Анализ лабораторных методов диагностики сифилиса в г. Бишкек за пятилетний период

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Стандартный алгоритм скрининга, основанный на использовании нетрепонемных тестов с подтверждением трепонемными, применяется повсеместно. В то же время автоматизированные трепонемные тесты способствовали распространению реверсивного алгоритма, особенно в частных лабораториях, где трепонемные тесты используются для первичного скрининга [5, 6].

Ни один из существующих серологических алгоритмов не позволяет достоверно дифференцировать активный сифилис от ранее леченного, что создает неопределенность в выборе тактики ведения пациентов. Отсутствует «золотой стандарт» для диагностики нейросифилиса, а также сифилиса органов зрения, слуха и внутренних органов. Трудности возникают и в интерпретации серологических результатов у детей, рожденных от серопозитивных матерей. Диагностика врожденного сифилиса и назначение антибиотикотерапии новорожденным зачастую зависят от оценки адекватности лечения матери во время беременности, что вносит элемент субъективности в клинические решения [5].

В диагностике сифилиса применяются прямые и непрямые методы, которые дополняют друг друга, обеспечивая высокую точность выявления заболевания. Прямые методы направлены на непосредственное обнаружение возбудителя — бледной трепонемы ( Treponema pallidum ) — в биологических материалах. К ним относятся микроскопические исследования, методы прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и молекулярно-генетические методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) [4].

Непрямые методы серодиагностики, в свою очередь, выявляют антитела к Treponema pallidum в крови пациента и используются для подтверждения диагноза, контроля лечения и оценки стадии заболевания. Среди них широко применяются РПР (быстрый плазменно-реагиновый тест) и РМП (реакция микропреципитации) и ИФА (иммуноферментный анализ), а также другие серологические тесты [3].

Серологическая диагностика сифилиса проводится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 26.11.2024 г. №1247 «О совершенствовании и оптимизации серологической диагностики сифилиса», №1248 Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 26.11.2024 г. «О мерах по совершенствованию профилактики инфекций, передающихся половым путем, кожных заболеваний» и №710 от 31.05.2021 г «О централизованном серологическом обследовании на сифилис», в рамках которого предусмотрено использование методов, подразделяемых на нетрепонемные и трепонемные тесты, обеспечивающих комплексный подход к выявлению заболевания на различных стадиях [9, 10].

После проникновения T. pallidum в организм начинается выработка антител: реагинов, агглютининов, IgM и IgG. Первыми появляются IgM (на 2-й неделе), но их концентрация снижается через 6-9 недель, уступая место IgG, которые могут сохраняться годами даже после лечения. Рецидив или повторное заражение сопровождается ростом IgM [4].

IgG выявляются через 3-4 недели после инфицирования, их концентрация нарастает и преобладает над IgM, оставаясь высокой длительное время. У новорожденных антителообразование похоже на взрослое: первые IgM у плода синтезируются после 3-го месяца беременности, а материнские IgG исчезают у неинфицированного младенца через 1218 месяцев. Иммунная система подвержена влиянию различных факторов, из-за чего сроки формирования антител могут варьировать от нескольких дней до недель [4].

Цель исследования: проведение оценки эффективности и информативности различных лабораторных методов диагностики сифилиса, применяемых в организациях здравоохранения г. Бишкека за последние пять лет.

Материалы и методы

Объектом исследования стали свыше 60 организации здравоохранения, осуществляющие централизованную доставку биоматериала для диагностики сифилиса в Централизованную диагностическую лабораторию (ЦДЛ) по диагностике инфекций, передающиеся половым путем (ИППП) и кожных заболеваний (КЗ) Республиканского центра дерматовенерологии (РЦДВ) в период с 2019 г по 2024 г. В ходе исследования установлено, что в республике функционируют 56 лабораторий при медицинских учреждениях всех уровней (РЦДВ, ОМЦДВ, ТБ, ЦСМ), где проводятся серологические исследования на сифилис с использованием методов РПР, РМП, РИФ, РПГА и ИФА. При этом в частных лабораториях применяются преимущественно методы ИФА или ИХЛА. Метод ПЦР для диагностики сифилиса не получил широкого распространения, поскольку пациенты часто обращаются к специалистам уже с измененной клинической картиной заболевания [9, 10].

