Анализ междисциплинарной работы в рамках реализации мероприятий по диспансеризации пациентов дерматовенерологического профиля

В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р, основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г. является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки [1]. В Концепции-2020 сформулированы основные функции первичного амбулаторно-поликлинического уровня:

• 1.    Диспансеризация населения и разработка индивидуальных программ профилактики (коррекция образа жизни, превентивное лечение).

• 2.    Диспансерное наблюдение (и углубленные осмотры) за лицами, относящимися к группам риска и хроническими больными.

Качество работы по данным направлениям будет являться оценочным индикатором организации медицинской помощи населению. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» в статье 46

«Медицинские осмотры, диспансеризация» диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применения необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ [2]. До настоящего времени не определен порядок диспансерного наблюдения за больными хроническими дерматозами [3].

Цель исследования: проанализировать и оценить состояние диспансерного наблюдения и результативности оказания специализированной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» больным хроническими дерматозами в Самарской области, эффективность межведомственного взаимодействия врача дерматовенеролога с другими специалистами в рамках диспансеризации, а также просчитать экономию бюджетных средств кожно-венерологических учреждений Самарской области за счет отсутствия дубляжа лабораторных анализов и на основании этого в последующем разработать и внедрить организационно-экономический механизм взаимодействия.

Материалы исследования: законодательные и нормативные акты федерального и регионального уровня, органов местного самоуправления; статистические данные по показателям деятельности кожновенерологической службы региона, а также статистические данные по диспансеризации взрослого населения, предоставленные 21 лечебно профилактическим учреждением г. Самары и Самарской области.

Врач дерматовенеролог при проведении диспансерного наблюдения имеет следующую степень компетенции и ответственности:

• 1)    ведет учет граждан, находящихся на диспансерном наблюдение;

• 2)    информирует граждан о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

• 3)    организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

• 4)    проводит отбор пациентов для лечения с использованием высокотехнологичных методов лечения.

Диспансерный прием включает:

• 1)    оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;

• 2)    назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

• 3)    установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

• 4)    проведение краткого профилактического консультирования;

• 5)    назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление на санаторно-курортное лечение в центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию гражданина, а также в учетную форму N 030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются:

• 1)    уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся на диспансерном наблюдении;

• 2)    уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся на диспансерном наблюдении, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений

заболеваний;

• 3)    отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся на диспансерном наблюдении;

• 4)    уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся на диспансерном наблюдении;

• 5)    снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося на диспансерном наблюдении.

Проведен экспертный анализ состояния диспансерного наблюдения и результативности оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами на основании изучения первичной медицинской документации (300 амбулаторных карт пациентов с хроническими кожными заболеваниями, состоящих на диспансерном учете в «Самарском областном кожно-венерологическом диспансере (СОКВД) и статистической форы № 12 за 20102013 гг. В результате установлено:

• 1.    Удельный вес больных хроническими дерматозами, состоящих на диспансерном наблюдении, крайне низок (табл. 1) и не имеет стабильной тенденции к росту; при этом растет количество случаев временной нетрудоспособности, число больных тяжелыми госпитально зависимыми формами дерматозов, обусловливающими высокие показатели инвалидности.

• 2.    Результаты экспертного анализа первичной медицинской документации свидетельствуют о формальном характере диспансерного наблюдения, отсутствии преемственности в работе на различных уровнях и этапах оказания медицинской помощи.

  • 2.1.    Несмотря на выполнение плановых показателей амбулаторно-поликлинического приема удельный вес случаев повторных госпитализаций в течение одного года остается значительным.

  • 2.2.    Установлено крайне низкое использование потенциала санаторно-курортной реабилитации (0,5-4,9%), при этом более 60,0% пациентов, направляемых в санаторно-курортные учреждения, имеют показания для лечебных, а не восстановительных мероприятий. Так, в Самарской области в 2013 г. всего зарегистрировано заболеваний кожи и подкожной клетчатки - 234657 случаев (7 302,7 на 100 тыс. населения), из них впервые в жизни - 196277 случая (6 108,3 на 100 тыс. населения). На диспансерном наблюдении состоит 10430 пациентов, охват диспансерным наблюдением составил 4,4%.

