Анализ эффективности медицинской помощи у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (на основе подхода «затраты - полезность»)
Автор: Эфрос Л.А.
Журнал: Человек. Спорт. Медицина @hsm-susu
Рубрика: Проблемы здравоохранения
Статья в выпуске: 1 т.13, 2013 года.
Бесплатный доступ
В основу исследования положен анализ регистра больных, прооперированных по поводу ИБС за период 2000-2009 гг. в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре на базе Челябинской областной клинической больницы. Утилитарный анализ в кардиохирургии может сыграть решающую роль при принятии организационных, клинических и финансовых решений. Цель - провести клинико-экономический анализ с применением показателя полезности («utility») DALY’s (disability adjusted life years) в группе больных ИБС после коронарного шунтирования. Результат - полученные значения позволили сделать вывод, что при уменьшении степени утраты трудоспособности продолжительность потенциально качественной жизни увеличивается.
Инвалидность, экономическая эффективность, дали, коронарное шунтирование
Короткий адрес: https://sciup.org/147153079
IDR: 147153079
Текст научной статьи Анализ эффективности медицинской помощи у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (на основе подхода «затраты - полезность»)
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения индустриально развитых стран мира, нанося тем самым значительный социальный и экономический ущерб современному обществу [1, 5, 9, 11].
Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозном лечении ишемической болезни сердца (ИБС), не уменьшается потребность в хирургическом лечении, особенно в таких наиболее сложных и дорогостоящих операциях как операции коронарного шунтирования (КШ) [2, 3].
По мере дальнейшего развития коронарной хирургии перед кардиохирургами встает обширный перечень вопросов, касающихся эффективного лечения. В первую очередь, это вопросы прогнозирования как самой жизни, так и ее качества, а также трудовой деятельности оперированных больных, управление которыми может улучшить прогноз и оптимизировать результаты лечения [12, 13].
Рынок медицинских товаров и услуг значительно отличается от обычного товарного рынка, где спрос и предложение регулируются ценовым механизмом. В этих условиях данные экономической оценки эффективности того или иного вмешательства служат основным источником информации при принятии решения о размещении ресурсов в здравоохранении [6].
Клинико-экономический анализ – это относительно новая сфера клинических исследований. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами: быстрые темпы роста стоимости лечения, появление альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, существующее отставание финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения от темпов их создания [10].
В Российской Федерации (РФ) рекомендуется 5 основных видов оценки качества экономической эффективности медицинских технологий. К ним относятся анализ стоимости болезни, анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis), стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analysis), стоимостной утилитарный анализ (cost utility analysis) и стоимостной анализ прибыли (cost benefit analysis) [4, 7].
Одним из основных методов клинико-экономического анализа является анализ «затраты – полезность» (утилитарность, ценность). Понятие «утилитарный метод определения качества жизни» было предложено G. Torrance в 1987 году. По его теории человеческая жизнь может рассматриваться, как состоящая из двух компонентов – количества жизни и качества жизни. Количество жизни – это число лет от рождения до смерти. Качество жизни – это качество в каждой точке времени от рождения до смерти [14]. При этом наиболее часто используется интегральный показатель – сохраненные годы качественной жизни КВАЛИ ( QALY ) и годы жизни с учетом нетрудоспособности с оценкой результата в ДАЛИ ( DALY или disability adjusted life years) [8].
По данным литературы, применение стоимостного утилитарного анализа в кардиохирургии может сыграть решающую роль при принятии организационных, клинических и финансовых решений [15].
Показатель DALY , известный в здравоохранении РФ как показатель «Глобальное Бремя Болезни» (ГББ), учитывает потери лет здоровой жизни

Рис. 1. Состояние инвалидности больных ИБС после КШ за 2000–2009 гг. (n = 2398)

Рис. 2. Распределение больных ИБС после КШ до и после операции за 2000–2009 гг. (n = 2398)
в результате преждевременной смерти либо в результате наступления временной нетрудоспособности и инвалидности. Параметр DALY определяет годы жизни с учетом нетрудоспособности, то есть число лет «неполноценной жизни». При этом чем выше уровень потери трудоспособности у человека, тем больше будет количество неполноценных лет.