В исследовании использованы данные из государственных и частных источников, включающие статистические и электронные медицинские отчеты, а также архивные данные лабораторных исследований. Такой комплексный подход позволил выявить и оценить различия в результатах, полученных различными методами диагностики сифилиса, и определить их клиническую значимость в условиях здравоохранения Кыргызской Республики [1, 9, 10].

По статистическим данным, эпидемиологическая ситуация по сифилису в Кыргызской Республике характеризуется высоким уровнем заболеваемости в конце 1990-х годов, с пиком в 1997 г (167,8 случаев на 100 тысяч населения). После 2004 года наблюдается значительное снижение показателей, а с 2010 года заболеваемость стабилизировалась на низком уровне с незначительными колебаниями [1].

С 2019 г по 2023 г в Кыргызстане основную долю случаев сифилиса составляет ранний скрытый сифилис, достигая максимума в 275 случаев в 2022 г. Вторичный сифилис показал рост к 2023 г (69 случаев). Первичный сифилис оставался относительно стабильным, а врожденный сифилис и нейросифилис регистрировались единично [1].

Согласно данным по заболеваемости сифилисом в Кыргызской Республике за период 2019-2023 гг, уровень заболеваемости среди мужчин выше, чем среди женщин. В 2023 г показатель у мужчин достиг 8,7 на 100 тысяч населения, что на 3,5 больше, чем у женщин (5,2 на 100 тысяч) [1].

В период с 2019 г по 2023 г заболеваемость сифилисом в Кыргызстане среди детей 0-14 лет оставалась крайне низкой (0,1-0,2 на 100 тысяч населения). У подростков 15-17 лет наблюдалось значительное снижение — с 8,9 в 2019 году до 0,3 в 2023 г. В группе 18-19 лет пик пришелся на 2021 г [6, 7], после чего показатели снизились. Среди взрослого населения в 2023 г отмечен рост заболеваемости до 11,4, что требует дополнительных профилактических мер [1].

Статистика учета сифилиса в Кыргызстане не отражает реального масштаба проблемы из-за отсутствия данных частных лабораторий и недостаточного финансирования служб здравоохранения на борьбу с инфекциями, передающимися половым путем. Это приводит к недооценке заболеваемости и затрудняет эффективное планирование профилактики и лечения, усугубляя эпидемиологическую ситуацию. Необходимо интегрировать данные частных лабораторий в общую статистику и увеличить финансирование для повышения качества услуг здравоохранения [1].

Результаты и обсуждение

Прямые методы диагностики. В ходе исследования были проанализированы возможности применения прямых и непрямых методов диагностики сифилиса, что позволило получить всесторонние данные о выявлении и контроле заболевания. Прямые методы направлены на обнаружение самого возбудителя — бледной трепонемы, в то время как непрямые серологические методы выявляют антитела, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию. Анализ эффективности и доступности различных подходов к диагностике дает возможность оценить их роль и значимость на различных стадиях заболевания, а также определить оптимальные стратегии их применения в клинической практике [5, 6]

Прямая диагностика сифилиса включает выявление спиралевидной бледной трепонемы или ДНК/РНК возбудителя в образцах биологического материала. В Кыргызской Республике рутинным методом является темнопольная микроскопия (ТПМ) нативных препаратов из экссудата эрозивных или язвенных сифилидов, а также содержимого пузырей и экссудата при специфическом рините. Чувствительность ТПМ составляет 75-97% при первичном — 70-84% при вторичном сифилисе, специфичность — 88%. ТПМ остается основным методом выявления T. pallidum благодаря своей недороговизне и быстроте получения результатов, однако подходит только для диагностики ранних форм заболевания. Европейские рекомендации указывают на трудоемкость, субъективность и риск ложноотрицательных/ложноположительных результатов ТПМ [4].

