Анализ обращаемости за специализированной стационарной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия в субъекте Российской Федерации

К сожалению, планирование необходимых объемов стационарной помощи практически полностью игнорирует динамические процессы (изменение возрастно-половой структуры населения, уровня заболеваемости, распространенности факторов риска). В отношении стационарной помощи действует положение о том, что планирование осуществляется на основании средних нормативов объема медицинской помощи независимо от пола и возраста гражданина – «средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе определяются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования – в расчете на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой».

В отношении стационарной помощи справедлива гипотеза о том, что отсутствие учета динамических процессов приведет к диспропорциям в процессе планирования, когда результат планирования, основанный на использовании средних нормативов, может не совпадать с истинной потребностью в объемах медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Наиболее приемлемым подходом в качестве методического руководства может быть реализован многомерный вероятностный подход, который наиболее полно отражает состояние биологических и социальных систем. Была использована модель вероятностного прогнозирования, основанная на последовательной процедуре распознавания, вытекающая из метода Байеса. Теоретическая основа данного метода исходит из теории распознавания образов и понятия условной вероятности.

В качестве модели системы оказания специализированной медицинской помощи по профилю травматология и ортопедия была использована система организации предоставления медицинских услуг на базе городской многопрофильной больницы. При выборе модели учитывались следующие характеристики: высокий уровень доступности данного вида специализированной медицинской помощи, функционирование отделения, как в экстренном, так и в плановом режиме, высокое качество оказываемой медицинской помощи, достаточная обеспеченность диагностического и лечебного процесса медицинским оборудованием и медикаментозными препаратами и медицинскими изделиями.

Кроме различий уровня потребности в зависимости от пола и возраста, учитывали и характеристики полученных повреждений. Для достижения этой цели было проведено изучение структуры причин госпитализации в специализированное отделение. Однако, учитывая достаточную стабильность структуры причин госпитализации (полученных травм и повреждений) на протяжении исследуемого периода, на первом этапе изучения потребности в специализированной медицинской помощи по профилю травматология и

ортопедия, рассматривали влияние пола и возраста на потребность в данном виде медицинской помощи.

В соответствии с представленной методикой исследования анализ обращаемости за специализированной стационарной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия проводили только в отношении взрослого населения одного субъекта Российской Федерации, входящего в Центральный Федеральный округ за период 2014-2015 гг.. С учетом особенностей представления данных по демографическому состоянию населения минимальный возраст считался 20 лет. Всего было выделено 11 пятилетних закрытых возрастных интервала для мужчин и столько же для женщин, а также по одному открытому возрастному интервалу – 70 лет и старше. Уровень потребности трактовали как реализованная потребность в медицинской помощи. Так как расчет показателей обращаемости на 1000 населения соответствующего возраста и пола в данном случае не имеет смысла, так как эквивалентом показателя обращаемости в данном случае является уровень заболеваемости (или травматизма). Поэтому при решении текущей задачи использовали подход, заключающийся в расчете вероятности оказания специализированной медицинской помощи пациенту определенного пола и определенного возраста. Следовательно, полная или суммарная вероятность оказания медицинской помощи составляла единицу, а вероятность оказания специализированной помощи пациенту определенного пола и определенного возраста рассчитанную долю единицы. Используя полученные данные при планировании в совокупности с уровнем и структурой заболеваемости (травматизма) можно определить потребность в данном виде специализированной медицинской помощи.

Укрупнение интервалов производили для каждого пола в соответствии с разницами накопленных вероятностей. В результате укрупнения оставалось два или три укрупненных интервала. В качестве единицы потребности рассматривали койко-день.