Цель исследования – провести клиникоэкономический анализ с применением показателя DALY’s (disability adjusted life years) в группе больных ИБС после коронарного шунтирования.
Материалы и методы. В основу положен анализ материалов регистра больных, прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) на базе Челябинской областной клинической больницы. Учитывали данные 2398 больных, которым было выполнено КШ по поводу ИБС в 2000–2009 гг., в том числе 2169 (90,5 %) мужчин и 229 (9,5 %) женщин. Средний возраст больных на момент операции составил 54,8 ± 6,3 года: у мужчин – 54,5 ± ± 5,8 лет, у женщин – 57,4 ± 7,1 года.
Сведения о состоянии здоровья больных получены на основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикального осмотра, клинико-инструментального исследования, анализа медицинской документации, материалов отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалов ФГУ «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области» и отражены в «Карте сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца».
Для проведения клинико-экономического исследования использовали один из основных методов – анализ «затраты – полезность» с оценкой результатов в единицах DALY (disability adjusted life years).
Статистическую обработку данных выполняли с пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0 (Stat Soft, США).
Результаты и обсуждение. Ежегодно растет число выполняемых кардиохирургических вмешательств у больных ИБС. Вместе с тем, остается актуальным вопрос о социальной значимости результатов коронарного хирургического лечения. Изучение состояния инвалидности больных ИБС после КШ показало, что вместе с увеличением количества операций растет инвалидность (рис. 1).
Проведенное исследование у больных ИБС после КШ за период 2000–2009 гг., показало, что в 34,5 % на операцию направляются больные ИБС, имеющие инвалидность в анамнезе (рис. 2).
При анализе материалов регистра в отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) подавляющее большинство пациентов, перенесших КШ, признаны нетрудоспособными. Процент больных ИБС, ставших после КШ инвалидами, увеличился на 26 %. В отдаленном периоде доля лиц, имеющих инвалидность, составила 65,5 % (см. рис. 2).
Анализ возрастно-половой характеристики больных ИБС после КШ показал, что в III группе инвалидности преобладают лица среднего возраста (45–55 лет), у мужчин в 48 %, женщин в 50,8 % по сравнению c инвалидами II группы, где пик инвалидности приходится на старший возраст (55–64 года), у мужчин этот процент составил – 46,8 %, у женщин – 61,5 % (табл. 1).
Изучение социально-трудового статуса, позволило выявить в группах инвалидов количество лиц, относящихся к трудоспособному населению (табл. 2).
По показателям трудоспособности в III группе инвалидности преобладают лица, способные к активной деятельности, у мужчин – 76,1 %, у женщин – 5,5 %.
Как известно, различные группы инвалидности устанавливаются больным в зависимости от степени утраты трудоспособности. Больные, получающие I и II группы инвалидности, нетрудоспособны или их трудоспособность резко ограничена. В табл. 3 приведены критерии определения групп инвалидности с описанием критериев жизнедеятельности и указанием степени выраженности нарушений и утраты трудоспособности в процентах.
По нашему мнению расчет интегрального показателя DALY целесообразно применить лишь к рабочей группе – инвалидам III группы.
Значение DALY определяется по формуле (1), рекомендованной ВОЗ (1994):
( D ) ( Ce (pa) )
DALY =
( e + r ) 2
{ e -(e+ r ) L x
x[ 1 + ( p + r )( L + a ) ]-[ 1 + ( r + P ) a] } , (1) где D – весовой коэффициент заболевания или степень болезни (страдания), то есть коэффициент, характеризующий степень потери трудоспособности и находящийся в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (смерти); С = const = 0,16243 (согласно методике ВОЗ (1994)); е = const = 2,71; β – const = = 0,04; α – возраст начала заболевания или возраст, в котором наступила смерть от заболевания; год начала анализа состояния здоровья (5-й, 10-й и т. п.); r – ставка дисконтирования; L – число лет жизни, которые осталось прожить человеку, от возраста α (как возраста начала заболевания).