Наличие непатогенных и условно-патогенных трепонем на слизистых делает результаты ТПМ малодостоверными. В связи с риском контаминации эксперты рекомендуют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР позволяет исследовать различные образцы и идентифицировать ДНК возбудителя при наличии 10-25, а иногда и одной T. pallidum в образце, что открывает возможность диагностики нейросифилиса, третичного и врожденного сифилиса. Тем не менее, данные о чувствительности ПЦР не позволяют утверждать, что этот метод значительно превосходит ТПМ. Чувствительность ПЦР варьирует: 78-96% при первичных сифилисах и 20-86% при вторичных. Для цереброспинальной жидкости чувствительность составляет 47-50%. При исследовании крови она также недостаточна, достигая 32-38% в первичном периоде и 4-16% при скрытом сифилисе. Специфичность ПЦР зависит от выбора мишени для амплификации и составляет 92-100% [4].

В Кыргызской Республике зарегистрирована тест-система «Амплисенс®️ Treponema pallidum», эффективность которой показала 100% чувствительность при первичном сифилисе и 81% при вторичном. Однако ТПМ по-прежнему остается основным методом из-за своей экономичности и надежности. ПЦР может быть рекомендована для исследования, отделяемого эрозивных и язвенных высыпаний, особенно в следующих случаях: локализация на слизистой рта; применение антибактериальных средств перед обращением к врачу; отрицательные серологические тесты в начале первичного периода. Все вышеприведенные методы и рекомендации прописаны в национальном руководстве по диагностике сифилиса, что обеспечивает их стандартизацию и согласованность с международными практиками. Методы, такие как импрегнация серебром и прямая иммунофлюоресценция, считаются устаревшими из-за низкой чувствительности (33-71%) и специфичности. ПИФ с моноклональными антителами имеет высокую чувствительность и специфичность, но трудоемка и не может выполняться у постели больного. Метод иммуногистохимии (ИГХ) позволяет уточнить локализацию трепонем, однако его применение ограничено из-за отсутствия сертифицированных диагностикумов [4].

Непрямые методы диагностики. Непрямые методы диагностики сифилиса играют важную роль из-за часто скрытого течения заболевания и трудностей получения биологического материала для прямой идентификации Treponema pallidum . Эти методы включают серологические тесты, выявляющие антитела к антигенам бледной трепонемы в крови и ЦСЖ [2].

Серологические тесты делятся на две группы: нетрепонемные (НТТ) и трепонемные (ТТ). НТТ позволяют выявлять реагины (IgM и IgG антитела), взаимодействующие с липидными антигенами, образующимися как в результате гибели T. pallidum , так и при повреждении тканевых клеток, вызванном другими заболеваниями. В Кыргызстане основными НТТ являются RPR, РМП и VDRL которые имеют высокую чувствительность (71-100%), но низкую специфичность, что приводит к ложноположительным результатам в 1-7% случаев. Эти тесты применяются для скрининга и оценки активности сифилисной инфекции [3].

Трепонемные тесты используют рекомбинантные антигены и позволяют более точно подтверждать диагноз сифилиса. Чувствительность ТТ составляет 84-100%, а специфичность 96-100%. Однако они не предназначены для оценки активности болезни, так как остаются положительными у большинства пациентов даже после успешного лечения. В частных лабораториях г. Бишкек применяются методы иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунохемилюминесценции (ИХЛ) реверсивный алгоритм обследования, которые предоставляют более быстрые результаты, но стоят дороже и не всегда стандартизированы [5, 6]. Рекомендуется также использовать тесты на наличие специфических IgM-антител, хотя их значимость для диагностики ранних форм сифилиса все еще обсуждается [6].

Таблица 1

ТРАДИЦИОННЫЙ И РЕВЕРСИОННЫЙ АЛГОРИТМ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НА СИФИЛИС

Традиционный алгоритм скрининга в Кыргызской Республике основан на НТТ, однако для особых групп, таких как беременные и ВИЧ-инфицированные, рекомендуется использовать комплекс НТТ и ТТ (Таблица 1). В последние годы в мире разработаны иммунохроматографические экспресс-тесты, которые позволяют проводить быстрое скринирование на сифилис, однако их применение в хорошо оборудованных лабораториях нецелесообразно [5-7].