Результаты

Всего в течение календарного года пациенты выбранного по ранее обозначенным критериям отделения выполнило 16207 койко-дней, что составило 9,4 койко-дня на одного пациента. В соответствии со статистическими отчетными данными по Российской Федерации среднее значение за последние 5 лет среднее значение койко-дня составляло 9,8±0,8 койко-дня. Следовательно, показатели работы койки в выбранном для анализа отделении соответствовали среднероссийскому уровню (p>0,5), что свидетельствует о типичности выбранного для анализа отделения, отсутствии значимых различий в структуре пациентов и репрезентативности полученных данных.

В половой структуре пациентов преобладали женщины, удельный вес которых составил 53,8%, соответственно удельный вес мужчин среди пациентов отделения составил

• 46,2%. Следовательно, несмотря на более высокие показатели травматизма среди мужского населения, основными потребителями стационарной помощи являются женщины, и именно они возможно определяют базовый уровень потребности в данном виде медицинской помощи.

Средний койко-день у женщин составил 9,58±0,22 дня, тогда как у мужчин 9,45±0,27 дня, различия не достоверны (p>0,05). При изучении структуры были выделены четыре интервала. Первый интервал – срок пребывания в стационаре до четырех дней включительно, что составляет половину среднего срока пребывания в стационаре. Второй интервал включал сроки пребывания от 5 до 9 койко-дней включительно. Третий интервал включал сроки пребывания от 10 до 20 дней, что составляет от одного до двух средних значений длительности пребывания. Четвертый интервал был открытым и включал пациентов со сроком пребывания в стационаре 21 день и более. Минимальный срок пребывания в стационаре составил 1 койко-день, максимальный – 49 койко-дней.

Около половины всех госпитализированных женщин находились в стационаре в течение 5-9 дней, треть в течение 10-20 дней. Только каждая пятнадцатая госпитализированная женщина находилась в стационаре 21 день и более. Однако, если рассматривать не количество госпитализированных, а уровень потребности в стационарной помощи, то структура ее, потребности, выглядит несколько иначе.

Наиболее распространенная группа пациентов, которая пребывала в стационаре в течение 5-9 дней (около половины всех выписанных из стационара), потребляла только треть всего объема стационарной помощи – 34%. Наиболее критичная в данном отношении была группа пациентов, которая находилась в стационаре от 10 до 20 дней, то есть от одного до двух средних значений койко-дня по итогам работы стационара за год. Уровень потребления стационарной помощи этой группой пациентов составил 42%. Каждый пятый койко-день потребовался группе пациентов женского пола с длительностью пребывания 21 день и более.

Следовательно, при планировании необходимо учитывать, что меньшая по численности группа пациентов в итоге потребляет большую часть ресурсов стационара. В совокупности группа пациентов, которая провела в стационаре более чем одно среднее значение койко-дня, потребила 60,6% всего объема стационарной помощи, хотя ее количество от общей численности пациентов женского пола по профилю травматология и ортопедия составила 35,9%.

Средний койко-день у мужчин составил 9,45±0,27 дня. При изучении структуры были выделены те же четыре интервала, описанные ранее при анализе длительности пребывания пациентов женского пола. Минимальный срок пребывания в стационаре составил 1 койко-день, максимальный – 72 койко-дня.

ЛіОСкОвСКИЙ

Л^ірургический

/ІХурнал

Каждый четвертый мужчина находился в стационаре в течение 5-9 дней, каждый третий – в течение 10-20 дней. Значимых структурных различий в длительности пребывания пациентов разных половых групп не было выявлено. Несколько больший удельный вес пациентов мужского пола находились в стационаре до 4 дней включительно, 23,3% среди мужчин против 16,7% среди женщин.

Однако, если рассматривать не количество госпитализированных, а уровень потребности в стационарной помощи, то структура ее, потребности, также как и в отношении пациентов женского пола, выглядит несколько иначе.