Таблица 1. Структура болезней кожи и подкожной клетчатки в 2009-2013гг.

	Население Самарской области: (2010 г. - 3170141; 2011 г. – 3215311; 2012 г. – 3214065, 2013 г. - 3213289)
	зарегистрировано болезней кожи и п/к клетчатки впервые (абс. значения)				Отн. на 100 тыс. населения				% охвата диспансеризацией пациентов
	2010	2011	2012	2013	2010	2011	2012	2013	2010	2011	2012	2013
1*	7121	6296	5348	5271	225,0	195,8	166,4	164,0	44	42	32	52,3
2*	49531	46814	48996	57005	1562,4	1456,0	1524,4	1774,0	0,1	0,5	0,2	0,1
3*	5351	7472	6652	9197	168,8	232,4	207,0	286,2	42	28	11	10
4*	2159	2135	1853	2126	68,1	66,4	57,6	66,2	71	54	44	53
5*	28	36	30	32	0,9	1,1	0,9	1,0	78	64	59	58
6*	0	461	366	828	-	14,3	11,4	25,8	35	22	34	33
7*	10	20	13	23	0,3	0,62	0,4	0,7	96	87	76	83
8*	129	202	139	150	4,1	6,3	4,3	4,7	86	80	74	74

Примечание: * - 1 – атопический дерматит; 2 – контактный дерматит; 3 – дерматит (экзема); 4 – псориаз; 5 – артропатический псориаз; 6 – красный плоский лишай; 7 – дискоидная красная волчанка; 8 – локализованная склеродермия

Для адекватного оказания медицинской помощи пациентам ряда заболеваний (атопический дерматит, псориаз артропатический, дискоидная красная волчанка, экзема, склеродермия и др.), а так же в рамках выполнения стандартов оказания медицинской помощи необходима совместная работа врачей дерматовенерологов и врачей других специальностей. Взаимодействие с 2013 г. осуществляется в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ № 924-н от 15.11.2012г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» пункт 5 по видам и уровням. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях [4]. Так, больные, у которых выявляются высыпания на коже и (или) слизистых оболочках, кожный зуд, симптомы или признаки инфекций, передаваемых половым путем, в том числе жалобы на симптомы уретрита, вульвовагинита и церви-цита, направляются в медицинскую организацию для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи , а также осуществляется оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля, при отсутствии медицинских показаний для направления в нее.

Первичная специализированная медикосанитарная помощь (ПСМСП) больным осуществляется врачами-дерматовенерологами. В рамках оказания ПСМСП предусмотрено взаимодействие дерматовенеролога с врачами других специальностей: врачи общей практики, участковые врачи (терапевты, педиатры), акушеры-гинекологи, урологи, неврологи, ревматологи, аллергологи-иммунологи, колонопроктологи, окулисты, оториноларингологии, онкологи, гастроэнтерологи, инфекционисты, психиатры, хирурги и др.

Совместная работа врача-дерматовенеролога и других специалистов предусматривает следующие направления:

• -    совместное ведение диспансерных больных (пациенты с хроническими кожными дерматозами); беременных с ИППП;

• -    консультирование пациентов с ИППП (исключение возможных осложнений у больных ИППП; исключение специфических поражений внутренних органов и ЦНС при сифилисе, а также оформление консультативного заключения при снятии с учёта больных сифилисом);

• -    медицинские осмотры призывников;

• -    оформление больных на медико-санитарную экспертизу; на санаторно-курортное лечение;

• -    выверка списков федеральных, региональных льготников по профилю «дерматовенерология» с целью определения адекватности назначения льготного лекарственного обеспечения по профилю «дерматовенерология», так как право подачи регистров на льготное лекарственное обеспечение остается за первичным звеном;

• -    санитарно-просветительская работа по профилактике заболеваний дерматовенерологического профиля среди обслуживаемого и прикреплённого населения: разъяснительная работа по профилактике ИППП и ЗКЗ, вопросам половой и личной гигиены в рамках консультативных приёмов и при проведении лекций и семинаров, распространение информационных материалов по вопросам профилактики ИППП и ЗКЗ; обучающие мероприятия для добровольцев, с целью их дальнейшей работы, направленной на профилактику ИППП, в среде целевых групп.