Согласно данным Республиканского центра дерматовенерологии, работа первичного звена здравоохранения на всех уровнях в г. Бишкек по выявлению и диагностике ИППП имеет следующие проблемные аспекты:

система централизованного серологического обследования на сифилис функционирует с нарушениями, имеются факты, где организация серодиагностику сифилиса проводят сами на своих базах;

узкие специалисты, такие как гинекологи, урологи, хирурги и неврологи проводят обследование амбулаторных пациентов на сифилис не в полном объеме;

уровень выявляемости сифилиса в центрах семейной медицины, где делают на своих базах, остается крайне низким;

правила забора биоматериала для серологического исследования крови на сифилис часто нарушаются.

Метод ПЦР-диагностики применяется в редких случаях.

Таблица 2

МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРОДИАГНОСТИКЕ СИФИЛИСА НА ТЕРРИТОРИИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

№	Методы	РЦДВ	ОЗ	Частные лаборатории
1	ТМП	+	-	+
2	ПИФ	-	-	-
3	РПР	+	+	-
4	РМП	+	-	-
5	ВДРЛ	+	-	-
6	РИФ	+	-	-
7	РПГА	+	-	-
8	ИФА	+	-	+
9	ИХЛА	+	-	+
10	ИБ	+	-	+
11	ПЦР	+	-	+

Таблица 2 отражает распределение методов серологической диагностики сифилиса между государственными учреждениями и частными лабораториями в Кыргызстане. Специализированные учреждения, такие как Республиканский центр дерматовенерологии (РЦДВ), обладают современным оборудованием и возможностью применять уникальные методы диагностики, что делает их важными для высококвалифицированного выявления заболеваний, таких как сифилис. Однако, несмотря на эти возможности, наблюдается тенденция направления пациентов в частные лаборатории, где преимущественно используются такие методы, как ПЦР, ИФА и ИХЛА. Это может быть связано с практикой стимулирования врачей частными структурами, что создает дополнительные конкурентные преимущества для частного сектора. В результате возможности РЦДВ остаются ограниченными в плане доступности для широкого круга пациентов [7].

Таким образом, ключевым фактором для улучшения ситуации является повышение финансирования государственных учреждений, расширение возможностей для профессиональной подготовки кадров и внедрение новых технологий, что в свою очередь позволит обеспечить более равномерное распределение диагностики и улучшение качества медицинского обслуживания в стране.

Таблица 3

ЛАБОРАТОРИИ, ДОСТИГШИЕ 100% ПРАВИЛЬНОСТИ

ПРИ СЕРОДИАГНОСТИКЕ СИФИЛИСА НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Уровень лабораторий	2017 г				2023 г
	РМП	РПР	РПГА	ИФА	РМП	РПР	РПГА	ИФА
Республиканский	1/1	2/2	1/1	2/2	1/1	3/3	1/1	2/2
	(100%)	(100%)	(100%)	(100%)	(100%)	(100%)	(100%)	(100%)
Областной	6/6 (100%)	12/12 (100%)	8/9 (89%)	1/1 (100%)	-	7/10 (70%)	5/6 (83,3%)	2/2 (100%)
Районный	18/23 (78%)	43/47 (92%)	19/21 (91%)	2/2 (100%)	-	28/36 (77,7%)	15/16 (93,7%)	3/3 (100%)
Частно-	0/1	3/3	2/2	5/5	-	16/19	2/2	9/10
практикующие г. Бишкек	(0%)	(100%)	(100%)	(100%)		(84,2%)	(100%)	(90%)
Итого:	25/31	60/64	30/33	10/10	1/1	54/68	23/25	16/17
	(80%)	(94%)	(91%)	(100%)	(100%)	(79,4%)	(92%)	(94,1%)

В ходе изучения данных за программой внешней оценки качества (ВОК) профессионального тестирования (ПТ), проводимых Республиканским научно-практическим центром контроля качества лабораторной диагностики инфекционных болезней (РНПЦККЛДИБ) по серодиагностике сифилиса за 2017 г и 2023 г были проанализированы результаты 74 медицинских лабораторий Кыргызстана ( Таблица 3) (1-4).