Наиболее распространенная группа пациентов, которая пребывала в стационаре в течение 5-9 дней (сорок процентов всех выписанных из стационара), потребляла менее трети всего объема стационарной помощи – 29%, что меньше чем наблюдалось в отношении пациентов женского пола. Также как и ранее было показано относительно пациентов женского пола, наиболее критичная в данном отношении была группа пациентов, которая находилась в стационаре от 10 до 20 дней, то есть от одного до двух средних значений койко-дня по итогам работы стационара за год. Уровень потребления стационарной помощи этой группой пациентов составил 41,5%. Более чем двадцать процентов (22,1%) койко-дней было предоставлено группе пациентов мужского пола с длительностью пребывания в стационаре 21 день и более.

Следовательно, при планировании необходимо учитывать, что меньшая по численности группа пациентов в итоге потребляет большую часть ресурсов стационара, независимо от половой принадлежности. В совокупности группа пациентов мужского пола, которая провела в стационаре более чем одно среднее значение койко-дня, потребила 63,6% всего объема стационарной помощи, хотя ее количество от общей численности пациентов мужского пола по профилю травматология и ортопедия составила 35,6%.

Значимых различий между пациентами мужского и женского пола в структурах длительности пребывания в стационаре выявлено не было. Следовательно, можно считать, что структура длительности пребывания в стационаре, а также структура потребления ресурсов стационаре группами пациентов с различными сроками пребывания в стационаре не зависит от половой принадлежности пациента. Анализ общего объема потребленных ресурсов показал, что удельный вес койко-дней, которые провели в стационаре пациенты женского пола, соответствовал их удельному весу в структуре пациентов стационара (53,8% удельный вес женщин в структуре пациентов, тогда как удельный вес проведенных ими койко-дней составил 54,1%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношение пациентов мужского пола (46,2% удельный вес мужчин в структуре пациентов, тогда как удельный вес проведенных ими койко-дней составил 45,9%).

Таким образом, частотные и объемные характеристики потребления стационарной помощи по профилю травматология и ортопедия не зависят от половой принадлежности пациента. Полученные данные позволяют сделать вывод о более равной потребности в стационарной помощи независимо от пола пациента и, соответственно, от уровня заболеваемости (травматизма).

Вторым этапом анализа стало изучение зависимости объема потребления стационарной медицинской помощи по профилю травматология от возраста пациентов. Несмотря на сделанный вывод об отсутствии значимых различий в объемах потребления стационарной помощи от половой принадлежности пациентов, анализ проводили раздельно для пациентов мужского и женского пола. Как было ранее отмечено, на предварительном этапе анализа было выделено 11 пятилетних закрытых возрастных интервала для мужчин и столько же для женщин, а также по одному открытому возрастному интервалу – 70 лет и старше. В дальнейшем производилось укрупнение возрастных интервалов до трех. Укрупнение проводили исходя из накопленной разницы вероятностей. Данные о накопленных вероятностей были получены при первичном анализе 11 возрастных интервалов.

Средний возраст пациентов составил 51,9 года. Средний возраст женщин составил 59,4 года и был достоверно выше, чем средний возраст пациентов мужчин – 43,1 года (p<0,05).

Наибольшая разница в накопленных вероятностях наблюдается между возрастными группами 40-49 лет и 50-59 лет, а также между возрастными группами 60-69 лет и 70 лет и старше. Следовательно, наиболее оптимальным для целей настоящей работы, для анализа объемов потребности в стационарной помощи для пациентов женского пола будет выделение трех возрастных интервалов: до 49 лет включительно, 50-69 лет и 70 лет и старше.

В отношении мужчин наблюдается обратная зависимость между возрастом и вероятностью госпитализации по профилю травматология сравнительно с ранее представленной ситуацией в отношении женщин. Если у женщин основной тренд заключался в повышении вероятности госпитализации с увеличением возраста, то у мужчин увеличение возраста сопровождалось повышением вероятности госпитализации. Анализ накопленных вероятностей показал, что четко и однозначно определяемых диапазонов выделить практически невозможно. Наиболее целесообразно включить в «молодую» возрастную подгруппу мужчин в возрасте до 40 лет. Во вторую возрастную подгруппу включить мужчин в возрасте 40-59 лет и в третью мужчин в возрасте 60 лет и старше.