Таким образом, необходима актуализация и внедрение новых Методических рекомендаций по диспансерному наблюдению больных хроническими заболеваниями кожи, включающих:

• -    маршрутизацию пациентов на всех этапах

оказания специализированной медицинской помощи;

• -    определение степени компетентности и ответственности дерматовенерологов, врачей общей практики, участковых педиатров и других специалистов (согласно утвержденным Порядкам и Стандартам);

• -    определение объема и содержания диспансерного наблюдения;

• -    ежегодный мониторинг и экспертную оценку качества и результативности диспансерного наблюдения;

• -    внедрение обучающих программ, направленных на снижение социально-личностной дезадаптации и формирование мотивации пациентов к диспансерному наблюдению.

Во исполнении комплексного плана работы ГБУЗ «СОКВД» и с целью решения проблемы междисциплинарного взаимодействия с 2013 г. в рамках организационно-методической работы ГБУЗ «СОКВД» проводит рабочие совещания с руководителями первичного звена по теме: «Организация совместной работы с руководителями первичного звена при оказании прикреплённому населению медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» с обсуждением следующих вопросов:

• 1.    Порядок выявления и своевременность направления пациентов из первичного звена на специализированный прием к врачу-дерматовенерологу.

• 2.    Участие первичного звена в реализации комплекса лечебных мероприятий и других рекомендаций (выполнение назначений: инъекций, примочек и др.).

• 3.    Порядок направления и приёма пациентов дерматовенерологического профиля для проведения консультации других узких специалистов, а также проведения лабораторных анализов в рамках выполнения стандартов и рекомендаций. Так, в соответствии с клиническими рекомендациями больным крапивницей в плане обследования предусмотрено: консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований (кожные аллергологические тесты и/или тесты in vitro, кожный тест с аутологичной сывороткой при подозрении на аутоиммунную крапивницу, исследование системы комплемента-при ангионевротическом отеке). Больным атопическим дерматитом предусмотрено: аллергологическое исследование сыворотки крови-определение специфических Ig E/ Ig G4 антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения; проведение кожных проб-скарификационный метод или prik-тест (вне

• 4.    Необходимость ежеквартальной выверки регистров больных с хроническими дерматозами (особое внимание уделяется атопическому дерматиту, а также юношам 12 лет и старше).

• 5.    В целях оптимизации выявления и учёта больных хроническими дерматозами, а также во избежание диагностических ошибок, врачи педиатры, участковые терапевты могут в статистическом талоне амбулаторного больного (форма 025а-12а/у-04) выставлять диагноз впервые выявленного дерматоза, но только при наличии консультативного заключения от дерматовенеролога. Выезд на дом осуществляется только по заявке участкового врача терапевта, педиатра.

• 6.    Помощь в приглашении больных на очередной диспансерный приём.

• 7.    Информирование о видах записи на прием. В рамках формирования информационного общества и внедрения современных информационных систем, пациент имеет возможность записаться на прием к дерматовенерологу через:

обострения). Вместе с тем в план обследования большинства хронических дерматозов входит: консультация гастроэнтеролога (УЗИ-внутрен-них органов, ФГДС, исключение паразитарных инвазий: описторхоза, лямблиоза, эхинококкоза, трихинеллеза, токсокароза и др.); эндокринолога (УЗИ-щитовидной железы, кровь Т4, ТТГ, аутоантитела; сахар с нагрузкой);

• -    «Электронную регистратуру Самарской области» - www.ereg.medlan.samara.ru и www. suprema63.ru;

• -    сайт ГБУЗ «СОКВД» www.samara-okvd.ru (возможность анонимной записи на прием);

• -    через АС «Диспетчерский пункт» запись на консультативный прием производит врач дерматовенеролог к врачам специализированных учреждений Самарской области. Врач дерматовенеролог на приеме выдает карточку записи на прием, содержащую информацию: номер амбулаторной карты, дату и время очередной явки, памятку по записи на прием on-line.