Результаты:

Республиканский уровень: оба года демонстрируют 100% правильность диагностики по всем методам, что подтверждает стабильно высокое качество работы.

Областной уровень: В 2023 году показатели по методам РПР (70%) и РПГА (83,3%) снизились по сравнению с 2017 годом (100% и 89% соответственно), требуя улучшения.

Районный уровень: в 2023 году наблюдается снижение правильности по РПР (77,7% против 92% в 2017), однако метод РПГА показал незначительный рост (93,7% против 91%).

Частнопрактикующие лаборатории: по сравнению с 2017 годом в 2023 году снизились показатели по ИФА (90% против 100%) и РПР (84,2% против 100%), тогда как правильность по РПГА осталась на уровне 100%.

За шесть лет стабильные результаты сохранились на республиканском уровне, однако областные и районные лаборатории, а также частнопрактикующие организации демонстрируют снижение правильности диагностики по отдельным методам. Это подчеркивает необходимость усиления контроля качества, особенно по методам РПР и РПГА.

Выводы

Проблему диагностики сифилиса нельзя считать полностью решенной, несмотря на наличие множества методов. Требуется развитие ранней диагностики, регламентация применения прямых методов обнаружения T. pallidum, а также совершенствование подходов к распознаванию нейросифилиса и раннего врожденного сифилиса [1]

Основные различия между зарубежными и отечественными рекомендациями:

• 1.    Алгоритмы диагностики: за рубежом чаще применяется реверсивный (обратный алгоритм (начало со специфического теста), в отечественных - традиционный (классический с нетрепонемных тестов).

• 2.    Современные методы: зарубежные рекомендации активно включают ПЦР, тогда как в наших национальных руководствах этот метод недоступен или упоминается как дополнительный.

• 3.    Обновляемость: зарубежные протоколы регулярно пересматриваются, отечественные обновляются реже.

• 4.    Скрининг: за рубежом акцент на массовом скрининге уязвимых групп, отечественные рекомендации ориентированы на индивидуальный подход.

• 5.    Интерпретация тестов: зарубежные подходы более детализированы, включая анализ титров для мониторинга терапии [5-7].

Современные зарубежные рекомендации подчеркивают важность использования валидированных ПЦР-диагностикумов с контролем качества, особенно для диагностики первичного сифилиса, в случаях локализации высыпаний на слизистых оболочках, применения антибиотиков и отрицательных серологических тестов в ранний период. В Кыргызской Республике ПЦР рекомендовано использовать преимущественно для исследования, отделяемого сифилидов, с применением зарегистрированных тест-систем. При вторичном сифилисе и исследовании крови или ЦСЖ чувствительность метода остается низкой [2, 4].

Вместо устаревших методов (серебрения, ПИФ) зарубежные рекомендации предлагают иммуногистохимический (ИГХ) метод с антителами к T. pallidum . Однако отсутствие сертифицированных диагностических наборов ограничивает его применение в Кыргызстане. [4, 5].

Для серодиагностики предпочтительны современные автоматизируемые тесты (ИХЛА, ИФА), поскольку традиционные методы (РИФ, РИБТ) сложны, субъективны и затратны. Однако серологические тесты не позволяют надежно дифференцировать активные формы сифилиса от успешно леченных [6, 7].

Оптимальная диагностика достигается использованием специфических и неспецифических тестов в комплексе. Рекомендуется гибкий подход к выбору алгоритмов скрининга (традиционного, реверсивного или комбинированного), учитывая риски ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Реверсивный алгоритм экономически оправдан только при автоматизации тестирования и большом количестве образцов [5-7].