Применение дисконтирования означает, что потеря здоровья из-за болезни или инвалидности может распространяться на будущие годы, поэтому необходимо оценить будущие потери в режиме настоящего времени. В работах, содержащих расчет DALY [14], ставка дисконтирования составляла 3 %. Поскольку при вычислениях используются таблицы смертности, нам представляется более логичным принять значение ставки дисконтирования равным 10 % годовых. Так как в таблицах смертности и коммунитационных чисел по населению РФ в 2005 году уже была принята норма доходности 6 %, а в аналогичных таблицах 2008 года она составила 7 %.
Проведем соответствующие расчеты для инвалидов III группы, используя формулу (1). Расчеты будем проводить для возрастной категории 30, 40 и 50 лет (α), как для мужчин, так и для женщин. Значение весового коэффициента заболевания (D)
Таблица 1
Возрастно-половая характеристика больных ИБС после КШ (n = 1450)
Возраст |
I группа |
II группа (n = 783) |
III группа (n = 657) |
|||||||||
(n = |
10) |
|||||||||||
М. |
Ж. |
М. |
Ж. |
М. |
Ж. |
|||||||
абс.ч. |
% |
абс.ч. |
% |
абс.ч. |
% |
абс.ч. |
% |
абс.ч. |
% |
абс.ч. |
% |
|
< 34 |
1 |
10 |
0 |
0 |
4 |
0,5 |
0 |
0 |
3 |
0,5 |
0 |
0 |
35–44 |
1 |
10 |
0 |
0 |
35 |
5,0 |
1 |
1,3 |
51 |
8,6 |
3 |
4,6 |
45–54 |
2 |
20 |
0 |
0 |
257 |
36,5 |
12 |
16,6 |
284 |
48 |
33 |
50,8 |
55–64 |
3 |
30 |
0 |
0 |
330 |
46,8 |
48 |
61,5 |
222 |
37,5 |
23 |
35,4 |
> 65 |
3 |
30 |
0 |
0 |
79 |
11,2 |
16 |
20,5 |
32 |
5,4 |
6 |
9,2 |
Всего |
10 |
100 |
0 |
0 |
705 |
100 |
78 |
100 |
592 |
100 |
65 |
100 |
Таблица 2
Социально-трудовой статус больных ИБС после КШ в группе инвалидов
Возраст |
I группа (n = 10) |
II (n = 783) |
III (n = 657) |
Трудоспособность у мужчин |
|||
< 60 лет |
6 (60 %) |
494 (63,1 %) |
500 (76,1 %) |
> 60 лет |
4 (40 %) |
211 (26,9 %) |
92 (14,0 %) |
Трудоспособность у женщин |
|||
< 55 лет |
14 (1,8 %) |
36 (5,5 %) |
|
> 55 лет |
64 (8,2 %) |
29 (4,4 %) |
Таблица 3
Группа инвалидности |
Категории жизнедеятельности |
Степень выраженности нарушений |
Степень утраты трудоспособности (в %) |
I группа |
Резко выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:
|
Третья степень – неспособность к трудовой деятельности |
Полная утрата способности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных производственных или иных условиях труда; 100 % утрата профессиональной трудоспособности |
II группа |
Выраженное ограничение одной из следующих категорий из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:
|
Вторая степень – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц |
Частичная утрата трудоспособности, выполнение профессионального труда (работы) лишь в специально созданных производственных условиях труда; от 70 до 90 % утраты профессиональной трудоспособности |
III группа |
Умеренно выраженное ограничение одной из следующих категорий из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания:
|
Первая степень – способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии |
Частичная утрата трудоспособности, выполнение профессионального труда с выраженным снижением квалификации либо с уменьшением объема выполняемой работы; от 40 до 70 % утраты профессиональной трудоспособности |
Критерии определения групп инвалидности
Примечание. Таблица составлена на основе Положения о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание, либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, утвержденным постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1994 года № 392.
будет меняться от 0,7 до 0,4 с интервалом 0,05. Ставка дисконтирования принимается нами на уровне 10 % годовых ( r ). Число лет жизни, которое осталось прожить человеку от возраста α (начала заболевания), берется из таблицы смертности населения России для 2008 календарного года.
В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию. У пациента в возрасте 40 лет было обнаружено заболевание и проведено оперативное вмешательство (АКШ). После чего он получил III группу инвалидности. Степень утраты им трудоспособности составила 70 %. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в возрасте 40 лет в соответствии с данными таблицы смертности 26,99 лет.
