Анализ летальных исходов реконвалесцентов COVID-19 в многопрофильном стационаре

 УДК: 616.98:578.834.1]-036.82/.88:314.14:614.21

Korneva Y.S., Michurina A.P. Analysis of lethal outcomes in COVID-19 convalescents in multidisciplinary hospital. The Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2022;37(4):46–51.

Первая жертва новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 (НКВИ) в мире была зарегистрирована 11 марта 2020 г., после чего количество летальных исходов начало расти в геометрической прогрессии. По мере того как накапливался опыт борьбы с данной болезнью, возникало понимание развития ее возможных осложнений не только в раннем периоде, но и отсроченного характера. Известно, что имеется значимое влияние на вероятность тяжелых последствий после острого COVID-19, которые также зависят от первоначального эпизода заболевания [1]. Механизмы, лежащие в основе этого влияния, изучены не до конца. Многие вирусы способны вызывать отдаленные проявления, и с этой точки зрения феномен затяжного COVID-19 не вызывает удивления. Вирус SARS-CoV-2 отличается воздействием сразу на несколько систем организма за счет вероятной персистенции в организме, формирования гипервоспалительного иммунного ответа, аутоиммунизации, нейротропного действия вируса и образования микротромбов [2]. Точно так же, как существует неоднородность клинической картины и исходов в остром периоде данной инфекции, отсроченные исходы, наблюдаемые после заболевания Covid-19, также различны [3]. Следовательно, состояние здоровья реконвалесцентов НКВИ является серьезной проблемой для системы здравоохранения, поскольку после эпизода заражения SARS-CoV-2 наблюдается частая повторная обращаемость за медицинской помощью, декомпенсация имеющихся заболеваний, возникновение «новых»

патологий в постгоспитальном периоде и высокая летальность (в 8,3 раза выше в течение первого года, чем в остальной популяции [4]), что требует анализа не только причин смерти, но и времени возникновения осложнений для выполнения профилактических мероприятий и потенциального сокращения летальности.

Цель: провести клинико-патологоанатомический анализ летальных исходов реконвалесцентов НКВИ в многопрофильном стационаре .

Материал и методы

Были проанализированы истории болезней и протоколы вскрытий, выполненных в 2021 г. в патологоанатомическом отделении СПб ГБУЗ «Городская больница № 26». Из 2290 аутопсий у 67 умерших в анамнезе был документально подтвержденный эпизод НКВИ. Время между эпизодом НКВИ с выздоровлением, верифицированным отрицательным ПЦР-тестом и настоящей госпитализацией, составляло от нескольких дней до 10 мес. (в среднем 1,2 мес.). Анализировали основную причину смерти, осложнения, наличие коморбидных состояний. По нозологическому принципу все пациенты были поделены на 5 групп.

Группа 1: пациенты, причиной смерти которых стала острая сосудистая катастрофа (инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, инфаркт головного мозга, гангрена кишечника).

Группа 2: пациенты с наличием хронической сердечной патологии, причиной смерти которых стала декомпенсация застойной сердечной недостаточности. Данная группа была разбита на 2 подгруппы: 2а – за счет тромбоэмболии ветвей легочной артерии; 2б – без тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Группа 3: пациенты, причиной смерти которых стала пневмония.

Группа 4: пациенты с запущенной онкологической патологией.

Группа 5: пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Для статистической обработки данных использовали описательные статистики. Статистическая обработка данных выполнена в пакете STATISTICA 10.0. Исследуемые категориальные показатели описывали абсолютными ( n ) и относительными (%) частотами встречаемости. Количественные показатели представляли средними значениями (М) и минимаксными диапазонами (min-max). Статистически значимые различия в частоте встречаемости событий и факторов между группами выявляли с помощью хи-квадрат критерия Пирсона с пороговым уровнем значимости р = 0,05.

Результаты и обсуждение

Несмотря на то, что пандемия продолжается уже более 2 лет, медицинское сообщество до сих пор не пришло к консенсусу относительно термина, определяющего состояние после COVID-19 [5]. Поэтому сложно проанализировать распространенность его последствий в популяции, что также ограничивает результаты нашего исследования, ведь документально подтвержденные реконвалесценты, включенные в анализ, являются лишь вершиной айсберга. Было продемонстрировано, что повышенный риск смерти от COVID-19 не ограничивается его начальным эпизодом. По данным литературы, риск 12-месячной смертности среди взрослых в возрасте до

65 лет, госпитализированных с COVID-19, увеличился на 233% [5]. В нашем исследовании летальный исход наступал в абсолютном большинстве случаев в течение 1–2 мес. (хи² = 15,53; р = 0,001; df = 1), далее частота про-градиентно снижалась с течением времени, хотя по другим данным, 12% реконвалесцентов COVID-19 погибали в среднем в течение 140 дней [4]; некоторые приводят цифры в 9% летальных исходов из всех вновь поступивших в стационар реконвалесцентов в течение 60 дней [6]. Противоречивы данные о риске их смерти в зависимости от возраста: считается, что он гораздо выше для пациентов старше 70 лет [4], мы не заметили такой явной тенденции, всего 58% пациентов были старше 70 лет. В то же время в своем исследовании R.D. Mitrani и соавт. пришли к выводу, что пациенты с тяжелой формой COVID-19 в возрасте до 65 лет имеют более высокий риск летального исхода, чем пациенты в возрасте 65 лет и старше [7].