Таким образом, для анализа зависимости возраста и вероятности длительности стационарного лечения были выделены три возрастные подгруппы среди женщин: до 49 лет включительно, 50-69 лет и 70 лет и старше и три возрастные подгруппы среди мужчин: до 39 лет включительно, 40-59 лет и 60 лет и старше.

Для пациентов женского пола выявляется прямая зависимость между возрастом и средним значением койко-дня. Однако наиболее показательными является данные удельного веса потребления объемов стационарной помощи. Наибольшие объемы (78,2% от всего объема стационарной помощи, оказанной пациентам женского пола) медицинской помощи предоставляются пациенткам в возрасте 50 лет и старше.

У мужчин наблюдается обратная ситуация. Наибольшие объемы медицинской помощи (половина от всего объема стационарной помощи, оказанной пациентам мужского пола) предоставляются пациентам в возрасте моложе 40 лет. Зависимость между возрастом и длительностью пребывания уже не является функциональной. Коэффициент корреляции данной зависимости составляет 0,58 (отличие от нуля достоверное). Следовательно, существует прямая зависимость средней силы между возрастом и длительностью пребывания пациентом мужского пола в стационарных условиях.

Выводы

При выполнении процедуры планирования необходимых объемов медицинской помощи требуется учитывать гендерные различия в интенсивности потребления, а также возрастные особенности потребления данного вида специализированной медицинской помощи. Для пациентов женского пола наблюдается возрастание интенсивности потребления медицинской помощи с увеличением возраста, тогда как для мужчин наблюдается обратная закономерность – снижение потребления стационарной медицинской помощи по профилю травматология с увеличением возраста пациента. Наибольшие объемы потребности предъявляют возрастные когорты женщин в возрасте старше 50 лет, тогда как для мужчин характерно потребление наибольших объемов молодыми возрастными группами (до 40 лет). С увеличением возраста как для мужчин, так и для женщин характерно увеличение длительности пребывания в стационарных условиях, однако для мужчин данная зависимость только корреляционная средней силы, а для женщин – функциональная.

Уровень обращаемости за медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия среди городского населения превышает среднеобластные показатели обращаемости. Отсутствие единого методического подхода к определению цели обращений приводит к отсутствию различий между возрастной структурой обращаемости по поводу заболевания и с профилактической целью. Для городского населения характерно превышение частоты обращаемости среди мужчин в младших возрастных подгруппах (до 45 лет) и большую частоту обращаемости среди женщин в старших возрастных подгруппах (старше 45 лет). Учитывая разницу в частоте обращаемости за амбулаторной медицинской помощью по профилю травматология и ортопедия, целесообразно выделять следующие особенности расселения: исключительно городской тип и смешанный тип, в котором выделять два подтипа – территории с высоким удельным весом сельского населения (более 25% от общей численности населения территории) и территории с низким удельным весом сельского населения (менее 25% от общей численности населения территории). При планировании следует учитывать возрастной состав населения, так как наивысший уровень обращаемости у мужчин наблюдается в молодых возрастных подгруппах и снижается по мере увеличения возраста, у женщин наблюдается обратная тенденция – наименьший уровень обращения в молодых возрастных подгруппах и возрастание вероятности обращения по мере увеличения возраста женщины, однако в старшей возрастной группе (более 70 лет) вероятность обращения опять снижается.

При планировании необходимых объемов стационарной медицинской помощи по профилю травматология следует учитывать, что возрастание интенсивности потребления медицинской помощи для пациентов женского пола наблюдается с увеличением возраста, тогда как для мужчин наблюдается обратная закономерность. Наибольшие объемы необходимо планировать в отношении возрастных когорт женщин в возрасте старше 50 лет и для мужчин в отношении молодых возрастных когорт (до 40 лет).