ГБУЗ «СОКВД» запрошены сведения у 21 лечебно-профилактического учреждения Самары и Самарской области о количестве пациентов прошедших диспансеризацию за 5 месяцев 2014 г. из числа, состоящих на диспансерном учете в КВД Самары, Тольятти и Сызрани (табл. 2). В результате выявлено пациентов дерматовенерологического профиля менее 1% (342 человека) от общего числа пациентов, прошедших диспансеризацию (61234 человека). Кроме этого нами проведена выверка списков диспансерных групп по профилю дерматовенерология со списками пациентов, подлежащих диспансеризации в 2014 г в ЛПУ.

Таблица 2. Результаты диспансеризации пациентов, находящихся на диспансерном учете в КВД

ГБУЗ	Количество пациентов, состоящих на диспансерном учете в КВД и подлежащих диспансеризации в ЛПУ в 2014г.	Из них прошедшие диспансеризацию за 5 мес. 2014 г.
ГБУЗ «СОКВД»	1482	273
ГБУЗ СО «ТКВД»	4142	1090
ГБУЗ СО «СКВД»	99	50
ИТОГО	5723	1413

После этого врачами дерматовенерологами на очередном диспансерном приеме у пациентов, прошедших диспансеризацию был затребован «Паспорт здоровья», где регистрируются результаты лабораторных анализов, которые необходимы для выполнения стандартов и клинических рекомендации оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология». На основании полученных данных просчитана экономия бюджетных средств кожно-венерологических учреждений от проделанных лабораторных исследований, проводимых в рамках диспансерного наблюдения за больными по профилю «дерматовенерология» (Приказ МЗ РФ от 03.12.2012г. №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения») в ЛПУ по месту жительства (табл. 3).

Таблица 3. Расчёт экономии бюджетных средств за отсутствие дубляжа лабораторных анализов за 5 месяцев 2014 г.

Вид исследования	Количество исследований проведенных в рамках диспансеризации за 5 мес. 2014г.	Стоимость (ОМС) за 1 ед. (рубли)	Экономия (рубли)
ОАК	820	72,79	59 687,80
ОАМ	819	103,73	84 954,87
глюкоза крови	413	63,46	26 208,98
холестерин	121	66,25	8 016,25
БАК (для граждан старше 39 лет и с периодичностью 1 раз в 6 лет)	97	11 показателей по 65,00 за 1 ед.=715	69 355
УЗИ органов брюшной полости (для граждан старше 39 лет и с периодичностью 1 раз в 6 лет)	51	301,60	15 381,6
консультация врача-невролога (для граждан старше 51 г. и с периодичностью 1 раз в 6 лет)	49	164,03	8 037,47
ИТОГО			271 641,97

Выводы:

• 1.    Необходима адаптация и внедрение новых Методических рекомендаций по диспансерному наблюдению больных хроническими заболеваниями кожи.

• 2.    При реализации мероприятий по диспансеризации пациентов дерматовенерологического профиля в рамках междисциплинарной работы ожидаемая экономия кожно-венерологических диспансеров г.о. Самара и Самарской области составит около 700 000 руб. в год.

• 3.    Актуальна разработка и внедрение алгоритма междисциплинарного взаимодействия между врачом-дерматовенерологом и врачами других специальностей в практическую деятельность медицинских организаций Самарской области, что позволит достичь эффективности в

трех направлениях:

социальной направленности :

• -    улучшение качества оказания медицинской помощи

• -    повышение уровня удовлетворенности пациента качеством оказания медицинской помощи и доступностью.

• -    улучшение преемственности в работе медицинских организаций.

финансовой направленности:

• -    уменьшение денежных затрат при обследовании и лечении пациента за счет отсутствия дубляжа анализов.

организационно-управленческой направленности:

• -    разрешение проблем взаимодействия в оптимальные сроки.

Разработанный алгоритм междисциплинарного взаимодействия позволит органам управления здравоохранения, руководителям лечебно-профилактических учреждений, практикующим врачам организовать оказание доступной качественной медицинской помощи больным у специалистов различных профилей.