В группу 1 вошли 14 пациентов (М : Ж = 7 : 7), среди них у 6 причиной смерти был острый, у 2 – повторный инфаркт миокарда, у 1 – острая коронарная недостаточность. Следует отметить, что у 2 из них через 1 мес. после НКВИ определялась пневмония, вероятно, усугубившая гипоксию миокарда. У 2 пациентов возникла гангрена кишечника на фоне тромбоза брюшного отдела аорты, причем у обоих наблюдались тромботические осложнения в других органах: у одного выявлена ТЭЛА мелких и крупных ветвей, а у другого – инфаркты почек. Два пациента скончались от внутримозгового кровоизлияния, 1 – от инфаркта головного мозга. Средний возраст пациентов составил 68,7 лет (от 50 до 87 лет). Время смерти после перенесенной НКВИ составило в среднем 2,6 мес. (от 1 до 6 мес.), но наиболее часто смерть наступала в течение 1 мес., 85% смертей приходились на первые 4 мес.

Группа 2а состояла из 17 пациентов (М : Ж = 8 : 9), средний возраст – 76,1 лет (от 60 до 92 лет)), в качестве основного заболевания у которых фигурировал постинфарктный либо атеросклеротический кардиосклероз, часто сопровождающийся наличием порока аортального клапана атеросклеротической этиологии. У 1 пациента была выявлена хроническая аневризма сердца. Следует отметить, что у 1 пациентки 79 лет, госпитализированной через 1 мес. после выздоровления, был обнаружен псевдомембранозный колит, диагностированный в качестве сочетанного заболевания с атеросклеротической болезнью сердца за счет интоксикации, вызвавшей декомпенсацию застойной сердечной недостаточности. Тромботические либо тромбоэмболические осложнения не были зафиксированы в этой группе. Смерть наступила в среднем через 2,8 мес. после перенесенной НКВИ, однако размах сроков ее наступления был куда более обширным – от 0 до 10 мес., также наиболее часто летальный исход наступал через 1 мес., а в течение 4 мес. погибали около 80% пациентов.

Группа 2б включила 11 пациентов, из них 10 женщин (средний возраст – 76,0 лет, от 51 до 89 лет), у которых в качестве основного заболевания был вынесен постинфарктный либо атеросклеротический кардиосклероз, но при этом была обнаружена ТЭЛА (чаще мелких ветвей) либо ее последствия в виде инфаркта легких, что стало причиной декомпенсации застойной сердечной недостаточности. Причем у 9 пациентов описывали либо «организованные тромбоэмболы», либо наличие инфаркта легкого без указания на ТЭЛА. У 1 пациента из данной группы сохранялась неразрешенная пневмония после

НКВИ при отрицательном ПЦР-тесте. Тромбоэмболических осложнений в других органах описано не было. Летальный исход наступал в среднем через 2,4 мес. после эпизода НКВИ (от 0 до 7 мес.), также наиболее часто через 1 мес. (72% пациентов).

Пятерых пациентов из группы 3 (М : Ж = 3 : 2) объединяло наличие пневмонии, вынесенной в качестве основного заболевания, вероятно, регрессирующей со времен эпизода коронавирусной инфекции. У 31-летнего пациента посмертной находкой помимо пневмонии стала дилатационная кардиомиопатия с тромбозом полости левого желудочка и инфарктом почки. Аналогичное повреждение сердечной мышцы с дилатацией полостей наблюдалось у 45-летнего мужчины с пневмонией в фазе разрешения. У мужчины 54 лет помимо пневмонии выявлен синдром Гийена – Барре, энцефалит и гломерулонефрит, таким образом, данная группа по большому счету объединила пациентов с заболеваниями, являющимися непосредственными осложнениями COVID-19. Следует отметить, что также наблюдался наибольший возрастной размах (от 31 до 70 лет), в то же время в группе с меньшим средним возрастом (53,6 лет) смерть пациентов наступала наиболее быстро – 3 пациентов умерли практически сразу после выписки из стационара, где проходили лечение по поводу НКВИ, остальные – в течение первых 2 мес.