В данном расчете значение DALY составит 7,45 года.
Расчет показателя DALY для инвалидов III группы различных возрастных категорий и с раз- ной степенью утраты трудоспособности представлен в табл. 4.
Как видно из приведенных расчетов, при снижении степени утраты трудоспособности с 70 до 40 %, число лет «неполноценной жизни» значительно сокращается по каждой возрастной категории. Можно предположить, что в случае прохождения реабилитации и санаторно-курортного лечения, увеличение трудоспособности хотя бы на 1 % приведет к снижению числа лет «неполноценной жизни». При изменении шага расчета с 1 до 5 % и изменении степени утраты трудоспособности с 70 до 65 %, количество лет «неполноценной жизни» сократится с 7,45 лет до 6,92 лет у мужчин и с 7,65 до 7,10 лет у женщин. Таким образом, продолжительность потенциально качественной жизни увеличится более чем на 6 месяцев (у мужчин на 6,4 мес., у женщин на 6,6 мес. соответственно).
Выполненный анализ подтверждает обосно-
Таблица 4
Расчет показателя DALY для инвалидов III группы
Работников системы здравоохранения интересуют такие показатели, как потерянные годы потенциально активной жизни, снижение трудового потенциала, показатели полезности. Проведенные исследования и расчеты доказывают эффективность восстановительного этапа лечения и целесообразность создания реабилитационного модуля. Представленные расчеты позволяют определить тяжесть последствий данной отдельной нозологии для сферы здравоохранения и общества в целом.
Список литературы Анализ эффективности медицинской помощи у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (на основе подхода «затраты - полезность»)
- Авалиани, В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом/В.М. Авалиани. -Архангельск: СГМУ, 2007. -223 с.
- Бокерия, Л.А. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями/Л.А. Бокерия//Здравоохранение Рос. Федерации. -2008. -№ 4. -С. 25-27.
- Дебейки, М. Новая жизнь сердца: пер. с англ./М. Дебейки, А. Гетто-мл.; под ред. чл.-кор. РАМН проф. Р.С. Акчурина. -М.: ГЭОТАР медицина, 1988. -500 с.
- Методические рекомендации по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи. -М.: Минздрав РФ, 1983.
- Минимально инвазивные операции коронарного шунтирования/Р.С. Акчурин, А.А. Беляев, А.А. Ширяев и др.//Хирургия. -2001. -№ 1. -С. 12-17.
- Орлов, В.А. Экономическая оценка эффективности лечения/В.А. Орлов, С.Р. Гиляревский//Здравоохранение Рос. Федерации. -1997. -№ 2. -С. 13-16.
- Основы стандартизаций в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования/В.З. Кучеренко, А.И. Вялков, А.М. Таранов и др. -М.: БИМПА. -2000. -С. 307-336.
- Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности): учеб. пособие/А.В. Решетников, Н.Г. Шамшурина, В.М. Алексеева и др. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -179 с.
- Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации/В.И. Харченко, Е.П. Какорина, М.В. Корякин и др.//Рос. кардиол. журн. -2005. -№ 2. -С. 25-30.
- Ступаков, И.Н. Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания/И.Н. Ступаков, И.В. Самородская; под ред. Л.А. Бокерия. -М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006. -256 с.
- Чазов, Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний/Е.И. Чазов//Терапевт. архив. -2008. -№ 8. -С. 11-16.
- Шевченко, Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии/Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин. -СПб.: Питер Паблишинг, 1998. -306 с.
- Lerroni, L.I. Risk adjustment for medical effectiveness research: an overview of conceptual and methodological consideration/L.I. Lerroni//Journal of the Investing in Medicine. -1995. -Vol. 43. -P. 36-43.
- Torrance, G. W. Utility approach to measuring health related quality of life/G. W. Torrance//Journal of Chronic Disease. -1987. -Vol. 40. -P. 593-600.
- Weinstein M.S. Recommendations of the panel on cost effectiveness in health and medicine/M.S. Weinstein, M.S. Kamlet, L.B. Russell//Journal of the American Association of Medicine. -1996. -Vol. 276. -P.1253-1258.