раза (c 29 до 43,9 мм) (рис. 4 б).

По данным контрольной МРТ ВНЧС, которая проводилась через 6 мес после хирургического

лечения, отмечалась положительная (в 2,5 раза по сравнению с исходной клинической картиной) динамика в виде снижения патологических признаков в ВНЧС по шкале TIDS (с 5 баллов до менее чем 2 баллов) (рис. 4 в).

Рис. 4. Динамика функционального состояния височ- но-нижнечелюстного сустава в процессе лечения

(a)

До

(б)

До

До

Через 6 месяцев после операции

Через 6 месяцев после операции

Через 6 месяцев после операции

Примечание. (а) — оценка дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с использованием клинического индекса Helkimo, (б) — степень вертикального объема открывания рта до и после хирургического лечения ВНЧС, (в) — результаты исследования по шкале TIDS.

ВЫВОДЫ

• 1.    Морфофункциональный анализ полученных данных выявил, что 44,32% пациентов среди обратившихся с жалобами на боли в области ВНЧС и нарушение функции ВНЧС имели интракапсулярные расстройства ВНЧС.

• 2.    Патологический процесс смещения диска ВНЧС с репозицией был устранен в 96,56% случаев у пациентов, прошедших хирургическую коррекцию положения диска открытым доступом, в то время как в группе пациентов, находящихся на консервативном лечении, — лишь в 24,14%.

• 3.    Оперативное вмешательство по коррекции положения диска без репозиции позволило устранить патологический процесс у 85,72% пациентов.

• 4.    Дегенеративные изменения диска после хирургического вмешательства были улучшены в 1,33 раза, а спустя 6 мес после операции этот показатель составил 1,6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическая коррекция положения диска открытым доступом в качестве метода лечения интракапсулярных расстройств височно-нижнечелюстного сустава показала свою эффективность у всех обследованных нами пациентов. В качестве достижения долгосрочно стабильного результата данным пациентам было рекомендовано прохождение ортодонто-ортопедической реабилитации с целью создания и поддержания корректных окклюзионных взаимоотношений.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование не имело спонсорской поддержки.