Группа 4 включила 11 пациентов (М : Ж = 5 : 6) с запущенными онкологическими заболеваниями самой различной локализации (средний возраст – 69,0 лет, от 37 до

90 лет). У 3 онкологических пациентов была обнаружена ТЭЛА, у 2 – с признаками организации и формированием инфаркта легкого, 1 из которых страдал абсцессом легкого, осложнившим течение острой НКВИ; у 1 пациента помимо ТЭЛА также были обнаружены инфаркты селезенки; у другого пациента – инфаркты почек, селезенки и головного мозга. Смерть наступала в среднем через 2,6 мес. после эпизода НКВИ (от 0 до 6 мес.), наиболее часто – через 1 мес., у 80% летальный исход фиксировался в течение первых 4 мес.

Рис. 1. Сравнение возрастов пациентов в исследуемых группах реконвалесцентов новой коронавирусной инфекции

Fig. 1. Comparison of patient ages in the groups of individuals who recovered from COVID-19

Рис. 2. Время между выздоровлением после новой коронавирусной инфекции и летальным исходом у пациентов исследуемых групп Fig. 2 The time between recovery from COVID-19 and patient deaths in the study groups

Частота встречаемости коморбидной патологии представлена в таблице, за исключением нескольких пациентов абсолютное большинство также имели выраженный атеросклероз аорты и магистральных артерий.

Пандемия COVID-19 спровоцировала реорганизацию медицинской помощи по всему миру. Эпидемиологическая ситуация и вытекающие из нее потребности в области здравоохранения повлияли на возможность организации медицинской помощи онкологическим больным [8]: большинство больниц предприняли усилия по ограничению амбулаторных посещений, сокращению госпитализаций и отмене неотложных операций для предотвращения перекрестного заражения. Врачи проявляли большую осторожность по отношению к онкологическим больным и часто отменяли назначения или откладывали лечение неоперабельных пациентов [9], что привело к росту числа запущенных онкологических заболеваний, которые составили 21% в нашей выборке, что также необходимо оценивать как негативное влияние пандемии.

Таблица. Частота встречаемости n (%) коморбидной патологии в группах реконвалесцентов новой коронавирусной инфекции Table. Comparison of the frequency of comorbid pathology in the groups of patients who recovered from COVID-19

Патология Pathology	Группа Group
	Группа 1 Group 1	Группа 2а Group 2a	Группа 2б Group 2b	Группа 3 Group 3	Группа 4 Group 4	Группа 5 Group 5
Артериальная гипертензия Hypertension	11 (84,6%)	17 (100%)	11 (100%)	3 (60,0%)	10 (90%)	5 (55,6%)
Сахарный диабет Diabetes mellitus	3 (21,4%)	6 (35,0%)	4 (36,3%)	0 (0%)	2 (18,1%)	2 (22,2%)
Хроническая почечная недостаточность Chronic kidney disease	4 (28,6%)	3 (17,6%)	2 (18,1%)	2 (40,0%)	0 (0%)	3 (33,3%)
Хроническая обструктивная болезнь легких Chronic obstructive pulmonary disease	10 (77%)	14 (82,3%)	7 (63,6%)	1 (20,0%)	7 (63,6%)	39 (33%)
Тромботические осложнения Thrombotic complications	3 (23,1%)	0 (0%)	11 (100%)	1 (20,0%)	3 (27,2%)	0 (0%)
Пневмония Pneumonia	2 (14,2%)	0 (0%)	1 (9%)	5 (100%)	1 (5%)	0 (0%)
Онкологические заболевания Oncological diseases	1 (7,1%)	0 (0%)	1 (9%)	0 (0%)	11 (100%)	0 (0%)

Биологическое повреждение и физиологический стресс от COVID-19 являются значительными. По данным A.G. Mainous и соавт., почти 80% смертей, связанных с COVID-19, происходят по причинам, отличным от респираторных или сердечно-сосудистых (однако следует принимать во внимание, что данное исследование не учитывало тромбоэмболические осложнения) [5]. Доказано, что благодаря тропности вируса около 2030% пациентов, госпитализированных с COVID-19, имеют признаки поражения миокарда [10], в нашем исследовании этот показатель куда выше: от остро возникших и декомпенсировавшихся хронических заболеваний сердца умерли 63% пациентов, что может быть связано со спецификой стационара.

Несмотря на то, что COVID-19 является респираторным заболеванием, обращает на себя внимание связанное с ним повышение риска венозных и артериальных тромботических и тромбоэмболических осложнений [11]. В нашем исследовании они наблюдались в совокупности у 45% пациентов. Частота встречаемости ТЭЛА и других тромботических осложнений была значимо выше у женщин (хи² = 30,73; р < 0,001; df = 1). Наиболее частыми изменениями гемостаза при COVID-19 являются тромбоцитопения и повышение уровня D-димера, которые связаны с более вероятным риском смерти. Было описано, что пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями имеют более высокий риск госпитальной смертности, и в этих двух группах пациентов также наблюдаются более высокие уровни D-димера [6]. Сравнивая время между выздоровлением после НКВИ и наступлением летального исхода, замечено, что тромботические осложнения чаще наступали либо сразу, либо в течение 1–2 мес.; иногда пациент уже имел сформированный инфаркт легкого, но в этих случаях интервал был